Эталоны ответов по клиническому случаю

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай:«Острое почечное повреждение»

Ситуационная задача:Вы – врач инфекционного отделения ЦРБ. Девочка 1,5 лет, 2-й день госпитализации.

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно-инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите тактику ведения и лечения пациента

Ø Назовите возможные осложнения

Конечный результат:

1. Интерпретация данных обследования: общего анализа крови; биохимического анализа крови; общего анализа мочи; суточной экскреции белка в моче; расчет СКФ и оценка функции почек

2. Интерпретация данных УЗИ почек

3. Обоснование клинического диагноза

4. Тактика ведения и принципы лечения пациента

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Острый почечное повреждение»

Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена ___________________________

Экзаменатор _______________________________________________________________________

№	Критерии оценки шагов	Баллы
Владеет в полной мере	Владеет не в полной мере	Не владеет
1.	Назначение плана обследования	1,0	0,5
2.	Интерпретация ОАМ	1,0	0,5
3.	Интерпретация анализов крови	1,0	0,5
4.	Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек.	1,0	0,5
5.	Расчет % снижение СКФ и определение стадии ОПП	1,0	0,5
6.	Интерпретация УЗИ почек	1,0	0,5
7.	Обоснование и формулировка заключительного диагноза	1,0	0,5
8.	Определение принципа лечения	1,0	0,5
9.	Диуретики	1,0	0,5
10.	Прогноз и тактика дальнейшего ведения пациента	1,0	0,5
	ИТОГО баллов	10,0	5,0

Девочка 1,5 лет

Жалобы: на отсутствие мочи со вчерашнего дня, повышение температуры до 38,5⁰С.

Анамнез: 3 дня назад после простуды появились насморк, заложенность носа и повышение t до 37,5⁰С. На 2 день была 2-х кратно рвота и до 10 раз жидкий стул – водянистый в большом количестве, без слизи и крови. По скорой госпитализирован в детское инфекционное отделение. Диагностированы ОКИ ротавирусной этиологии, гастроэнтерит, эксикоз 1 ст. Со вчерашнего дня перестала мочиться.

Объективно:Общее состояние тяжелое за счет интоксикации и эксикоза. Вес 10 кг, рост 70 см, t-37,2⁰C. Кожа чистая, бледная, сухая. Слизистые сухие, выраженная жажда. Кожная складка расправляется медленно. Тургор мягких тканей снижен. Дыхание в легких жесткое, хрипов нет. Тоны сердца умеренно приглушены. АД - 80/50 мм рт.ст. живот мягкий, урчание по ходу кишечника. Мочи нет в течении 11 часов. Стул за сутки 8 раз, водянистый, без слизи.

Общий анализ мочи при поступлении

Количество – мало мочи

Цвет мочи – соломенно желтый

Прозрачность – прозрачная

Относительная плотность – мало мочи

Реакция – кислая

Белок – 0,033⁰/₀₀ г/л

Лейкоциты – 5-7 в п/з

Эритроциты – 2-3 в п/зр

Лабораторные данные:

Общий анализ крови Гемоглобин – 128 г/л Эритроциты - 5,5х10¹²/л Цветовой показатель 0,95 Тромбоциты – 280х10⁹/л Лейкоциты – 12,5х10⁹/л Палочкоядерные нейтрофилы – 1% Сегментоядерные нейтрофилы – 28% Эозинофилы – 3 Базофилы - 0 Моноциты – 6 Лимфоциты – 62% СОЭ – 15 мм/час

Биохимический анализ крови Мочевина – 15 ммоль/л Креатинин – 70 мкмоль/л Белок – 70 г/л Альбумины 38г/л Общий холестерин – 4,1 ммоль/л, К – 5,8 ммоль/л Натрий – 145 ммоль/л

СКФ:расчетным способом по формуле Шварца:

40 х рост

креатинин крови в мкмоль/л

Инструментальные данные:

УЗИ –правая почка 5,2х3,1 см, однородная. Левая почка 5,3х3,2 см. Заключение: Патологических изменений нет.

Эталоны ответов по клиническому случаю

«Острое почечное повреждение»

№
1.	Назначение плана обследования	ОАК; ОАМ; БХАК: мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, холестерин, калий, натрий; Расчет СКФ и оценка функции почек. УЗИ почек;
2.	Интерпретация ОАМ	Без патологии
3.	Интерпретация анализов крови	Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускорение СОЭ Повышение мочевины, креатинина и незначительная гиперкалиемия
4.	Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек.	СКФ 40х70 = 40 мл/мин. (норма 90-130 мл/мин) Фильтрационная функция почек снижена
	% снижение СКФ и определение стадии ОПП (по RIFLE).	СКФ снижено на >50%, что соответствует 2 стадии ОПП (I по RIFLE)
	Интерпретация УЗИ почек	Размеры почек нормальные
7.	Обоснование и формулировка заключительного диагноза	У ребенка 1,5 лет с ОКИ (гастроэнтерит вирусной этиологии): - выраженный эксикоз с гиповолемией и снижением АД - Анурия 11 часов - СКФ 40 мл/мин, т.е. снижение на >50% - Незначительная гиперкалиемия 5,8 ммоль/л - Нормальные ОАМ и УЗИ почек Диагноз: ОКИ, преренальное ОПП, II стадия (I по RIFLE)
8.	Определение тактики лечения	- Частое дробное кормление - Лечение ОКИ - Оральная регидратация
9.	Диуретики	Не показаны
10.	Прогноз Тактика дальнейшего ведения пациента	Прогноз в целом благоприятный при правильном лечении ОАК, ОАМ, креатинин, калий, натрий сыворотки в динамике Контроль АД