Неклассифицируемые бластомы 12 страница
гл. 27 XV Б 11.Анатомия. Киста представляет собой округлое тонкостенное образование, заполненное прозрачной жидкостью. Достигая значительных размеров, ранула оттесняет язык кзади, вызывая нарушения дыхания.
гл. 27 XV Б 22.Клиническая картина. Комплекс постепенно нарастающих симптомов:
гл. 27 XV Б 2 аа. затруднение дыхания;
гл. 27 XV Б 2 бб. одышка;
гл. 27 XV Б 2 вв. цианоз;
гл. 27 XV Б 2 гг. невозможность сосания без перерывов.
гл. 27 XV Б 33.Лечение хирургическое.
гл. 27 XV Б 3 аа. Первая помощь при угрожающих жизни нарушениях дыхания — экстренная пункция кисты и аспирация её содержимого.
гл. 27 XV Б 3 бб. После стабилизации состояния — транспортировка новорождённого в центр детской хирургии для иссечения стенок кисты.
гл. 27 XV ВВ.Макроглоссия — увеличение размеров языка.
гл. 27 XV В 11.Классификация
гл. 27 XV В 1 аа.Истинная макроглоссия — гипертрофия мышц языка, сочетающаяся с нарушениями нервно-психического статуса (например, при болезни ДЊуна, кретинизме).
гл. 27 XV В 1 бб.Ложная макроглоссия — увеличение размеров языка за счёт патологических сосудистых новообразований в его толще (например, гемангиоматоз, лимфангиоматоз).
гл. 27 XV В 22.Клиническая картина
гл. 27 XV В 2 аа. При рождении ребёнка виден выступающий из ротовой полости язык, занимающий всю полость рта и затрудняющий дыхание.
гл. 27 XV В 2 бб. Прерывистое сосание, инспираторная одышка, нарастающий цианоз.
гл. 27 XV В 2 вв. При гемангиоматозе в области языка видны багрово-синюшные бугристые образования.
гл. 27 XV В 33.Лечение
гл. 27 XV В 3 аа. При выраженном нарушении дыхания показаны выведение языка из ротовой полости и его прошивание с целью фиксации.
гл. 27 XV В 3 бб. После оказания первой помощи ребёнка экстренно транспортируют в центр детской хирургии для выполнения радикальной пластической операции.
гл. 27 XV ГГ.Стеноз гортани или трахеи,поперечная мембрана с одним или несколькими отверстиями
гл. 27 XV Г 11.Анатомия. Врождённое сужение или мембрана обычно локализуется в гортани или верхнем отделе трахеи.
гл. 27 XV Г 22.Клиническая картина зависит от степени стеноза и варьирует от стридорозного дыхания без серьёзных респираторных расстройств до выраженной инспираторной одышки и прогрессирующего цианоза.
гл. 27 XV Г 33.Диагностика основана на аускультативном определении уровня сужения просвета гортани по максимально выраженному стридорозному дыханию (аускультация, спускаясь от угла нижней челюсти до грудины), а также на результатах ларинго- и трахеоскопии.
гл. 27 XV Г 44.Лечение
гл. 27 XV Г 4 аа. При угрожающих жизни дыхательных нарушениях показана нижняя трахеостомия.
гл. 27 XV Г 4 бб. В дальнейшем выполняют пластическую операцию.
гл. 27 XV ДД.Перекрёстный ход сонных артерий. Аномально идущие сосуды сдавливают трахею, вызывая нарушения дыхания.
гл. 27 XV Д 11. Анатомия
гл. 27 XV Д 1 аа. Возможны два анатомических варианта.
гл. 27 XV Д 1 а (1)(1) Обе сонные артерии перекрещиваются спереди от трахеи.
гл. 27 XV Д 1 а (2)(2) Одна из сонных артерий идёт по передней поверхности трахеи, а другая по задней.
гл. 27 XV Д 1 бб.В обоих случаях перекрест сдавливает трахею.
гл. 27 XV Д 22.Клиническая картина
гл. 27 XV Д 2 аа. Стридорозное дыхание, одышка, цианоз.
гл. 27 XV Д 2 бб. Степень респираторных расстройств варьирует в зависимости от степени стеноза.
гл. 27 XV Д 33.Диагностика не вызывает затруднений — на шее видны один или два перекрещивающих трахею сосуда; отчётливо выражена их пульсация.
гл. 27 XV Д 44. Лечение
гл. 27 XV Д 4 аа. При угрожающих жизни дыхательных нарушениях показана нижняя трахеостомия (ниже места перекреста сосудов).
гл. 27 XV Д 4 бб. В дальнейшем выполняют пластическую операцию.
гл. 27 XV ЕЕ.Двойная дуга аорты
гл. 27 XV Е 11.Анатомия. Аорта отходит от сердца двумя стволами, сдавливая нижний отдел трахеи. Добавочный ствол нередко представляет собой соединительнотканный тяж без просвета.
гл. 27 XV Е 22.Клиническая картина зависит от степени сдавления трахеи. Характерно стридорозное дыхание, максимально выраженное за грудиной.
гл. 27 XV Е 33.Диагностика основана на низкой локализации максимально выраженного стридорозного дыхания, данных трахеоскопии и многоосевой рентгенографии. Информативны УЗИ и КТ.
гл. 27 XV Е 44.Лечение
гл. 27 XV Е 4 аа. Экстренное направление в центр детской или сердечно-сосудистой хирургии для выполнения радикальной операции — пересечения добавочного сосуда с целью высвобождения трахеи.
гл. 27 XV Е 4 бб. Трахеостомия бессмысленна, поскольку препятствие расположено низко.
гл. 27 XV ЖЖ. Опухоли средостения, сдавливающие трахею.
гл. 27 XV Ж 11. Виды
гл. 27 XV Ж 1 аа. Опухоли переднего средостения (тимомы) встречаются редко.
гл. 27 XV Ж 1 бб. Опухоли заднего средостения (нейробластомы и др.) встречаются чаще.
гл. 27 XV Ж 22. Клиническая картина. Прогрессирующие дыхательные нарушения, стридорозное дыхание. Иногда неврологическая симптоматика.
гл. 27 XV Ж 33. Диагностика
гл. 27 XV Ж 3 аа. Локализация максимально выраженного стридорозного дыхания за грудиной.
гл. 27 XV Ж 3 бб. Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (на боковом снимке отчётливо видно округлое образование, расположенное в заднем или переднем средостении, оттесняющее трахею).
гл. 27 XV Ж 3 вв. КТ и МРТ.
гл. 27 XV Ж 44.Лечение. Экстренное направление в центр детской хирургии для выполнения торакотомии и радикального удаления опухоли.
гл. 27 XV ЗЗ. Заболевания,обусловленные коллапсом лёгкого или ателектазом
гл. 27 XV З 11.Общие сведения
гл. 27 XV З 1 аа.Ателектаз — спадение доли лёгкого, обусловленное непроходимостью дренирующего бронха (инородное тело, сгусток мокроты).
гл. 27 XV З 1 а (1)(1) Клиническая картина
гл. 27 XV З 1 а (1) (а)(а) Степень дыхательной недостаточности зависит от объёма лёгочной паренхимы, не участвующего в дыхании. Проявления: прогрессирующий цианоз,тахикардия.
гл. 27 XV З 1 а (1) (б)(б) Средостение смещено в поражённую сторону, над зоной ателектаза укорочен перкуторный звук, ослаблено или отсутствует дыхание.
гл. 27 XV З 1 а (1) (в)(в) Данные обзорной рентгенограммы органов грудной клетки:
(i) смещение тени средостения в поражённую сторону;
(ii) тень ателектаза имеет вид треугольника, обращённого вершиной к корню лёгкого (при тотальном ателектазе — тотальное гомогенное затенение).
гл. 27 XV З 1 а (2)(2) Лечение. Основная цель — восстановление проходимости бронхов.
гл. 27 XV З 1 а (2) (а)(а) Массаж грудной клетки, отхаркивающие микстуры.
гл. 27 XV З 1 а (2) (б)(б) При подозрении на инородное тело и в острых ситуациях показана экстренная бронхоскопия.
гл. 27 XV З 1 бб. Коллапс лёгкого — спадение лёгкого за счёт повышения внутриплеврального (пневмоторакс, гидроторакс) или внутрилёгочного (раздутая киста, булла, острая лобарная эмфизема) давления.
гл. 27 XV З 1 б (1)(1) Клиническая картина
гл. 27 XV З 1 б (1) (а)(а) Остро или постепенно нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, тахикардия.
гл. 27 XV З 1 б (1) (б)(б) Средостение смещено в здоровую сторону; на стороне поражения (в зависимости от патологии) находят тимпанит или укорочение перкуторного звука.
гл. 27 XV З 1 б (1) (в)(в) Данные обзорной рентгенографии органов грудной клетки:
(i) сильное смещение тени средостения в здоровую сторону;
(ii) тотальное затенение при гидротораксе, просветление при пневмотораксе или горизонтальный уровень жидкости (пиопневмоторакс); во всех случаях видно спавшееся, оттеснённое к средостению лёгкое.
гл. 27 XV З 1 б (2)(2) Лечение. Цель — устранение внутриплеврального (внутрилёгочного) напряжения, расправление спавшегося лёгкого. Проводят пункцию или дренирование плевральной полости (напряжённой кисты, буллы).
гл. 27 XV З 22.Острая лобарная эмфизема (врождённая лобарная эмфизема) — острое вздутие поражённой доли, связанное с врождённой несостоятельностью стенок альвеол и бронхиол, рвущихся при повышении внутриплеврального давления (первый вдох, кашель).
гл. 27 XV З 2 аа.Анатомия. Макроскопически доля напоминает поролоновую губку. Она не спадается, занимает всю плевральную полость, оттесняя здоровые участки лёгкого и средостение.
гл. 27 XV З 2 бб.Клиническая картина
гл. 27 XV З 2 б (1)(1) Одышка, цианоз, тахикардия.
гл. 27 XV З 2 б (2)(2)Поражённая половина грудной клетки выбухает, не участвует в акте дыхания.
гл. 27 XV З 2 б (3)(3) Перкуторно выявляют смещение границ сердца в здоровую сторону.
гл. 27 XV З 2 б (4)(4) Дыхательные шумы над поражённой половиной грудной клетки не прослушиваются.
гл. 27 XV З 2 вв. Диагностика
гл. 27 XV З 2 в (1)(1) Данные анамнеза.
гл. 27 XV З 2 в (2)(2) Результаты объективного осмотра.
гл. 27 XV З 2 в (3)(3) Данные обзорной рентгенографии органов грудной клетки напоминают картину пневмоторакса:
гл. 27 XV З 2 в (3) (а)(а) просветление на стороне поражения, лёгочный рисунок не прослеживается;
гл. 27 XV З 2 в (3) (б)(б) оттеснение к средостению спавшихся непоражённых долей;
гл. 27 XV З 2 в (3) (в)(в) резкое смещение средостения в здоровую сторону.
гл. 27 XV З 2 в (4)(4) При сомнении в диагнозе проводят плевральную пункцию. Отсутствие воздуха в плевральной полости подтверждает диагноз острой лобарной эмфиземы.
гл. 27 XV З 2 гг. Лечение
гл. 27 XV З 2 г (1)(1) Показана экстренная торакотомия с удалением поражённой доли.
гл. 27 XV З 2 г (2)(2) Если выполнить операцию по тем или иным причинам невозможно и дыхательная недостаточность нарастает, проводят бронхоскопию с окклюзией бронха, дренирующего поражённую долю (его характерный признак при бронхоскопии — щелевидный просвет вследствие сдавления). После выполнения процедуры необходима транспортировка ребёнка в центр детской хирургии.
· XVi. Инородные тела дыхательных путей
гл. 27 XVI АА.Введение. Инородные тела дыхательных путей у детей составляют 80–97% всех случаев аспирации инородных тел. В 60–93% случаев возраст детей меньше 5 лет. Инородные тела гортани встречают в 13%, трахеи — в 22%, бронхов — в 65% случаев. Инородное тело чаще попадает в правый бронх (57–67% случаев). Преобладают инородные тела растительного происхождения (70–80% случаев).
гл. 27 XVI ББ.Общая характеристика повреждений. Характерны: повреждение слизистой оболочки (режеболее глубоких слоёв стенки органа), отёк, инфицирование. При длительном пребывании инородного тела образуются пролежни. Колосья злаков способны перемещаться, проникая в средостение, плевральную и брюшную полости. Часто возникают воспалительные и гнойные осложнения (бронхиты, пневмонии, ателектазы, БДЛ, абсцессы). В поздние сроки чаще других осложнений возникают бронхоэктазы.
гл. 27 XVI ВВ.Клинические варианты
гл. 27 XVI В 11. Инородные тела гортани
гл. 27 XVI В 1 аа.Клинические проявления(зависят от размеров, характера и расположения инородного тела).
гл. 27 XVI В 1 а (1)(1) Острое начало
гл. 27 XVI В 1 а (2)(2) Инспираторная одышка
гл. 27 XVI В 1 а (3)(3) Выраженное стридорозное дыхание
гл. 27 XVI В 1 а (4)(4) Цианоз
гл. 27 XVI В 1 а (5)(5) Приступообразный коклюшеподобный кашель
гл. 27 XVI В 1 а (6)(6) При инородных телах, имеющих острые края или грани, часто возникают кровохарканье и кровотечения.
гл. 27 XVI В 1 бб.Диагностика
гл. 27 XVI В 1 б (1)(1) Анамнез
гл. 27 XVI В 1 б (2)(2) Объективное обследование
гл. 27 XVI В 1 б (3)(3) Рентгенография (выявляют рентгеноконтрастные инородные тела)
гл. 27 XVI В 1 б (4)(4) Прямая ларингоскопия, имеющая решающее значение.
гл. 27 XVI В 1 вв.Лечение
гл. 27 XVI В 1 в (1)(1) Удаление инородного тела при проведении прямой ларингоскопии.
гл. 27 XVI В 1 в (2)(2) В критических ситуациях и при невозможности проведения прямой ларингоскопии оправдана трахеотомия.
гл. 27 XVI В 22.Инородные тела трахеи
гл. 27 XVI В 2 аа.Клиническая картина
гл. 27 XVI В 2 а (1)(1) Острое начало с длительным лающем кашлем, переходящем в рвоту.
гл. 27 XVI В 2 а (2)(2) Стридорозное дыхание.
гл. 27 XVI В 2 а (3)(3) Иногда тупая боль за грудиной.
гл. 27 XVI В 2 а (4)(4) Характерен симптом хлопанья, возникающий вследствие резкого смещения инородного тела.
гл. 27 XVI В 2 бб.Диагностика
гл. 27 XVI В 2 б (1)(1) Анамнез.
гл. 27 XVI В 2 б (2)(2) Объективное обследование.
гл. 27 XVI В 2 б (3)(3) Рентгенография (выявляют рентгеноконтрастные инородные тела).
гл. 27 XVI В 2 б (4)(4) Трахеоскопия.
гл. 27 XVI В 2 вв. Дифференциальный диагноз. Инородные тела, локализующиеся в области бифуркации трахеи, могут давать клиническую и рентгенологическую картину перемежающегося ателектаза лёгких.
гл. 27 XVI В 2 гг.Лечение
гл. 27 XVI В 2 г (1)(1) Удаление инородного тела при проведении трахеоскопии.
гл. 27 XVI В 2 г (2)(2) В критических ситуациях при невозможности проведения трахеоскопии следует перевернуть ребёнка вниз головой и потрясти.
гл. 27 XVI В 33.Инородные тела бронхов
гл. 27 XVI В 3 аа.Клиническая картина
гл. 27 XVI В 3 а (1)(1) Период острых респираторных нарушений (прохождение инородного тела через верхние дыхательные пути). Острый приступ кашля,цианоза,удушья. Обычно кратковременен.
гл. 27 XVI В 3 а (2)(2) Период скрытого течения (фиксация инородного тела в периферическом бронхе). Длительность от нескольких часов до 10 сут.
гл. 27 XVI В 3 а (3)(3) Период осложнений
гл. 27 XVI В 3 а (3) (а)(а) Ранние осложнения:
(i) кровотечения,
(ii) ателектазы,
(iii) острая пневмония,
(iv) БДЛ,
(v) прогрессирующая медиастинальная эмфизема,
(vi) пиопневмоторакс,
(vii) перитонит.
гл. 27 XVI В 3 а (3) (б)(б) Поздние осложнения:
(i) бронхостенозы,
(ii) бронхоэктазы,
гл. 27 XVI В 3 бб.Диагностика
гл. 27 XVI В 3 б (1)(1) Анамнез.
гл. 27 XVI В 3 б (2)(2) Объективное обследование.
гл. 27 XVI В 3 б (3)(3) Обзорная рентгенография органов грудной клетки (рентгеноконтрастные инородные тела, тени ателектазов, эмфизема).
гл. 27 XVI В 3 б (4)(4) Бронхоскопия, имеющая решающее значение.
гл. 27 XVI В 3 вв.Лечение
гл. 27 XVI В 3 в (1)(1) Удаление инородного тела при проведении бронхоскопии.
гл. 27 XVI В 3 в (2)(2) Терапия бронхита (физиотерапия, массаж грудной клетки, отхаркивающие микстуры, аэрозоли и ингаляции с муколитическими средствами и др.).
гл. 27 XVI В 3 в (3)(3) При длительно находящемся в бронхе инородном теле обследование и лечение проводят в детском торакальном отделении.
гл. 27 XVI В 3 в (3) (а)(а) Бронхоскопическое удаление инородного тела, при невозможности бронхоскопии показана торакотомия в сочетании с бронхотомией.
гл. 27 XVI В 3 в (3) (б)(б) Контрольная бронхография.
гл. 27 XVI В 3 в (3) (в)(в) Курс санационных бронхоскопий.
гл. 27 XVI В 3 в (3) (г)(г) Повторная бронхография.
гл. 27 XVI В 3 в (3) (д)(д) При сформировавшихся бронхоэктазах без положительной динамики осуществляют хирургическое удаление поражённого отдела лёгкого.
Просмотр в режиме “Без скрытого текста”—
ЧТЕНИЕ by ЭГ —
ЧТЕНИЕ с распечатки —
· Эндоскопическая хирургия*
Подстраничное примечание*Автор главы 28 — ИВ Фёдоров Конец подстраничного примечания
Эндоскопическая хирургия — область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при ФЭГДС, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).
· I. Этапы развития
гл. 28 I 11.Идею выполнять визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 г. выдвинул Георг КЌллинг. Он произвёл “целиоскопию” (лапароскопию) в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания (инсуффляции) в неё воздуха. В том же году гинеколог из Петрограда Отт сообщил о «вентроскопии» — обследовании брюшной полости при помощи свечи, лобного зеркала и трубки, введённой через кульдотомическое отверстие. В 1910 г. шведский врач Якобеус применил эту технику, оперируя человека, он же ввёл в практику термин «лапароскопия».
гл. 28 I 22. Дальнейший прогресс был связан с развитием оптики. Немецкий гепатолог Кальк в 1929 г. разработал наклонные линзы для лапароскопа, в последний через 5 лет были встроены биопсийные щипцы.
гл. 28 I 33.В 1938 г. Янош ВЌреш из Венгрии разработал безопасную и снабжённую пружинным обтуратором иглу для наложения пневмоторакса. После прохождения иглы в полость обтуратор, “выпрыгивая”, прикрывает острие иглы и предупреждает случайную перфорацию или повреждение внутренних органов. В настоящее время иглу ВЌреша повсеместно применяют для наложения пневмоперитонеума.
гл. 28 I 44.В 1947 г. Рауль Палмер выдвинул принцип контроля внутрибрюшного давления при инсуффляции, а немецкий гинеколог и инженер, профессор Курт Земм разработал для этой цели автоматический инсуффлятор. Земм стал одним из наиболее продуктивных клиницистов и разработчиков в области лапароскопии. В 60-х гг. Земм заменил 78% “открытых” гинекологических операцийлапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0,28%. Тем самым была продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии.
гл. 28 I 55.В 60–70-х гг. появились хирургические Центры, способствовавшие развитию эндохирургии, особенно в гинекологии. Несмотря на блестящие результаты отдельных хирургических Центров, лапароскопии не удавалось завоевать прочных позиций в практике общих хирургов. Лапароскопия, однако, временно потеряла популярность, когда была усовершенствована КТ и стали общедоступными биопсии, выполняемые под контролем УЗИ.
гл. 28 I 66.В СССР лапароскопия получила широкое распространение в 70–80-х гг. Значительные успехи были достигнуты хирургическими коллективами, которыми руководили ВС Савельев, ОС Кочнев, ВС Маят, ЮА Нестеренко, ЮМ Панцырев, ВД Фёдоров, ИД Прудков. В первую очередь это касалось неотложной лапароскопии при острых хирургических заболеваниях. Развивались не только диагностическая, но и лечебная лапароскопия: лапароскопические санация и дренирование брюшной полости, динамическая лапароскопия, различные виды органостомий. Особое внимание уделяли проблеме лечения острого холецистита и механической желтухи.
гл. 28 I 77.В 1977 г. Де Кок начал выполнять аппендэктомии с частичной лапароскопической поддержкой. Применение лапароскопии при обследовании молодых женщин, поступавших с подозрением на острый аппендицит, снизило частоту удаления неизменённых червеобразных отростков на 50%.
гл. 28 I 88.В 1986 г. Уоршоу применил лапароскопию для определения стадий рака поджелудочной железы. Точность диагностики достигла 93%.
гл. 28 I 99.Революция в эндоскопической технике произошла в 1987 г., когда группа японских инженеров сконструировала матрицу, позволяющую трансформировать видеосигнал для передачи на монитор. Это позволило (благодаря улучшению качества изображения, его увеличения в 30–40 раз, помощи ассистентов) начать выполнение радикальных хирургических вмешательств.
гл. 28 I 1010. В 1987 г. французский хирург из Лиона Филипп МурЌ впервые успешно выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Чуть позже такую же операцию сделали американские хирурги МакКЌрман и Сай (1988). Эндохирургическая техника за несколько месяцев кардинально изменила принципы лечения желчнокаменной болезни.
гл. 28 I 1111. С начала 90-х гг. началось стремительное распространение эндохирургии во всём мире. На сегодняшний день этим подходом выполняется 90% операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии. Стремительно развиваются оперативная торакоскопия, лапароскопические операции на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии. В середине 90-х гг. лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными. В России первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил в 1991 г. Юрий Иосифович Галлингер. Большой вклад в дальнейшее развитие эндоскопической хирургии в России внесли СИ Емельянов, АС Балалыкин, АД Тимошин, КВ Лапкин.
· iI. общие принципы
гл. 28 II АА. Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями
гл. 28 II А 11.Малая травматичность, что проявляется в виде снижения интенсивности послеоперационных болей, быстрого (1–2 сут) восстановления физиологических функций.
гл. 28 II А 22.Короткий госпитальный период. Многие операции выполняют амбулаторно либо они требуют лишь 2–3-дневного пребывания в хирургическом стационаре.
гл. 28 II А 33.Снижение срока утраты трудоспособности в 2–5 раз.
гл. 28 II А 44.Косметический эффект. Следы от проколов диаметром 5–10 мм не сравнимы с рубцами, остающимися после традиционных «открытых» операций, что особенно важно косметически.
гл. 28 II А 55.Снижение частоты и тяжести осложнений— раневой инфекции, послеоперационного пареза кишечника, спайкообразования, эвентрации и формирования грыж.
гл. 28 II А 66. Экономическая эффективность. Хотя стоимость эндохирургической операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счёт экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.
гл. 28 II ББ. Показания к эндохирургическому вмешательству при данном заболевании те же, что и к операции, выполняемой «открытым» методом.
гл. 28 II ВВ.Относительные противопоказания: факторы, увеличивающие риск возникновения осложнений, либо усугубляющие течение сопутствующих заболеваний.
гл. 28 II В 11.При лапароскопии повышенное внутрибрюшное давление, связанное с созданием пневмоперитонеума, уменьшает венозный возврат и ухудшает экскурсию лёгких. Это опасно для пациентов, имеющих тяжёлые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем.
гл. 28 II В 1 аа. Обструктивные заболевания легких.
гл. 28 II В 1 бб. Сердечно-сосудистая недостаточность 2–3 степени.
гл. 28 II В 1 вв. Перенесённый инфаркт миокарда.
гл. 28 II В 1 гг. Перенесённые операции на сердце и крупных сосудах.
гл. 28 II В 1 дд. Врождённые и приобретённые пороки сердца.
В этих случаях показана операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ.
гл. 28 II В 22.Разлитой перитонит,требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости, лучше лечить традиционным чревосечением. И всё же (при сомнении в диагнозе) операцию полезно начать с диагностической лапароскопии.
гл. 28 II В 33.Предшествовавшие внутриполостные операциииз-за выраженного спаечного процесса могут затруднить введение троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после нескольких перенесённых операций.
гл. 28 II В 44.Риск кровотечения при тяжёлых коагулопатиях. Таких больных следует оперировать открытым способом, позволяющим прямое вмешательство в зонах возможного кровотечения.
гл. 28 II В 55.Больные,страдающие ожирением 3–4 степени, могут иметь настолько выраженный слой жировой клетчатки, что введение троакара становится затруднительным.