ПАРАДОНТ АУРУЛАРЫН ХИРУРГИЯЛЫҚ ЖОЛМЕН ЕМДЕУ
Парадонт ауруларын комплексті емдеу әдістерінің ішінде хирургиялық әдіс басты орын алады. Сондықтан үстіміздегі ғасырдың 60—80 жылдарынан парадонтитті хирургиялық жолмен емдеу кеңінен қолданылып келеді. Хирургиялық әдіс қызыл иек-тегі орнына келтіру, тіс-иек, тіс-сүйек қалталарын жойып, осы қалталардан аққан іріңді тоқтату үшін және жақ сүйектің қырын орнына келтіріп, тістердің тіс ұясында қозғалмауы үшін қолданылады. Дер кезінде жасалған операцияның нәтижесі жақсы әрі ұзаққа созылады. Терапиялық әдістермен емдеуден кейін кілегей қабықтың тіс қалталарына қараған бетінде ойдым-ойдым қабынған жерлер қалады. Оларды тек хирургиялық әдіспен ғана жоюға болады.
Хирургиялық емді қолданар алдында жақ сүйек қырының анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктеріне назар аудару керек: қызыл иекте жұмсақ ет аз, жақ қыры бұзылып төмендеген, ал тіс ұясы мен ұялар арасындағы сүйектер де жоққа тән, осыған байланысты тіс босап, қан айналысы бұзылады. Тіс-иек, тіс-сүйек қалталары неше түрлі микробтармен, ас қалдықтарымен зақымданып, адам көбіне жүрек, өкпе, бүйрек ауруларымен ауырады. Осы айтылғандарды ескере отырып, дәрігерлер науқасты операцияға жан-жақты даярлайды.
Операцияға дайындау жұмысы мыналардан тұрады:
1. Науқас адам міндетті түрде терапевтің кеңесінен өтуі қажет. Ал керек болған жағдайда басқа мамандармен кеңесіп, олардың қорытындысын дайындық жоспарына енгізеді.
2. Стоматолог-терапевт, стоматолог-ортопед кеңестері мен терапевт мамандардың емдеу жоспары, сондай-ақ стоматолог-хирург жоспары бірін-бірі толықтыруы тиіс.
3. Хирургиялық әдіс ауыздың іші-сыртын толық тазалағаннан (санациядан) кейін қолданылады. Ол үшін: а) кариес пен пародонтит болған тістерді емдеп, жақсы пломба қойылуы; б) қызыл иек-тіс, тіс-сүйек қалталарын тазалап, тіс түбірінің үстіңгі және астыңғы қабатында пайда болған тастардан тазартып, антисептиктермен жуылуы; в) тіс түбірін, және III, IV дәрежелі қозғалатын тістерді алу; г) барлық терапевтік әдістерді қолдана отырып ауыз-дың уылуын жою керек.
4. Жоқ тістердің орнын иммедиат (алмалы-салмалы) протезбен толтырып, қатты қозғалатын тістерге шина протез жасау қажет.
5. Аурудың түнгі үйқысының тыныш болуын қадағалап, қажет болса ұйықтататын дәрі беру керек.
Операция алдында бір сағат бурын қобалжуды басатын әдістер (нремедикация) қолданған жөн. Ол үшін кіші транквилизаторлар: ндаксин, триоксазин, седуксен қолданған дүрыс.
Операция жасарда оның көлеміне, ауыр-жеңілдігіне қарай жансыздандыру әдісін белгілейді. Әдетте, ауырған жерді жансыздандыруға 2% новокаин, 2% тримикаин, 1% лидокаин, ал кей жағдайда наркоз қолданылады.
Қазіргі хирургиялық әдістерді үлкен үш топқа бөлуге болады. I. Ол қызыл иек (гингивальная) хирургиясы;
1. Тіс-иек, тіс-сүйек қалталарын қасықшамен тазалау (кюре-іаж);
2. Қызыл иекті тілу (гингивотомия);
3. Қызыл иекті сылып тастау (ггингивоэктомия);
II. Қызыл иек клегей қабығының (мукогингивальная) хирурги-сы;
1. Ауыздықты тілу (френулотомия);
2. Ауыздықты сылып алу (френулоэктомия);
3. Ауыздың кіреберісін жасау (формирования полости рта); Жамау операциялары:
1. Қызыл иек кенересін кілегей қабықпен көмкеру;
2. Парадонтты орнына келтіру үшін жасалатын қүрақ (жамау) операциялары.
Қызыл иек (гингивальная) хирургиясы. Тіс-иек, тіс-сүйек қалталарын қасықшамен тазалау (кюретаж).
Тіс-иек, тіс-сүйек қалталарын қасықшамен тазалау қалта тереңдігі 4 мм-ден асқанда қолданылады. Бүл операцияны жасайтын арнаулы аспаптар комплексі медицина заводтарында дайындалады.
Аспаптар қүрамына имек ілгіш, көтергіш, астауша (кюретки), түрпі, бурышты көтергіш тәрізді аспаптар кіреді.
Операцияның негізгі мақсаты — патологиялық қызыл иек және тіс-сүйек қалталарын жою. Мұны орындау үшін біріншіден, қызыл иектің үстіңгі және астыңғы жағында жиналған іріңді тұнбаларды қалдырмай алып тастап, екіншіден — бұзылған тіске жиналған тастарды (қақты), жұмсақ түйір еттерді, қызыл иек және тіс-сүйек қалталарына қарай өскен эпителийдің өскінін алып тастау керек (52-сурет).
52- сурет. Патологиялық қалтаға кюретаж жасау операциясы (жоба).
Сонда операциядан кейін жарақатты таза ет пен сүйек қана қалады. Сөйтіп, бұл араларға қан келіп, ол ұйығаннан кейін қатты етке айналады да, тіс цементімен біргіп қалталар жоғалады. Алайда мұндай операцияны қабыну процесі асқынғанда жасауға болмайды. В. Е. Крешкина 1973 жылы бул операцияның басты негізгі төрт принципін атады. Олар: 1. Операция жасалатын жерді жансыздандыру;
2. 2—3 тіс қалталарын ғана тазалау;
3. Сау ет пен сүйекке аса уқыпты болып, оларды сақтай білу;
4. Таза сау тіс қалталарына толған қанды іріңді түрлі биологиялық дәрі-дәрмектермен залалсыздандыру.
Бул операцияның мынадай артықшылықтары бар: а) оңай, б) жеңіл, в) аспаптар жеткілікті; г) аурудан тез арада жазылуға болады.
Қызыл иекті сылу (гингивотомия). Бұл операцияда қызыл иек қалтасын кесіп алып, тіс айналасын қасықшамен тазалайды. Операцияны мынадай көрсеткіштер бар кезде жасайды: а) тар және терең, біржақты тіс қалтасы болғанда; б) дара, 1—2 тістің парадонтальды іріңді тіс-иек қалталары болғанда. Операцияны мына жағдайда жасауға болмайды: кең және терең тіс-иек және тіс-сүйек қалталары болғанда.
Операция жасау техникасы. Тиісті әдістер арқылы операция жасайтын жерді жансыздандырғаннан кейін, тіс өсімен параллельді қызыл иек қалтасын түбіне дейін кеседі. Осыдан кейін сүйек тазалайтын қасықшамен толған грануляцияны —тіс іріңдерін өте үқыпты түрде тазалау керек. Қалта орнын антисептиктермен жуған соң, кесілген қызыл иекті кетгут жібімен тігеді. Тігісті қорғаныш-байлағышпен қорғайды.
Бұл операцияның кемшілігі: а) операция жасаған жер жақсы көрінбейді; б) қызыл иек еттері операциядан кейін жетіліп, дұрыс жазылмайды.
Қызыл иекті кесіп алып тастау (гингивоэктомия). Бұл операцияның негізгі мақсаты — қызыл иек қалталарын кесіп тастаумен қатар, қасықшамен тіс айналасын тазалау. Операцияның екі түрі бар. Ол: қызыл иекті жеңіл кесіп алу және қызыл иекті түбімен кесу.
Жеңіл кесу —тіс-иек қалтасының екі жағынан түбіне дейін кесіп, қызыл иектің іріңді етін алып тастауға арналған операция. Қалталардың тереңдігі бірдей еместігіне байланысты кесу жолы тузу емес, толқын тәріздес болады. Операция жасалатын жерді тиісті әдіспен жансыздандырғаннан кейін, қалталардың екі жағынан түбіне дейін және иектің қызыл іріңді етін кесіп алып тастайды. Тіс-сүйекке және тіс-сүйек қалталарына „соқыр" кюретаж жасалады. Оның себебі, бүл операцияда тек тіс-иек қалталары кесіліп алынады. Операцияны қорғаныш-таңғыш салумен тіреді (53-сурет).
53- сурет. Қарапайым гингивоэктомия (жоба).
Бұл операцияның кемшілігі де өткен екі операциядағыдай, бірақ артықшылығы — тіс-иек қалтасын бірден жояды.
Қызыл иекті түбімен сылып тастау. Бұл тәріздес операциялардың негізгі мақсаты — тіс-иек, тіс сүйек қалталарын алып тастау және жақ қыры басының тігінен кемуін көлденеңінен кемуге айналдыру.
Жасалу әдісі: операция жасалатын жерді жансыздандырғаннан кейін, тіс өсіне параллель екі тілік тіледі. Бірі — операция жасалатын орынның алдыңғы, екіншісі артқы шекарасынан жасалады. Кесу тереңдігі тіс қалталарының түбіне дейін жетеді. Осыдан соң сілген жердің төменгі жағын көлденеңінен кесіп қосады. Содан кейін қызыл иектің кілегей қабығын алады. Барлық қалталардың іші-сыртын тазалап, жақ қырының басын бор машинамен алып, тінен семуді көлденең семуге айналдырады. Операцияны орғаныш-таңғыш салумен бітіреді. Бұл операцияның кемшілігі — операциядан кейін тістердің мойны ақсиып көрініп, адам сөйлегенде, ас жегенде көзге түсетін косметикалық кемшілік пайда болады.(54-сурет).
54- сурет. Радикалды гингивоэктомия.
Ауыздың кілегей қабық құрағын пайдаланып жасайтын операциялар. Бұл операциялар қызыл иек және тіс-сүйек қалталарын жою үшін, қызыл иек ернеулерін толтырып көмкеру үшін, бұзылған жақ-иектің анатомиялық ұүрылыс өзгерісін қалпына келтіру үшін жасалады. Кілегей қабықтың құрағы (жамауы) екі түрлі болады.
1. Жай құрақ (жамау) — операциядан кейін өз орнына ойылады.
2. Жылжымалы құрақ (жамау) —операция кезінде өз орнын алынып жаңа орынға жапсырылады. Біріншісі Цешинский-Видман-Нейман әдісі деп аталады. Бұл операцияны бір-бірімен байланыссыз Цешинский 1914 жылы, Видман 1918 жылы, ал Нейман 929 жылы жасап, баспасөзде жариялаған.
Операция мына жағдайларда жасалады. Парадонттың қабынуы сүйек және қызыл иек қалталары мен жақ қырының тік семуімен қосылғанда, тіс қозғалуының I—II дәрежесінде, қызыл иектің кемуінде. Операция жасалатын жерді жансыздандырғаннан кейін, тіс өсіне қандауырмен параллель екі тілік жүргізеді. Оның бірінде операция жасалатын жердің алдыңғы, екіншісінде, артқы жағынан, қызыл иектің басынан бастап, жақ қырының кілегей қабығы қосылатын жерге дейін кеседі. Осыдан кейін қызыл иек ернеуін 2 мм-дей кесіп алады. Өткір көтергіш арқылы кілегей қабық пен сүйек үстін төмен немесе жоғары қарай сүйектен ажыратады. Осылайша кілегей қабық құрағын (жамауын) құрайды. Осыдан кейін тіс шөгінділері, грануляциялық тіндер алынады. Тіс түбірін және жақ қырының басын бормашинамен жонады. Кілегей қабық қүрағының ішкі эпителийін міндетті түрде алып тастау керек. Алмаған жағдайда құрақ (жамау) тіс түбірі мен жақ қырына жабыспайды.
Құрақ жамалғаннан кейін, жараланған әр тістердің арасын полиамид жібімен тігеді. Тігіске салған жіпті 6—7 күннен кейін алып тастайды.
Бұл әдістердің басқаларға қарағанда мынадай артықшылығы бар: а) тістің иек және сүйек қалталары жақсы көрінетіндіктен тазалау оңай болады; б) операциядан кейінгі жара көп жағдайда жақсы бітеді, тіс түбірлері және жақ қырлары қызыл иек еті болмаған соң жалаңаштанып қалады. Сондықтан, бұл әдіс клиникада көп қолданылмайды. Жоғарыда айтылған әдістердің ортақ кемшіліктері — тіс түбірінің босауына байланысты тіске суық, ыстық тигізбейді және косметикалық жағынан алғанда қолайсыз көрініске әкеліп соқтырады.
В. П. Русанов әдісі бойынша остеогингивопластика операциясы. Операцияға трансплантант ретінде минералды заттан айырылған формалинденген сүйек матриксі қолданылады.
Ол 18—50 жастағы жедел мерт болған адамдардан 12 сағат ішінде дайындалады, яғни сүйек суық сумен жуылып 1,2% қалыпты тұз қышқылы ерітіндісіне салынады да 5 тәулік бойы 2—4°С температурада деминерализацияланады. Бұл процесс біткенін сүйекті инемен шаншып немесе иіп тексереді. Дайын болған сүйек иілгіш келеді, түйінге байланады. Сүйек материалын 1 —1,5 сағат ішінде салқын жерде салқын ағын сумен жуады, ал қалған қышқыл қалдықтарын жою үшін сүйекті 1,5 сағатқа 10— 15% натрий тиосульфатының немесе 3—5% ас содасы ерітіндісіне салып қояды. Сүйектің консервациясы мен залалдануы 0,25% бейтарап формалин ерггіндісіне гентамицин қосылып жүргізіледі. Бұл ерітіндіде 7 тәулік сақталып, 3 ай қолдануға болады.
Остеогингивопластика операциясы 2% тримикаин немесе лидокаин ерітінділерімен алдын ала премедикация жасаумен іске асырылады.
Бүзылған парадонт аймағында көлденең бағытта кілегей қабықты тіліп, қашаумен сүйек сырты-кілегей қабық қиындысы таңдай және вестибулярлық бетінен сүйектен ажыратылады. Одан әрі иекасты шөгінділері, грануляциялық тіндер тазаланады. Жалаңашталған тіс түбірлерінің цементі ағаш тегістегішпен тегістеледі де операциялық алаң антисептик ерітінділерімен жуылады.
Жоғарыдағы тәсілмен даярланған сүйек матриксі реципиент сүйегімен жанасқанға дейін және сүйек ақауынан 1 см артық көлемде өлшеніп кесіледі де, әрбір 1 мм сайын бордың көмегімен тесіледі. Пайда болған жарақаттың шеті 0,5 см-ден туннель ретінде тереңдетіліп парадонт тініне матриксті отырғызады. Сүйек матриксін дайындағанда төменгі заттар мына қатынаста алынады: гидроксилаппатит — 60; фибриноген — 10; қан сарысуы — 30. Ол матрикстің сүйекке бекуін қамтамасыз етеді. Егер қалған сүйек қалталары болса олар сүйек матриксінің ұнтағымен, гидроксилаппатитпен толтырылады. Сүйек сырты кілегей қабық қиындысы орнына қойылып әрбір тіс арасынан капрон жігшен тігіледі (55-сурет).
55- сурет. В.П. Русанов тәсілінің кезеңдері.
Операциядан соң науқасқа жеңіл диета, ауыз қуысының тазалығын сақтау режимі тағайындалып, жалпы әлдендіргіш, лазерлі ем бекітіледі.
XVII тарау