Эталоны ответов по клиническому случаю

Клиническая задача

Клинический случай:«Острый пиелонефрит»

Ситуационная задача:Вы – врач детского отделения. Девочка 5 мес.

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно-инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите тактику ведения и лечения пациента

Конечный результат:

1. Интерпретация данных обследования: развернутого анализа крови; биохимического анализа крови; общего анализа мочи; бак.посев мочи; расчет СКФ и оценка функции почек

2. Интерпретация данных УЗИ почек

3. Тактика ведения и принципы лечения пациента

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Острый нефритический синдром»

Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена ___________________________

Экзаменатор _______________________________________________________________________

№	Критерии оценки шагов	Баллы
Владеет в полной мере	Владеет не в полной мере	Не владеет
1.	Интерпретация ОАМ	1,0	0,5
2.	Обоснование и формулировка предварительного диагноза	1,0	0,5
3.	Назначение плана лабораторного и инструментального обследования	1,0	0,5
4.	Интерпретация анализов крови	1,0	0,5
5.	Интерпретация бак.посева мочи	1,0	0,5
6.	Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек.	1,0	0,5
7.	Интерпретация УЗИ почек	1,0	0,5
8.	Обоснование и формулировка заключительного диагноза	1,0	0,5
9.	Назначить стартовую терапию	1,0	0,5
10.	Прогноз	1,0	0,5
	ИТОГО баллов	10,0	5,0

Девочка 5 мес.

Жалобы: на повышение температуры до 39⁰С, отсутствие аппетита, беспокойство при мочеиспускании, срыгивание.

Анамнез: больна 3 дня, явной причины начала заболевания мама не отмечает. Появились повышение t до 38,2⁰, срыгивание. На 2-й день t до 38-39⁰, появилось беспокойство при мочеиспускании. Ночь спала плохо. Утром скорой помощи доставлена в детское отделение ЦРБ.

Объективно:Общее состояние средней степени тяжести за счет выраженной интоксикации, вялая, капризная. Вес 6,500кг, рост 65 см, t-38,9⁰. Кожа чистая, бледная, отеков нет. В легких пуэрильное дыхание, ЧДД – 36 в мин. Тоны сердца звучные, ЧСС –140 ударов в мин. АД - 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, пальпация задруднена из-за беспокойства. Печень и селезенка не увеличены. Стул за прошедшие сутки 2 раза, разжиженный, без слизи. Мочится часто, при мочеиспускании беспокоится.

Общий анализ мочи при поступлении

Количество – 65 мл

Цвет мочи – соломенно-желтый

Прозрачность – мутная

Относительная плотность – 1028

Реакция – кислая

Белок – 0,066⁰/₀₀

Лейкоциты – в большом кол-ве

Эритроциты – 2-3 в п/зр.

Цилиндры – гиалиновые 0-1 в п/з.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови Гемоглобин – 138 г/л Эритроциты – 4,5х10¹²/л Цветовой показатель 0,95 Тромбоциты – 280х10⁹/л Лейкоциты – 22,5х10⁹/л Палочкоядерные нейтрофилы – 7% Сегментоядерные нейтрофилы – 68% Эозинофилы – 3% Базофилы – 0 Моноциты – 5 Лимфоциты – 17% СОЭ – 65 мм/час

Биохимический анализ крови Мочевина – 6,0 ммоль/л Креатинин – 40 мкмоль/л

Бак.посев мочи: E.coli - 10⁵ мкр тел в 1 мл мочи

Инструментальные данные:

УЗИ –правая почка 5,5х3,0см, однородная, ЧЛС 0,8 см. Левая почка 5,8х3,5см, ЧЛС – 0,9см. Заключение: размеры почек нормальные. ЧЛС не расширены.

Эталоны ответов по клиническому случаю

«Острый пиелонефрит»

№
1.	Интерпретация ОАМ	Пиурия. Протеинурия – незначительная
2.	Обоснование и формулировка предварительного диагноза	Острое начало заболевания с фебрильной температурой (39^о), выраженная интоксикация, дизурия, значительная лейкоцитурия позволяют диагностировать острый пиелонефрит.
3.	Назначение плана лабораторного и инструментального обследования	ОАК; ОАМ; БХАК: мочевина, креатинин. Расчет СКФ и оценка функции почек; Посев мочи на флору; УЗИ почек, копрограмма
4.	Интепретация ОАК	Гиперлейкоцитоз (свыше 20 тыс), нейтрофилез со сдвигом влево, значительно ускоренное СОЭ – признаки тяжелого воспаления; б\х – в норме
	Интерпретация бак. посева мочи	Диагностически значимая бактериурия с высевом кишечной палочки
	Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек.	СКФ 40х65 = 65 мл/мин, функция почек не нарушена
7.	Интерпретация УЗИ почек	Размеры почек нормальные, уростаза нет
8.	Обоснование и формулировка заключительного диагноза	Острое начало с фебрильной температуры (39⁰), выраженная интоксикация, дизурия, значительная лейкоцитурия (пиурия), гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, со сдвигом влево, диагностически значимая бактериурия с высевом Е.coli, отсутствие обструкции, СКФ – нормальная. Диагноз: острый пиелонефрит, неосложненный, функция почек нормальная.
9.	Стартовая терапия	Цефтриаксон – 10-14 дней
10.	Прогноз	Благоприятный – выздоровление