Жақ сүйектерінің созылмалы остеомиелиті
Жақ сүйектері остеомиелитінің созылмалы кезеңі ұзаққа созылуымен, секвестрдің бөлінуімен, регенеративті процестермен сипатталады. Сонымен қатар осы кезде ауыз қуысының сыртында және ішіндегі шырышты қабықта жыланкөздер пайда болады, науқастың жалпы жағдайы мен көңіл күйі жақсарады, дене қызуы мен қан көрсеткіштері қалпына келе бастайды.
Патологиялық анатомиясы. Жоғарғы және төменгі жақ сүйектерінің созылмалы остеомиелитінің ағымы жақ сүйектері құрылысының және қанмен қамтамасыз етілу ерекшеліктеріне байланысты (Уваровтың төменгі жақ сүйегінің қанмен қамтамасыз етілу схемасын қолданған ыңғайлы). Төменгі жақта көп, ал жоғарғы жақта аз мөлшерде секвестр түзілуі осы схемамен түсіндіріледі. Жақ сүйек остеомиелитінің жеделдеу кезінде өсіп келе жатқан қан тамырларына бай грануляциялық тін жиналған іріңді экссудатты және өлген тіндер бөлігін қоршайды. Бұл кезде секвестрация басталады, яғни сүйектің некрозға ұшыраған бөліктері жартылай сорылып, біртіндеп тірі сүйектен бөліне бастайды, осымен қатар қабыну ошағының айналасында сүйек қабығы жағынан жаңа сүйек тіні түзіле бастайды. Жақ сүйегі остеомиелитінің созылмалы сатысында қабыну ошағы тынышталып, шектеле бастайды. секвестрлер бөлінуі және жаңа сүйек тінінің түзілуі жалғасады. Қабынып өзгерген тіндер азаяды. Толық бөлінген секвестрлер қозғалмалы болады. Секвестрлер айналасында сенвестрлік қорап пайда болып, кальцифинация дәрежесіне байланысты қатаяды. Жиі, әсіресе балалардың төменгі жақ сүйектерінде көп мөлшерде жаңа сүйек жиналып қалады.
Секвестрді алып тастағанда немесе ол өз бетінше бөлінген соң, оның орны біртіндеп өскен дәнекер тінмен толады, кейіннен ол сүйекке айналып кетеді. Созылмалы остеомиелит жақ сүйектерінің жарақаттану тереңдігі мен таралуына байланысты 2 топқа бөлінеді:
1) Созылмалы шектелген немесе ошақты остеомиелит.
2) Созылмалы жайылмалы (диффузды) остеомиелит. Осылай бөлу клиника үшін ыңғайлы, өйткені шектелген және жайылған остеомиелиттер кезіндегі оперативтік емнің бір-бірінен айырмашылығы бар.
Біздің клиниканың мәліметтері бойынша (Шинкаренко Д. И. 1968) 210 созылмалы одонтогенді остеомиелитпен ауырғандардың ішінде (1958—1967 ж), 86,2% шектеулі остеомиелит; 13,8% жайылмалы түрі болғаны анықталған, Жайылмалы остеомиелит көбіне төменгі жақта кездеседі.
Клиникасы. Созылмалы шектелген остеомиелит кезінде бұрынғы тесіктен қалған тыртық нәтижесінде бет әлпетінде аздап өзгерістерді кейде жыланкөзді көруге болады. Ауыз қуысында бұзылған тіс немесе түбір, кейде жазылмайтын тіс ұяшығында грануляцияны, одан іріңнің бөлініп тұрғанын анықтауға болады, шырышты қабықта бір немесе бірнеше жыланкөз болуы мүмкін. Дене қызуы қалыпты, қан көрсеткіштерінде де айқын өзгерістер жоқ.
Рентгенограмма. Одонтогендік ошаққа жақын жерде сүйек деструкциясы айқын көрінеді, кейде секвестрлер анықталады. Сүйек тінінің сиректенуімен секвестр өзінің тығыздығы бойынша ерекшеленіп тұрады және бос жатқан үлкен мөлшердегі қою көлеңке түрінде көрінеді. Бірақ өте ұсақ мөлдір секвестрлер рентгенограммада анықталмауы мүмкін, сондықтан бұл зерттеу мәліметтерін жоғары бағалаудың қажеті жоқ.
Созылмалы шектелген остеомиелит өршиді және жедел остеомиелит клиникасьш береді, бірақ жыланкөздер арқасында ірің оңай шығып қабыну процесі тезірек жазылады. Егер жыланкөз бет терісі жағынан болса, ауру тез дәрігерге қаралады, ал егер ол ауыз куысында болса жылдар бойы ауырып жүре береді. Әрбір жаңа өршуден кейін жарақат аймағы үлкейе береді де, бұл процесс созылмалы жайылған остеомиелитке айналуы мүмкін.
Созылмалы жайылмалы остеомиелиттіқ клиникасы. Бұл кемтарлыққа алып келетін ауру, әдетте ол жайылмалы жедел іріңді остеомиелиттен кейін дамиды.
Сырттай қарағанда, жақ сүйектерінің деформациясы және тыртықтар, жыланкөз жолдары қосылуынан пайда болған бет әлпетіндегі күшті деформацияны көруге болады. Жыланкөз тесігінің айналасынан саңырауқұлақ тәрізді грануляция шығып, олардан көп мөлшерде ірің ағып түрады. Жыланкөз айналасындағы тері қабаты сырылып кеткен (17-с у р е т).
17-сурет. Созылмалы остеомие- 18- сурет. Созылмалы остеомиелит
лит (жыланкөз). (секвесторлар).
Ауыз қуысында көп тістері жоқ, қалған тістері қозғалмалы, олар бір жаққа қарай қисайып орналасқан. Жақ доғасы патологиялық сынық нәтижесінде қисайған. Шырышты қабық көкшіл, жыланкөздерден көп ірің ағып тұрады, жыланкөзді тексергенде жалаңаш сүйекті анықтауға болады, шайнау қызметі бұзылған. Дене қызуы әдетте қалыпты, аздап лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарлаған, анемия. Зәрде белок іздері бар.
Секвестрлер үлкен көлемді болады, кейде бүкіл төменгі жақ секвестрленеді. Секвестрлер біреу не көп болуы мүмкін және бүтін, орталық, шеттік болып бөлінеді (18-сурет). Секвестрация процесі орташа есеппен жоғарғы жақта 3—4 жұмаға, төменгі жақта 5—6 жұмаға созылады. Жақ сүйегінің жайылып жа-рақаттануы кезінде бұл процесс 3—6 айға созылуы мүмкін. Созылмалы остеомиелиттердің диагностикасы үшін томографияның мәні зор.
Егер жыланкөз сүйектегі жарақат ошағынан алыс орналасып, екеуінің арасында көрінерліктей байланыс болмаса, фистулограмма істеген жөн.
Остеомиелиттің созылмалы түрі жиі өршіп түрады. Бұл кезде аурудың жалпы жағдайы қиындап, көңіл-күйі нашарлайды, дене қызуы 38,5° дейін көтеріледі. Кей кезде іріңнің жиналуы нәтижесінде жыланкөз жолдары ашылып одан экссудат сыртқа шығады, ал кейде инфекция жақ маңындағы тіндерге және мойын аймағына таралып, абсцесс, флегмоналар дамиды.
Кейінгі 20 жыл ішінде жақ сүйектері созылмалы остеомиелитінің атипиялық түрінің саны едәуір көбейді, бұл түрінде некротикалық реакциялардан продуктивті реакциялар басым. Көбіне төменгі жақ сүйегі, оның денесі, бұрышы және бұтағы жарақаттанады. Жиі жақ сүйектері созылмалы остеомиелитінің ұялық түрі кездеседі, бұл кезде сүйек затының ыдырауы жайылмалы түрде жүріп жеке ұсақ ошақтар құрады, бұларға некрозға ұшыраған сүйек бөліктері қосылған, олар көбіне сырылып кетеді. Остеомиелиттің бұл клиникалық ағымы ұзақ және жиі өршіп тұрады.
Клиникалық көрінісінде төменгі жақ сүйегінің бір бөлігінің қалыңдағанын айтуға болады. Бұрынғы жыланкөз жолдарының орнында қалған тыртықты өзгерістер және осы тіндердің жанындағы сүйекке жабысуы, төменгі жақ сүйегіне бекіген бұүлшықеттің қалыңдағаны анықталады. Сипап тексергенде ауыз қуысында альвеолды өсіндінің периостальды қалыңдағаны байқалады. Тістер интактылы, кейбір ауруларда жақ сүйектерінің ұзаққа созылған остеомиелитінде жыланкөздер болмайды. Сүйектегі эндостальды және периостльды түзілім айқын бөлініп тұрады. Көптеген авторлардың айтуы бойынша, бұл төменгі жақтың созылмалы остеомиелитінің продуктивті, гиперпластикалық немесе гиперостозды түрлерінің көрінісі болып табылады. Ауызда біріншілік созылмалы ағымда болуы мүмкін, бұл кезде анамнезінде тіс аймағында қабыну құбылысы болғаны. Ауру көбіне жас адамдарда кездеседі. Жақ сүйектерінің одонтогенді остеомиелитінің созылмалы сатысында өлген сүйектердің бөлінуі кезінде қан құрамы біраз қалыпқа келеді, Нв деңгейі көтеріледі, эритроциттер көбейеді, лейкоциттер саны төмендеп, кейінірек ЭТЖ қалыпқа келеді.
Рентгенологиялық суреті. Аурудың ұзақтығына және сүйектегі остеомиелиттік ошақтың орналасуына байланысты жақ сүйегінің секвестрленуі әртүрлі болады. Одонтогенді ошаққа жақын орналасқан бөліктердегі сүйек деструкциясы анық көрініп тұрады, кейде секвестрлер айқын көрінетін куысты көруге болады. Сүйек тінінің сиректенуіне байланысты секвестр өзінің тығыздығымен көрініп тұрады және үлкен мөлшердегі қою бос жатқан көлеңке тәріздес болады. Өте ұзақ және жылтыр (мөлдір) секвестрлер рентгенограммада анықталуы мүмкін, сондықтан бұл зерттеуді аса жоғары бағалауға болмайды. Төменгі жақтағы созылмалы остеомиелиттің ұялық түріндегі рентгенограммада деструкция ошақтары төменгі жақтың денесінде бұтағында көрінеді, олардың ішінде көптеген ұсақ секвестрлер орналасады. Кейіннен бұл секвестрлердің көбі сорылады, кейде қапталады (инкапсуляция). Бірнеше жылдар бойы төменгі жақ сүйегінде грануляцияға толған аз мөлшерде секвестрлері бар немесе секвестрсіз ұзақ ошақтар қалады. Жылдар өткен сайын склероздану процесі айқын жүреді де сүйектің деструкция ошақтары остеосклероз ошақтарымен алмасады.
Төменгі жақтағы созылмалы остеомиелит кезіндегі продуктивті өзгерістің күштілігі рентгенограммада сүйектің эндостальды және периостальды қайта құрылуымен сипатталады. Сүйектің кемік затының құрылысының көмескілігі, оның едәуір қаттылығы, сүйек склерозы анықталады.
Сүйек тінінің аздаған сорылу ошақтарын әрең байқауға болады. Түзілген секвестр қабы уақыт өткен сайын қатайып, кәдімгідей күшке шыдайды. Бірақ организмі әлсіреген ауруларда және қарттарда регенерациялық процесс төмендегендіктен, әсіресе төменгі жақтың көп бөлігі өлеттенсе секвестрлік тығыз қабық құралмайды.
Ажырату диагнозы. Келесі аурулардан ажырату керек: 1. Актиномикоз. 2. Жақ сүйектерінің ісіктері. 3. Жақ сүйектерінің туберкулезі.
Актиномикоздың ерекшелігі — инфильтрат ағаштай қатты немесе тығыз, жыланкөздер көп, одан үгітіңді зат (крошковидное) бөлінеді. Жағындыны микроскопиялық тексергенде друзалар табылады. Туберкулезде, ауруды тексергенде біріншілік ошақ, Пирке, Манту сынамалары оң болады. Жыланкөздерден иіссіз ірің ағады, секвестрлер өрнексіз.
Қатерлі ісіктер кезінде сүйек және сүйек қабы жағынан реактивті және репаративті процестер болмайды. Қозғалмалы тістерді жұлғаннан кейін күшті қан кетіп, оны тек сыртқы ұйқы артериясын байлап тоқтатуға болады.
ЕМІ. Оперативтік емнің сипаты мен көлемі, дәрілік заттарды таңдау; физиотерапевтік ем және басқа жалпы емделу комплексінің шаралары аурудағы жақ сүйек остеомиелитінің классикалық көрінісінің жинақталуына және осылардың ішінде одонтогенді қабыну процесінің өту барысына байланысты болады.
Созылмалы жақ сүйек остеомиелитімен ауырған ауруларды емдеудің негізгі міндеті — сүйектің секвестрленген бөлігін уақытында алып тастау, яғни секвестрэктомия болып табылады.
Бұл операция алдында дәрігер келесі мәселелерді шешіп алуы керек: 1. Операция уақытын анықтау. 2. Секвестрлік қуысқа жету жолы. Ауыз іші арқылы жету әдісі таңдалады. 3. Аурудың операциядан кейінгі кезеңін жүргізу.
Секвестрэктомия операциясына секвестр шекаралары рентген суретте жақсы көрінген кезде ғана кірісу керек. Барлық қозғалған тістерді жұлуға ұмтылу дөрекі қателік болып есептеледі. Тек себепті тіс жұлынады, егер ол бұрын (ертеректе) жұлынбаған болса. Қалған қозғалмалы тістерді біржақты байланыстырушы шендеуіш-қазықпен бекіту керек немесе қажетті протез дайындау керек.
Шектелген остеомиелитте секвестрэктомия бір кезеңде, ал жайылған түрінде бірнеше кезеңге бөлініп жүргізіледі. Сүйек түзілуін сақтау мақсатында грануляцияны қырып алмайды. Жыланкөз жолындағы грануляциялық тін толық қырылып алынады немесе кесіледі. Операция кезінде кесілген патологиялық өзгерген тістерді гистологиялық зерттеуге жіберу керек, әсіресе күмәнді жағдайда.
Операцияға дейін сүйекте пайда болған қуысты толтыру мәселесін шешіп алу керек. Егер қуыс кішкентай болса, оны гемостатикалық губкамен немесе көрсеткіпгі бойынша антибиотиктермен толтырып, 1—2 резиналық дренаж салып тігеді. Үлкен қуыстарды пластикалық процестерге жағымды әсер ететін материалдармен толтыру керек. Жақ сүйектің созылмалы одонтогенді остеомиелитінен кейнгі қалған қуыстар мен ақауларды толтыру үшін көптеген әртүрлі пластикалық материалдар ұсынылған. Нативті формалинделген немесе мофилденген сүйек ауто-және ал-лотрансплантаттарын қолданғанда жақсы нәтижелер беретіні анықталған (Безруков А. И. 1979, Плотников Н. А. 1979, Водо-лашкин М. П. 1981).
Біздің клиникада, хирургиялық стоматология кафедрасында, жақ сүйектердің созылмалы одонтогенді остеомиелитіндегі секвестрэкомиядан кейінгі сүйекте пайда болған қуыстар мен ақауларды толтыру үшін брефоостеопласт қолдану әдісін шығарған. Ұсынылған әдіс брефоостеопласт дайындау кезеңінде оның құрамына емдік эффектісін едәуір дәрежеде жоғарлатуға бағытталған дәрілік заттар қосуға мүмкіндік береді.
Брефоостеопласт ЦНИИС (1993) әдісі бойынша дамуы кенеттен бұзылған 20—25 жұмалық адам ұрығының аяқ-қолдарының қуысты сүйектерінен дайындалады.
Гомогенизация, лиофилизация, гамма-сәулесімен стерилдеу нәтижесінде алынған препараттар ұрық сүйегінің бактерицидтік, пластикалық гемостатикалық, қасиеттерін сақтайды (репаративті процестерді жоғарлату, айқын антигендік қасиетінің жоқтығы). Операциядан кейінгі кезеңде ауруларға төсектік тәртіп, көрсеткіші бойынша антибиотерапия ережесін ескере отырып, антибиотиктер, сульфаниамидтер, десенсибилизациялық терапия тағайындайды. Жалпы жағдайын жақсартатын ем жүргізіледі. Жергілікті байқаулар, УЖЖ, УКС, ауыз қуысын мұқият күту.
Қосымша аурулары бар болса, мамандардың кеңесі бойынша созылмалы остеомиелитпен бірге басқа ауруларын қатар емдеу керек.
Егер ауруға емханада операция жасалса, ол жұмыстан босатылады. Диффузды созылмалы остеомиелитте жұмысқа жарамсыздық мерзімі айларға созылуы мүмкін. Асқыну болған жағдайда (патологиялық сынық, контрактуралар, сүйек ақаулары т. б.) ауруларды мүгедектікке ауыстырады.
Болжамы. Сүйек көп мөлшерде жарақаттанса және секвестрлік қаптың түзілуіне тіндік реакциялар жеткіліксіз болса патологиялық сынық (жалған буын) пайда болады. Жақ сүйек бұзылысы, самай-төменгі жақ буынының анкилозы және шайнау бұлшықеттерінің сыртқы контрактурасының пайда болуы диффузды остеомиелиттің осындай түрлерімен байланысты. Остеомиелиттің ұялы секвестрсіз көріністе өтуі, әсіресе біріншілік және екіншілік иммунды жетіспеушілік жағдайында және аурулар фонында созылмалы септикопиемия, ішкі ағзалар амилоидозымен асқынып көп жылдарға созылады. Жақ-сүйек остеомиелитінің диффузды түрінің ішінде сүйектің ұзақ уақытқа созылатын ұяшықты, гиперпластикалық жарақаттануымен ауырған аурулар диспансерлік бақылауда болуы керек. Жиі аталған жарақаттар нәтижесінде ауруды мүгедектікке аударуға тура келеді. Созылмалы остеомиелит рецидиві болса, екінші рет операция жасалады. Егер ауруға емханада операция жасалса, ол жұмыстан босатылады.
Асқынулардың алдын алу. Егер медициналық көмек уақытында көрсетілмесе немесе мамандандырылған болмаса созылмалы одонтогендік емес жақсүйек остеомиелитінде көптеген асқынулар болады: 1. Одонтогенді теріасты гранулемасы. 2. Тыртықтар түзіліп, буыннан тыс контрактуралардың пайда болуы. 3. Гиперостозды түрі, анкилоз, 4 Төменгі жақ сүйегінің патологиялық сынуы. 5. Жалған буын. 6. Гайморит. 7. Төменгі жақ самай буынының артриті. 8. Ірінді отит. 9. Үшкіл нерв невралгиясы. 10. Беттің ымдау бұлшықетінің парезі мен параличтері. 11. Жаралы стоматит. 12. Созылмалы остеомиелиттің өршуі кезінде әртүрлі жүмсақ тіндердің іріңді-қабыну аурулары, бет нервісінің тромбофлебиті, кавернозды синустың тромбозы, менингиттер, менингоэнцефалиттер, сепсис, септикопиемия т. б. болады.
Әр кезде есте сақтайтын жай — созылмалы остеомиелит дұрыс емделмеген жедел остеомиелит нәтижесі (салдары) болып табылады, сол себепті іріңді асқынулардың алдын алу үшін жақ сүйегінің жедел одонтогенді остеомиелитін дұрыс емдей білу керек. Егер процесс созылмалы кезеңге өтсе, бірден операция мезгілін белгілеп, уақытында секвестрэктомия жасау керек. Күтіп отыру тактикасы өте қауіпті, өйткені бұл кезде шектелген процесс жайылған түріне өтіп кетуі мүмкін. Асқыну болған жағдайда уақытында оны жою керек. Есте сақтайтын жай, егер ауру организмінде ұзақ уақыт ірің ошағы сақталса, ол ішкі ағзалардың амилоидозына ауысуы мүмкін. Қосымша аурулары болған жағдайда, мамандардың кеңесін алып, оларды да созылмалы остеомиелитпен қатар емдейді.
Остеомиелиттер профилактикасы. Бәрінен бұрын кең көлемде жалпы сауықтыру шараларын жүргізу керек. Герметизмге шыдамайтын тістер жұлынады. Тістерді жарақатты жуылғанда, қосымша аурулары болса немесе әскери далалық жағдайда жұлынса мүмкіндігінше профилактика ретінде антибиотиктер қолданылады. Тістердің қиналып жарып шығуы кезінде „ақыл тісті" уақытында жұлу керек.