Коротка анатомія хребта та спинного мозку
Хребет складається з 31-34 хребців: 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових, 2-5 куприкових (мал. 1.1). Це дуже рухливе утворення за рахунок того, що на всьому його протязі є 52 явних суглоба.
Рис. 1.1. Загальний вид хребта
Хребець складається з тіла й дужки, має суглобні, поперечні й остистий відростки. Тіло хребця з губчатої речовини, що являє собою систему кісткових поперечин, що розташовуються у вертикальному, горизонтальному й радіальному напрямках. Тіла хребців і їхніх відростків з'єднані між собою волокнисто-хрящовими пластинками й потужним зв'язковим апаратом. Хребет утворює 4 кривизни: шийний лордоз, грудний кіфоз, поперековий лордоз і крижово-куприковий кіфоз. Сусідні хребці в шийному, грудному та поперековому відділах з'єднані зчленуваннями та безліччю зв'язок . Одне зі зчленувань перебуває між тілами хребців (синхондроз), два інших являють собою явні суглоби, що утворені між суглобовими відростками хребців. Поверхні тіл двох суміжних хребців з'єднуються між собою хрящем, між 1-м та 2-м шийними хребцями хрящ відсутній.
Усього хрящів у хребті дорослої людини 23. Загальна висота всіх хрящів є 1/4 довжини хребта не вважаючи крижової кістки та куприка. Міжхребцеві хрящі складаються із двох частин: зовні розташовується волокнисте кільце, у центрі - желеподібне ядро, що має відому еластичність. Міжхребцевий хрящ переходить в тонку пластинку гиалінового хряща, що покриває кісткову поверхню.
Міжхребцеві диски з'єднують тіла хребців, забезпечуючи рухливість, відіграючи роль еластичних подушок. Проміжки між дужками сусідніх хребців на всьому протязі, виключаючи міжхребцеві отвори, затягнуті жовтими зв'язками, а проміжки між остистими зв'язками - міжостистими зв'язками.
1.1.1 Анатомічні особливості шийних хребців
Перші два шийних хребці є сполучною ланкою між черепом і хребтом. Перший шийний хребець (С1 - атлант) прилягає до основи черепу. Він складається з передньої й задньої дуги, що з'єднані між собою бічними масами, на передній поверхні дуги атланта розташовується горбик, а на задній - ямка зубу, що служить для зчленування з передньою поверхнею зубоподібного відростку 2-го шийного хребця. На бічних масах розташовуються суглобні площадки: верхні - для зчленування з мищелками потиличної кістки, нижні - для зчленування з верхніми суглобними відростками С2-хребця. До шорсткості внутрішньої поверхні бічних шийок атланта кріпиться поперечна зв'язка атланта.
Другий шийний хребець (С2 - аксис) має масивне тіло, дугу й остистий відросток. Угорі від тіла відходить зубоподібний відросток. Збоку від зубоподібного відростку розташовуються верхні суглобові поверхні, що зчленовуються з нижніми суглобовими поверхнями атланта. Аксис складається з дуги, коренів дуги. На нижній поверхні коренів дуги та безпосередньо на дузі є нижні суглобові поверхні для зчленування з верхніми суглобовими поверхнями дуги С3. Від задньої поверхні С2 відходить потужний остистий відросток.
Зубоподібний відросток аксиса розташовується вертикально від тіла і є його продовженням. Зубоподібний відросток має голівку й шийку. Попереду на голівці є округлої форми суглобова поверхня для зчленування з ямкою зуба на задній поверхні передньої дуги атланта. Позаду на зубоподібному відростку знаходиться задня суглобова поверхня для зчленування з поперечною зв'язкою атланту.
Нижні шийні хребці (С3-С7) мають низьке з великим поперечним діаметром тіло.
Верхня поверхня тіл увігнута у фронтальній площині, а нижня - у сагітальній. Бічні ділянки, що піднімаються над верхньою поверхнею тіл утворюють місяцеподібні, полу місяцеподібні або гачкоподібні відростки. Верхні поверхні коренів дуг утворять глибоку верхню хребетну вирізку, а нижні поверхні - слабко виражену нижню хребетну вирізку. Верхня й нижня вирізки двох сусідніх хребців формують міжхребцевий отвір.
Позаду від хребцевих отворів розташовуються суглобові відростки. У шийних хребцях границя між верхніми та нижніми суглобовими відростками невиразна. Обидва суглобові відростки утворюють єдиний кістковий масив циліндричної форми, що видається зовні від кореня дуги й являється паралельно скошеними кінцями - (звідси їх назва - косі відростки). Скошені ділянки відростків і є суглобові поверхні. Суглобові поверхні верхніх суглобових відростків обернені нагору й дорзально, а суглобові поверхні нижніх відростків - вниз і латерально. Суглобові поверхні плоскі, округлої форми.
За суглобовими відростками розташовується дуга хребта, що закінчується остистим відростком. Остисті відростки 3-5-го шийних хребців короткі, слабо нахилені донизу й роздвоєні на кінцях.
У поперечних відростках 1-6-го хребців розташовується отвір поперечного відростка, через який проходить хребетна артерія.
1.2 Механізми хребтово-спинномозкової травми
Травма хребта та спинного мозку є різноплановою патологією, що характеризується різними механізмами, рівнем, ступенем ушкодження кісткових і невральных структур. В аналізі хребтово-спинальної травми виділяються рівень ураження, уражені структури ( м`ягкотканно-зв'язкові, кісткові, невральні), механізм ушкодження, ступінь ураження нервових структур, стабільність і проградієнтність ураження зв'язково-кісткових елементів.
Визначення рівня ураження хребта й спинного мозку має важливе значення, тому що кожному відділу притаманні свої механізми, що ушкоджують, від цього залежить ступінь можливого прогресування травматичної хвороби спинного мозку й вибір лікувальних заходів.
Серед травматичних уражень шийного відділу хребта й спинного мозку виділяють ураження краніо-окципитальної області - (С1, С2), а також ураження шийного відділу хребта нижче рівня С3. Анатомічні особливості цих двох областей зумовлюють розходження в етиології та патогенезі травми. Травматичні ураження поділяються на ураження паравертебральних м'яких тканин і зв'язкового апарату - травма м`ягкотканно-зв'язкових структур, ураження зв'язкового апарату й кісткових структур - переломо-вивихи.
Переломо-Вивихи найбільш важка група травматичних ушкоджень хребта та спинного мозку. Найбільше часто ушкоджуються С2, С5, С6 хребці. Часто зустрічаються комбіновані переломи С1/С2. Переломи зубоподібного відростку частий вид травми у потерпілих старше 70 років. Половина травм шийного відділу хребта обумовлена дорожньо-транспортними пригодами.
У шийному відділі хребта існує пряма залежність між механізмом травми та результатом дії, що ушкоджує. McAfee (1986) запропонував класифікацію механізмів, що ушкоджують, шийний відділ хребта, виходячи із припущення про наявність трьох базисних сил, що ушкоджують, - аксіальної компресії, аксіального розтягання та горизонтального зсуву. Механізми, що ушкоджують, він розділив на 6 груп:
1. Клиноподібний компресійний перелом з ушкодженням переднього стовпа.
2. Стабільний вибуховий перелом з ушкодженням переднього й середнього стовпів.
3. Нестабільний вибуховий перелом з додатковим ушкодженням заднього стовпа.
4. Перелом внаслідок тракції під час флексії навколо точки розташованої у переднього краю тіла хребця.
5. Флексійно-дистракційні ушкодження із флексією навколо точки розташованої дорзальніше передньої поздовжньої зв'язки, тракція викликає ушкодження середнього й заднього стовпів.
6. Ушкодження внаслідок впливу сили прикладеної перпендикулярно до хребта.
По зміні тіла хребця можна судити про характер сили, яка ушкоджує:
· якщо висота тіла хребця знижена, сила яка прикладена до тіла повинна бути компресійна;
· якщо частина хребця подовжена, сила яка прикладена до тіла повинна бути розтягувальна;
· обертаючі сили викликають вивихи;
· поперечно прикладені сили викликають задній, передній, бічний зсуви.
Це дозволяє виділити наступні основні механізми ушкодження:
· компресійна флексія;
· дистракційна флексія;
· бічна флексія;
· зсув;
· торсіонна (обертаюча) флексія;
· вертикальна компресія;
· дистракційна екстензія.
1.2.1 Травматичні ушкодження нижньошийного відділу хребта С3 - С7 хребців
На відміну від механізму травми верхньошийного відділу хребта, механізм травми нижньошийного відділу обумовлений непрямим прикладанням травмуючих сил. В основному це сила голови, що рухається вперед. У цей час більшість таких травм які виникають внаслідок дорожньо-транспортних пригод, викликаються раптовою зупинкою тіла при триваючому русі голови вперед. Другий механізм травм - пірнання, коли прикладання сил, що травмують, приводить до вибухових переломів, внаслідок раптового аксіального навантаження в стані флексії, або дислокації з розривом зв'язкового комплексу.
Ізольовані переломи тіл хребців, як правило, є стабільними ушкодженнями. Однак при ушкодженні заднього зв'язкового комплексу травма є нестабільною. Для оцінки переломів хребців нижньошийного відділу запропонована наступна класифікація:
Тип 1 - простий клиноподібний компресійний перелом тіла та вибухові переломи. Звичайно після консолідації такі ушкодження стабільні. Однак у гострій стадії можуть бути елементи нестабільності, що приводять до додаткової травми спинного мозку.
Тип 2 - гиперекстензійні вивихи.
Тип 3 - гиперфлексійні ушкодження. Зустрічаються при дорожньо-транспортних пригодах, пірнанні, часто супроводжуються ушкодженням спинного мозку.
Тип 4 - лігаментозні ушкодження. Розриви заднього повздовжнього зв'язування часто приводить до однобічних вивихів. Вивихи часто бувають зчепленими. Зчеплені вивихи є стабільними.
Тип 5 - двосторонній вивих. Вивих супроводжується ушкодженням задньої частини фіброзного кільця диска, задньої повздовжньої зв'язки. Такі ушкодження є досить нестабільними, мають потребу в проведенні стабілізуючих втручань.
Тип 6 - переломи коренів дуг. Вони часто викликають зсув суглобних відростків кзаду. Це нестабільні ушкодження, що часто супроводжуються грубим неврологічним дефіцитом.
1.3 Ушкодження хребта та спинного мозку
До краніовертебральних ушкоджень відносяться ушкодження перших двох хребців і їхнього зв'язкового апарату. Актуальність проблеми діагностики й лікування краніовертебральних ушкоджень обумовлена значною їхньою частотою та важкоприступністю звичайним методам діагностики, малої інформативності медперсоналу про ушкодження цієї області.
Клініцистові важливо знати будову та рухи краніовертебрального зчленування. Особливість анатомічної будови й ембріогенез краніовертебрального зчленування обумовлюють характер ушкодження цієї області. Особливостями будови 2-го шийнго хребця є наступні:
1. Точки окостеніння зубовидного відростку зливаються з тілом аксису на четвертому-шостому роках життя дитини, а його верхівка приростає у віці 8-10 років, що необхідно враховувати при рентгенодіагностиці, щоб нормальну щілину епифізарного хряща не прийняти за лінію перелому.
2. Зубовидний відросток може не прирости до тіла аксиса (аномалія зубовидної кістки), що сприяє патологічному зсуву атланта разом із зубовидною кісткою при незначному механічному впливі на шийно-потиличну область.
3. Тимчасове незрощення верхівки зубовидного відростка з основною його масою.
4. Уроджена слабість поперечної та (або) криловидної зв'язки атланту.
5. Асиміляція атланта - часткове або повне його злиття з потиличною кісткою.
6. Незрощення половин задньої дуги атланта або незрощення задньої дуги з бічними масами, відсутність задньої дуги атланта.
7. Уроджені зміни форми зубовидного відростку (збільшення, зменшення та ін.).
Перший шийний хребець, розташовуючись між черепом і аксисом, приймає на себе всю вагу голови. Задня поверхня дуги атланта разом із зубовидним відростком формує атланто-зубовидний суглоб Крювелье. Ширина суглобної щілини між передньою дугою атланта та зубовидним відростком (суглоб Крювелье) - 1,8 - 2,2 мм. Рухи в суглобі в основному обертальні та визначаються в наступних розмірах: 24,4° вправо та 23,4° вліво, 35-55° в обидва боки, 30° у кожну сторону та нарешті 40° у кожну сторону. В атланто-аксіальному зчленуванні можливі згинання, розгинання, бічне коливання атланта навколо сагиттальної осі одного з бічних атланто-аксіальних суглобів. Атланто-потиличні суглоби утворені верхніми суглобними поверхнями атланта та мищелками потиличної кістки. Суглобна сумка суглоба натягнута слабко. Рухи в суглобі в основному сгинально-розгинальні в обсязі від 35° до 52°, можливі рухи нахилу - 10 - 10,4° у кожну сторону. Обертові рухи практично відсутні.
Міцність з'єднання верхніх шийних хребців з потиличною кісткою забезпечується зв'язковим апаратом - задньо повздовжньою зв'язкою - від внутрішньої поверхні тіла потиличної кістки кпереду, від краю великого потиличного отвору переходить у хребетний канал, покриваючи задню поверхню тіл хребців.
Поперечна зв'язка першого шийного хребця у вигляді міцного сполучнотканного тяжу натягнуті горизонтально між бічними масами атланта, прикріплюється до шорсткуватої бугристості внутрішньої поверхні бічних мас. Охоплюючи зубовидний відросток позаду, ця зв'язка формує з ним кістково-зв'язковий суглоб і перешкоджає надмірному зсуву атланта кпереду, упираючись у зубовидний відросток. Разом з верхньою та нижньою ніжками поперечної зв'язки утворює хрестоподібну зв'язку. Кпереду від хрестоподібної зв'язки розташовані дві власні зв'язки зубовидного відростку - криловидна та зв'язка верхівки зубовидного відростку. Криловидна зв'язка відіграє важливу роль у міцному з'єднанні черепа з атлантом.
Із задньої групи зв'язок слід зазначити задню зв'язку, що грає важливу механічну роль, утримуючи всі шийні хребці стосовно черепа. Задня зв'язка прикріплюється до гребеня потиличного бугра, ідучи від остистих відростків шийних хребців.
1.3.3 Компресійні ушкодження хребта
Аналізуючи найбільш популярні в цей час класифікації ушкоджень хребта, варто визнати, що розподіл на групи, з огляду тільки на три основні сили - стиску, розтягання та крутіння є умовним, тому що при осьовому навантаженні стиском на тіла хребців через мінімально короткий строк на зв'язки та частини тіл хребців починають діяти сили розтягання, які рідко є симетричними, у результаті чого приєднується й ротаційний компонент. Варто також звернути увагу й на еластичність тіл хребців і коренів дуг, які нерідко витримують 50% стиску, без виникнення патоморфологічої основи перелому.
Компресійні переломи становлять найбільш численну групу ушкоджень хребта. Це широка гама ушкоджень, починаючи від крайових переломів передньо-верхнього кута тіла хребця до багатоуламкових вибухових руйнувань.
Компресійні вбиті переломи тіл хребців, як правило, є стабільними, зв'язковий апарат при них не ушкоджений. Піддаються руйнуванню тільки елементи передньої колони хребетного стовпа. Задня стінка хребця залишається інтактною. Неврологічна симптоматика малоймовірна. При виникненні клиноподібної деформації тіла хребця вона може бути несиметричною, що приводить до порушення осі не тільки в сагиттальній, але й у фронтальній площинах.
При вираженому остеопорозі компресія тіл хребців приводить до відносно рівномірного зниження їхньої висоти. За формою хребці в таких випадках називаються "риб'ячими". Інша назва їхньої форми (або стану) - колапс тіл хребців. Такі ушкодження, за нашими спостереженнями, не супроводжуються виникненням неврологічних розладів, хоча на думку деяких авторів, кісткові уламки можуть проникати в хребетний канал і компримувати елементи спинного мозку.
Фізіологічною основою перелому є перевищення внутрішньотілового тиску над міцністю його структур, внаслідок чого відбувається подоба "вибуху". Елементи міжхребцевих дисків, як правило, впроваджуються між уламками, що безсумнівно перешкоджає консолідації перелому надалі.
Зв'язковий комплекс ушкоджується не часто, а от кісткові структури задньої колони при даному виді переломів тіл хребців також часто ушкоджуються. Найбільш типовим ушкодженням у таких випадках є вертикальна тріщина дуг або перелом остистих відростків.
Клінічна картина при компресійних переломах тіл хребців характеризується болем, напругою паравертебральних м'язів, припухлістю над ураженим відділом. Пальпаторно болюче навантаження на остисті відростки ушкодженого хребця. При вираженій клиноподібній деформації тіла хребця можна відзначити гіперкіфоз над місцем ушкодження, а пальпаторно визначається сходинка, збільшена відстань між суміжними остистими відростками.
При вибухових переломах кіфотична деформація хребетного стовпа, як правило, відсутня, однак більш виражені набряк, напруга паравертебральних м'язів.
РОЗДІЛ 2. Сучасні аспекти фізичної реабілітації хворих з переломами хребта
1.4 Методи фізичної реабілітації при переломах хребта
При переломах тіл хребців забої і розтягненні зв'язочного апарату хребта діагностичних труднощів не мають. Значно важча діагностика переломів хребців. Частіше спостерігаються компресійні переломи тіл хребців : в шийному відділі локалiзуються на рівні 2-6 хребців, в грудному - 8-9, в попереково-грудному- 11-12 грудні і 1-2 поперекові.
Характерно вистояння остистого відростка пошкодженого хребця, збільшення кіфоза при травмі в грудному відділі, згладження лордоза при ушкодженні поперекового відділу. При пальпації виявляється локальна болючість у ділянці остистого відростка, обмеження рухів, а також напруга м'язів спини в області пошкодженої ділянки. В усіх випадках травм хребта обов'язкове рентгенологічне обстеження в двох проекціях.
Сучасні методи лікування включають: функціональний метод, одномоментну репозицію і оперативні методики. Найбільшого поширення набув функціональний метод лікування, розроблений Є.Ф. Древінг у 1940році [5]. Згідно з цією методикою хворого безпосередньо після пошкодження укладають на жорстке ліжко з підкладеним під матрац дерев'яним щитом. Під шийний і поперековий лордози підкладають ватно-марлеві валики. Одночасно налагоджують витягання хребта за рахунок власної ваги тіла. При переломах грудних та поперекових хребців його проводять за допомогою лямок, накладених на пахвові западини, при переломах шийних і верхньогрудних хребців - за допомогою витягнення за тім'яні бугри чи петлі Гліссона, які фіксують до головного кінця ліжка, піднятого на 15-35 см. Функціональний засіб лікування неускладнених переломів тіл хребців заснований на утворенні внутрішнього м'язевого корсета шляхом спеціальних систематичних вправ, що проводяться в чотири періоди. Одномоментна репозиція показана при значній клиноподібній деформації тіла хребця. Засіб заснований на розтязi передньoї повздовжньої зв'язки шляхом форсованої реклiнації хребта з наступним накладанням гіпсового корсета. Через 2-2,5 місяця хворим дозволяють ходити в гіпсовому корсеті. Працездатність відновлюється через 6-8 місяців зі дня травми (М.А. Леонтьев, 2003).
Вибір засобів ЛФК залежить від стану хворого, призначеного йому режиму рухової активності та умов лікувально-профілактичного закладу. ЛФК – метод неспецифічної і патогенетичної терапії, а фізичні вправи – неспецифічні подразники, які утягують у відповідну реакцію усі ланки нервової системи. Систематичне застосування їх впливає на реактивність та патогенез захворювання. Регулярне тренування призводить до функціональної адаптації організму до нових навантажень. Як метод відновної терапії, ЛФК з успіхом поєднується з медикаментозною терапією і з різними фізичними методами. Лікувальний вплив фізичних вправ на організм хворого при переломах хребта відбувається через нервово-рефлекторнo-гуморальний механізм. Існує чотири механізми лікувальної дії фізичних вправ (В.М. Мухін, 2005).
Тонізуючий механізм – підвищення загального тонусу та тих органів, у яких він є пониженим за рахунок відновлення моторно-вісцеральних рефлексів. Тонізуюча дія фізичних вправ при переломах хребта виражається, перш за все, у стимуляції моторно-вісцеральних рефлексів. Спеціально підібрані вправи здатні посилювати процеси збудження чи гальмування у ЦНС і тим самим сприяють відновленню рухливості та врівноваженості нервових процесів. Він виражається, перш за все, в активізації коркової динаміки. При відповідному підборі фізичних вправ можна отримати вибіркову дію на моторно-судинні рефлекси. Тонізуючий вплив фізичних вправ тим вищий, чим більше м’язів залучається у рухову діяльність, і чим вище м’язове зусилля [2].
Трофічний механізм при переломах хребта проявляється у прискоренні місцевого кровообігу і постачанні поживних речовин постраждалим кісткам та дiлянкам навколо них, внаслідок чого відбувається регенерація aбo заміщення патологічних змін у тканинах новими тканинними структурами.
Компенсаторний механізм при переломах хребта здійснюється тимчасовим, або постійним зміщенням порушеної, чи втраченої під впливом хвороби функції. Компенсації формуються, перш за все, за рахунок перебудови функцій. Регуляція процесів компенсації відбувається за рефлекторним механізмом. Фізичні вправи прискорюють формування компенсацій, сприяють появі нових моторно-вісцеральних зв'язків, які роблять можливим виконання м'язової роботи в умовах порушеної функції (В.М. Мухін, 2005).
Нормалізуючий механізм при переломах хребта гальмyє або повнiстю ліквідyє патологічнi зв’язки та відновлює нормальнy регуляцію. У основі нормалізації патологічних змін функцій лежить порушення сформованих нервових зв’язків і відновлення таких, які притаманні здоровому організму. Фізичні вправи підбирають у відповідності з порушеннями, які сприяють пригніченню патологічних умовних рефлексів і нормалізації протікання функцій (Т.С. Гарасєва, 2004).
При призначенні ЛФК враховуються такі принципи застосування лікувального фізичного впливу: цілеспрямованість, диференційованість, адекватність, своєчасність і послідовність методик лікувальної фізкультури. ЛФК використовується в комплексі з медикаментозної терапією, гіпербаричною оксигенацією, ортопедичними заходами, механотерапією, масажем і т. д.
При призначенні ЛФК при переломах хребта вирішуються наступні завдання: - попередження розвитку контрактур, фіброзного переродження паретичних м'язів і збереження їх у можливо кращому стані;
- відновлення активних м'язових скорочень і збільшення м'язової сили;
- навчання хворого компенсаторним руховим актам, кінцевою метою чого є стояння і хода.
Лікувальна фізкультура при ускладнених пошкодженнях хребта припускає вплив на весь комплекс рухових, чутливих, трофічних порушень, змін функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем. Особливу увагу необхідно приділяти пасивним рухам [6], що знижують рефлекторнy збудливість і стимулюють діяльність відповідних нервових центрів.
Основними напрямками ЛФК повинні бути:
-максимально рання активізація всіх органів і систем у хворого;
-збереження обсягу рухів і фізіологічних установок в суглобах кінцівок;
-поетапне засвоєння хворим досвіду цілеспрямованих рухів, навчання його побутової та трудової діяльності.
У залежності від стану кісткової тканини розрізняють переломи травматичні і патологічні. Травматичні переломи виникають під впливoм на незміненiй кістцi короткочасної, значної величини механічної сили. Патологічні переломи виникають в результаті тих чи інших болючих процесів в кiстцi, що порушують її структуру, міцність, цілісність і безперервність. Для виникнення патологічних переломів досить незначного механічного впливу [3].
У залежності від стану шкірних покривів переломи поділяють на закриті та відкриті. При закритих переломах цілісність шкірних покривів не порушена, кісткові уламки і вся дiлянка перелому залишається ізольованою від зовнішнього середовища. Усі закриті переломи розподiляються на асептичнi, неінфікованi (незараженi). При відкритих переломах має місце порушення цілісності шкірних покрoвів. Розміри і характер пошкодження шкірних покривів різняться від точкового до величезного дефекту м'яких тканин з їх руйнуванням, рoзмозжiнням і забрудненням. Всі відкриті переломи є первинно інфікованими [7].
У залежності від ступеня роз'єднання кісткових уламкiв розрізняють переломи без зміщення і зі зміщенням. Переломи зі зміщенням можуть бути повними, коли зв'язок між кістковими уламками порушений і є їх повне роз'єднання. Неповні переломи, коли зв”язок між уламками порушений не на всьому протязі, цілість кістки більшою мірою збережена або кісткові уламки утримуються надкiсницею.
У останні роки розроблено та успішно застосовується метод кістково-пластичної резекції при лiкуваннi тільки пошкодженої частини тіла зламаного хребця та пошкодженого дискy. Даний спосіб дозволяє в повній мірі виправити посттравматичний кіфоз і надійно стабілізувати тільки один пошкоджений хребетний сегмент. Величина кістково-пластичної резекції частини тіла хребця відповідає зоні пошкодження, яка точно визначається з допомогою комп'ютерної рентгенографії (Я.Л. Цівьян ).
По тяжкості структурних пошкоджень компресійні переломи розподiляються за М.Є. Поліщуком :
1 ступінь - макроскопічні пошкодження відсутні або спостерігається тріщина замикательної платівки без розповсюдження углиб тіла хребця;
2 ступінь - тріщини замикательної платівки з розповсюдженням углиб тіла хребця із впровадженням студенистого ядра;
3 ступінь - перелом тіла хребця зі зниженням його висоти і формуванням щільно прилеглих один до одного фрагментів;
4 ступінь - перелом з утворенням рухомих фрагментів;
5 ступінь - тотальне руйнування тіла хребця з розмозжiнням кісткової тканини.
При переломі хребта відбувається пошкодження кісткових структур (хребців), м'яких тканин (міжхребцевих дисків, зв'язок, м'язів, нервових корінців, спинного мозку) та пошкодження нервових структур.
Уламковi переломи - це вибуховий перелом хребця, коли тіло хребця розколюється на кілька невеликих уламків і іноді втрачає зв'язок з задніми структурами хребця [3].
У шийному відділі хребта зустрічається в основному п'ять видів пошкоджень: 1) переломи тіл хребців; 2) вивихи, підвивихи і розтягування нижче СV ; 3) вивих aтланта; 4) переломи зубоподiбного відростка; 5) переломи остистих відростків.
Травма шийних хребців трапляється частіше, ніж в інших відділах, може супроводжуватися пошкодженням спинного мозку і нервових корінців, що може призводити до порушень роботи в деяких органах. Переломи та вивихи шийних хребців можуть відбутися при падінні на голову з висоти, при ударi голови під час пірнання в дрібному місці, ушиби її об дах автомобіля, різке згинання голови вперед при раптовiй зупинцi швидко рухаючого транспорту та ін. Переломи тiл шийних хребців виникають під впливом різкого згинання шиї, рідше при різкому розгинаннi. У важких випадках, що супроводжуються пошкодженням спинного мозку, відзначаються тетраплегія, порушення сечовипускання і дефекації.
Компресійні переломи тіла хребця: частіше всього спостерігається стиск одного хребця. Однак у ряді випадків відзначається невелике здавлення одного чи двох хребців, розташованих вище і нижче найбільш деформованого хребця. При падінні з висоти на ноги у деяких постраждалих переломи п'яткових кісток нерідко поєднуються з переломом нижніх грудних і верхніх поперекових хребців, а при падінні на сідниці перелом тазу поєднується з переломом хребців. Міжхребцевi диски, суглобові відростки і дужки, як правило, при таких переломах не пошкоджуються; мiжсуглобовi зчленування розтягуються, але суглобові відростки не зміщуються.
Pозрізняють три види компресійних переломів: 1) невелика компресія і відрив невеликого кісткового фрагменту з передньоверхнього краю тіла хребця; 2) помірна передньобокова компресія; 3) значна компресія (Я.Л. Цівьян).
Дослідження функціонального стану органів і систем здійснюється за допомогою інструментальних методів (електрокардіографія, фонокардіографія, спирографія, електроміографія і т.д.), а також різних функціональниx проб .
РОЗДІЛ 3 Методи лікування і фізичної реабілітації переломів хребта
1.5 Методи лікування шийного відділу хребта
1.5.1 Консервативний метод
Показами до консервативного лікування шийного відділу хребта є:
-Переломи атланта, що лопаються
-Переломи зуба аксиса
-Травматичний спонділолістез
-Розгинальні переломи
-Компресійні переломи
Консервативне лікування переломів атланта, що лопаються, полягає в розвантаженні верхнього шийного відділу хребта і тривалої іммобілізації. Цього може бути досягнуто скелетним витяжінням за кістки черепа з подальшим тривалим - до 1-1,5 років - носінням корсета, або первинним накладенням корсета.
В процесі необережного обстеження і транспортування при переломі зуба аксиса без зсуву може наступити вторинний зсув атланта і голови, і викликати здавлення або пошкодження мозку. За свідченнями проводиться симптоматичне медикаментозне лікування. Постраждалого укладають в ліжко в положенні на спині. За відсутності зсуву і супутніх важких пошкоджень накладають краніоторакальну гіпсову пов'язку, яку через 6--8--10 місяців замінюють знімним корсетом. Зовнішню іммобілізацію припиняють тільки за наявності упевненості в настанні кісткового зрощення. Інакше хворий вимушений, або постійно користуватися ортопедичним корсетом, або підлягти операції окципітоспонділодезу (потилично-шийний артродез).
Консервативне лікування при травматичному спонділолістезі, полягає в іммобілізації голови і шиї. Особливої обережності слід дотримуватися при перекладанні постраждалого, рентгенологічному обстеженні. За наявності свідчень здійснюють спинномозкову пункцію з ліквородінамічними пробами і дослідженням ліквора на наявність крові. За показами проводять симптоматичне медикаментозне лікування. За відсутності показів до ревізії вмісту хребтового каналу і активного втручання з приводу можливих супутніх пошкоджень кісток черепа, накладають скелетне витяжіння за кістки зведення черепа з вантажем 4--6 кг. Витяжіння здійснюють по горизонтальній площині. Вправлення перелому, підтверджене контрольною спонділограммою, є показом до накладання краніоторакальної пов'язки на 4--6 місяців. Подальше клінічне і рентгенологічне обстеження хворого вирішує питання про доцільність і необхідність подальшої зовнішньої іммобілізації гіпсовим або знімним ортопедичним корсетом.
Вибір методу лікування розгинальних пошкоджень шийного відділу хребта залежить від ступеня клінічних проявів, що відображають анатомічні і фізіологічні зрушення, викликані травмою.
При незначному передньому зсуві тіла вищерозташованного хребця, незначному мінімальному прояві неврологічних симптомів або їх повній відсутності лікування, обмежується іммобілізацією краніоторакальною пов'язкою або гіпсовим коміром типу Шанцю на 3--6 місяців. Прогноз в цих випадках, як правило, сприятливий. Звичайно через 4--6 місяців рентгенологічно виявляється спонтанний передній кістковий блок, за рахунок звапніння передньої поздовжньої зв'язки.
За наявності вираженої нестабільності витяжка протипоказана. У цих випадках слід здійснювати зовнішню або внутрішню іммобілізацію.
Найпоширенішим і загальновизнаним методом лікування оскольчастих компресійних переломів тіл шийних хребців є тривала іммобілізація гіпсовою пов'язкою.
Найбільш доказовою є профільна спонділограмма, на якій вдається визначити зменшення або зникнення розплющення тіла хребця, випрямляння лінії заднього відділу тіл хребців, створюючих передню стінку хребтового каналу Після досягнення вправлення накладають краніоторакальну гіпсову пов'язку строком на 4--6 місяців. Після зняття пов'язки рентгенологічно визначається передній кістковий блок по ходу передньої поздовжньої зв'язки. Мають місце деяке обмеження рухів в шийному відділі хребта. Всі ці явища зникають під впливом масажу і фізіотерапевтичних процедур. Лікувальну гімнастику необхідно проводити обережно, під спостереженням досвідченого фахівця.
Краніоторакальна гіпсова пов'язка краще всього забезпечує іммобілізацію пошкодженого шийного відділу хребта. Проте, замість неї може бути використана пов'язка типу гіпсового коміра Шанцю.
Витяжіння, як метод вправлення вивихів шийних хребців. Витяжіння може бути здійснене як петлею Глісона, так і скелетним витяжінням за кістки зведення черепу. Витяжіння за допомогою петлі Глісона вкрай незручна для хворого, воно погано переноситься хворим і, головне, не створює достатнього, потрібного розтягування хребта, оскільки не дозволяє тривало застосовувати вантажі потрібної величини. Не дивлячись на все сказане, витяжіння петлею Глісона найчастіше застосовується в практиці лікувальних установ.
1.6 Методи лікування грудного і поперекового відділу хребта
1.6.1 Метод одномоментної та етапної репозиції
Одномоментне вправлення виробляють під місцевим знеболенням по методу Шнека. Постраждалого укладають на бік. Пальпаторно, орієнтуючись на локальну біль, в зіставленні з даними спонділографії, визначають остистий відросток пошкодженого хребця. При пошкодженні поперекового хребця, відступають на 6 см від лінії остистих відростків убік, на якій лежить потерпілий, намічають точку введення голки. Ін'єкційну голку завдовжки 16 см через намічену крапку вводять до верху під кутом 35°. По мірі просування голки, тканини знеболюють 0,25% розчином новокаїну. Залежно від вираженості подкожножирової клітковини і мускулатури приблизно на глибині 8 см, кінчик голки упирається в задню поверхню поперечного відростка. Ін'єкційну голку декілька зволікають назад, кут її нахилу декілька міняють так, щоб при просуванні в глибину вона ковзала по верхньому краю поперечного відростка. На глибині 8--10--12 см кінчик голки упирається в задньо-бічну поверхню тіла зламаного хребця. Шприцем вводять 5 мл 1% розчину новокаїну. Шприц витягують з павільйону голки. Якщо з павільйону голки виділяється забарвлена кров'ю рідина, то це значить, що голка введена в гематому в області пошкодження. Інакше голку витягують і вводять повторно по описаній вище методиці на один хребець вище або нижче. В область зламаного хребця слід вводити не більш 10 мл 1% розчину новокаїну, щоб не виникло ускладнень у разі проколу твердої мозкової оболонки або проникнення новокаїну через можливий розрив її в субарахноїдальний простір.
Метод етапної репозіції тіла зламаного хребця полягає не в одномоментному, а поступовому, етапному його розпрямленні.
Під поперек підкладають невеликий щільний вал. Через день цей вал замінюють вищим, а ще через 1 -- 2 дні під поперек підводять великий вал шириною 15--20 см і заввишки 7 -- 10 см. Внаслідок «переразгинання» на валу поступово відбувається розпрямлення зламаного хребця і відновлення його анатомічної форми. За даними автора методу, такий спосіб легше переноситься потерпілими -- вони поступово звикають до дозованого «переразгинанню», рідше виникає парез кишечника, затримка сечовипускання і інші можливі ускладнення.
На 8-- 15-й день накладають гіпсовий корсет при «невеликих зсувах» строком на 2--3 місяці, а при «великих» -- на 4 місяці. Працездатність відновлюється через 4--6 місяців.
1.7 Фізична реабілітація на стаціонарному етапі
1.7.1 Лікувальна фізична культура при переломах шийного відділу хребта
Лікувальну гімнастику призначають на 2--3-день після травми з метою профілактики можливих ускладнень, пов'язаних з тривалою іммобілізацією. У заняття включають елементарні загальнорозвиваючі вправи для дистальних відділів кінцівок і дихальні вправи (статичні і динамічні) в співвідношенні в перші дні 1:2, в подальшому -- 3:1 і 4:1. Рухи ногами виконують тільки в полегшених умовах, оскільки підняття прямої ноги може викликати больовий синдром у зв'язку з натягненням довгих м'язів спини.
Зразковий комплекс фізичних вправ в період витяжіння:
І. п. лежачи на спині, руки уздовж тулуба.
1.Діафрагмальне дихання (4--5 разів);
2.Тильне і підошвине згинання стоп;
3. Стискання і розгинання пальців кисті;
4. Кругові рухи стопами;
5. Згинання і розгинання рук в ліктьових суглобах;
6. Поперемінне згинання ніг в колінних суглобах, ковзаючи стопою по площині ліжка;
7. Діафрагмальне дихання;
8. Згинання і розгинання в лучезап'ясних суглобах;
9. Поперемінне відведення і приведення ніг, не відриваючи їх від площини ліжка;
10. Кругові рухи в лучезап'ясних суглобах;
11. Діафрагмальне дихання.
Вправи виконують в спокійному темпі з паузами для відпочинку. Кожен рух повторюють не більш 4--6 разів. Заняття проводять 2--3 рази протягом дня.
Показані трудові операції: скачування і розкочування бинтів і марлевих серветок, ліплення з пластиліну, в'яже і т.д.
Через 15--30 днів після травми витяжіння замінюють гіпсовим напівкорсетом з ошийником. Гіпсовий напівкорсет носять 8--10 тижнів. З того часу, об'єм занять і тривалість їх збільшуються, розширяється руховий режим хворого. Йому дозволяють: сидіти на ліжку, спустивши ноги на низеньку лавку, пересуватися спочатку по кімнаті, потім по відділенню.
Лікувальна гімнастика направлена на поліпшення кровообігу в області пошкодження, з метою стимуляції процесів регенерації, попередження атрофії м'язів шиї, плечового поясу і верхніх кінцівок, зміцнення м'язів тулуба, відновлення правильної постави і навику ходьби. У заняття включають загальнозміцнюючі вправи, що охоплюють всі групи м'язів, виконування в початковому положенні лежачи, сидячи і стоячи (з опорою об спинку стільця, ліжка). Використовують вправи з легким опором. Для зміцнення м'язів шиї і плечового поясу рекомендуються ізометричні напруги м'язів тривалістю спочатку 2--3 с, потім -- 5--7 с. Процедуру виконують 3 - 4 рази протягом дня. Тривалість заняття складає 15--20 хвилин.
Протипоказані рухи тулуба вперед.
Через 8--10 тижні знімають фіксуючу гіпсову пов'язку. Лікувальна гімнастика в цей період направлена на зміцнення м'язів шиї, плечового поясу і верхніх кінцівок, відновлення рухів в шийному відділі хребта.
У перші дні після припинення іммобілізації, для усунення додаткового вертикального навантаження на шийний відділ хребта, заняття проводять тільки в початковому положенні лежачи, потім сидячи і стоячи. Використовують ізометричні напруги м'язів шиї, плечового поясу і верхніх кінцівок, статичне утримання кінцівок (5--7 с), активні динамічні вправи для всіх суглобів і м'язових груп. Призначають масаж комірної зони м'язів спини і верхніх кінцівок.
Надалі в заняття включають вправи, направлені на збільшення мобільності хребта (нахили, повороти голови і тулуба), виконувані хворим в початковому положенні лежачи і сидячи. Широко використовують вправи на координацію рухів, на вироблення відчуття рівноваги, нормалізацію постави і ходу.
Проводять заняття в басейні і трудових майстернях (машинопис, столярні і слюсарні роботи, гончарна справа і т. д.).
Хірургічне лікування. Після операції хворого укладають на функціональне ліжко в положенні лежачи на спині. Голову і шию фіксують з обох боків мішечками з піском.
У перші 2 дні в заняття включають загальнотонізуючі і дихальні вправи. Вправи для нижніх кінцівок виконують в полегшених умовах з пересуванням ніг по площини ліжка (згинання і розгинання в колінних суглобах, відведення і приведення, тильне і підошовне згинання стоп і т.д.). Рекомендуються вправи для дистальних відділів верхніх кінцівок, підведення тазу з опорою на лопатки і стопи.
Протипоказані рухи в проксимальних відділах верхніх кінцівок, плечового поясу і шиї.
На 3-4-й день виконують ті ж вправи з більшою амплітудою і числом повторень. Рухи ногами проводять поперемінно, без полегшення. У заняття включають ізометричні напруги м'язів тулуба, тазового поясу, стегна і гомілки. Статичні дихальні вправи чергують з динамічними.
На 5--7-й день при задовільному стані після лікувальної гімнастики хворому накладають фіксуючий комір типу Шанцю і кілька разів протягом дня «досаджують» в ліжку.
З 7--10-го дня лікувальна гімнастика направлена на поліпшення діяльності серцево-судинної і дихальної систем, зміцнення м'язів тулуба, плечового поясу і кінцівок, прискорення регенерації у області операції. На 7--8 день після операції хворого переводять у вертикальне положення, заняття доповнюють вправами, які виконують в початковому положенні стоячи у ліжка (відведення і приведення ноги, напівприсідання, нахили в сторони і назад, ротаційні рухи тулубом і т.д.), руху головою, ізометричні напруги м'язів шиї і плечового поясу. Після підйому хворого з ліжка дозволяється дозована ходьба в межах палати, а потім і відділення.
З 10-го дня до виписки із стаціонару, лікувальна гімнастика сприяє подальшому тренуванню м'язів верхніх кінцівок і тулуба, відновленню працездатності хворого. Заняття проводять в гімнастичному залі груповим методом в початковому положенні лежачи на спині, сидячи і стоячи. У процедуру включають вправи з гімнастичними снарядами, у гімнастичної стінки.
На 14--16 день за відсутності протипоказань, хворого виписують із стаціонару, заздалегідь наклавши йому краніоторакальну гіпсову пов'язку. Хворому рекомендуються фізичні вправи, що тренують серцево-судинну і дихальну систему, зміцнюючі всі групи м'язів, дозована ходьба. Ізометричні напруги м'язів шиї і плечового поясу включають в заняття не раніше ніж через 4--5 тижнів після операції.
Методика заняття в постіммобілізаціоному періоді аналогічна описаній вище.
1.7.2 Лікувальна фізична культура грудного і поперекового відділу хребта
При невеликій компресії показаний функціональний метод лікування, розроблений В. В. Горіневською і Е. Ф. Древінг (1954). Хворого укладають на жорстке ліжко, головний кінець якої підведений на 40-- 60 см. Для осьового розвантаження хребта застосовують подовжнє витяжіння за пахвові западини, під область фізіологічних лордозів підкладають ватяно-марлеві вали, щоб забезпечити максимальне розвантаження хребта.
Заняття лікувальною гімнастикою поділяються на 4 періоди.
У першому періоді (перші 7--10 днів) лікувальна гімнастика направлена на підвищення життєвого тонусу хворого, поліпшення діяльності серцево-судинної системи, органів дихання і шлунково-кишкового тракту, попередження зниження сили і витривалості м'язів. Використовують дихальні (статичні і динамічні), загальнорозвиваючі вправи для дрібних і середніх м'язових груп і суглобів. Активні рухи ногами виконують тільки в полегшених умовах (наприклад, ковзаючи стопою по площині ліжка) і поперемінно, оскільки підняття прямої ноги може викликати больовий синдром у зв'язку з натягненням і напругою довгих м'язів спини, а при підйомі прямих ніг до прямого кута відбувається згладжування поперекового лордозу, у зв'язку компремірованних хребців. Хворим рекомендується підводити таз з опорою на лопатки і стопи. Лікувальну гімнастику проводять у формі індивідуальних занять тривалістю 10--15 хвилин. Початкове положення для виконання фізичних вправ -- тільки лежачи на спині.
У другому періоді (до 30-го дня після травми) лікувальна гімнастика направлена на нормалізацію діяльності внутрішніх органів, поліпшення кровообігу в зоні пошкодження, з метою стимуляції процесів регенерації, зміцнення м'язів тулуба, плечового і тазового поясу. Основна задача -- вироблення «м'язового корсета» і підготовка організму до подальшого розширення рухового режиму. Загальне навантаження зросте за рахунок підбору вправ, збільшення числа їх повторень і тривалості заняття (до 20 хвилин). Через 2,5 тижні після травми хворому дозволяють повертатися на живіт. У цьому положенні, з метою розвантаження передніх відділів тіл пошкоджених хребців, під груди хворого підкладають ватяно-марлевий вал. Включають вправи для верхніх кінцівок (статичного і динамічного характеру), для м'язів спини і черевного преса. Для забезпечення якнайкращих умов реклінації пошкодженого тіла хребця і зміцнення довгих м'язів спини, хворим рекомендується виконувати екстензійні вправи (наприклад, прогинання в грудному відділі). Всі рухи екстензійного характеру для м'язів тулуба, полегшуються похилим положенням ліжка, оскільки тяжкість тулуба, що піднімається, частково передається на частину тіла, що знаходиться на площини ліжка. Екстензійні вправи повинні поєднуватися з ізометричною напругою м'язів спини і черевного пресу з подальшим їх розслабленням. Активні рухи ногами виконують тільки поперемінно і з відривом від площини ліжка.
В третьому періоді (до 45--60-го дня після травми) заняття передбачають зміцнення м'язів тулуба, м'язів тазового дна, кінцівок, поліпшення координації рухів і мобільності хребта. У цьому періоді зростає загальне фізичне навантаження, за рахунок збільшення тривалості і густини заняття, включення фізичних вправ з опором і обтяжень, ізометричних напруг м'язів з більшою тривалістю. Для поступового переходу до осьового навантаження на хребет, в заняття вводять початкові положення, стоячи на колінах. У положенні стоячи на колінах відбувається розвантаження хребта, збільшується лордоз в шийному і поперековому відділах хребта. Вихідне положення стоячи на колінах з опорою об спинку ліжка рекомендується спочатку для адаптації хворого до вертикального положення. Тулуб хворого повинен бути дещо відхилений назад, оскільки центр тяжіння при цьому проходить в області задніх відділів тіл хребців. У цих вихідних положеннях виконують вправи для м'язів тулуба (легкі нахили в сторони, назад, вправи на координацію рухів, пересування на колінах вперед і назад, вбік). Активні рухи ногами проводять не тільки поперемінно, але і одночасно з відривом від площини ліжка. Загальнорозвиваючі і спеціальні фізичні вправи виконують на горизонтально опущеному ліжку. При виконанні вправ у вихідному положенні лежачи на животі, здійснюють корекцію положенням; (гіперекстензійна поза).
Для зміцнення м'язів спини визначають час утримання тулубу в позі «ластівка» (лежачи на животі відвести руки назад, підняти голову, плечі з одночасним підняттям прямих ніг). Проба вважається задовільною, якщо хворий може утримати його положення протягом 2--З хвилин.
Для оцінки витривалості м'язів черевного преса враховується час утримання в положенні лежачи на спині піднятих під кутом в 45° прямих ніг. Проба вважається позитивною, якщо хворий може утримати прямі ноги протягом 2--3 хвилин.
У четвертому періоді, (з моменту під'йому хворого з ліжка до виписки його із стаціонару) лікувальна гімнастика направлена на подальше зміцнення м'язів тулуба, збільшення мобільності хребта, відновлення правильної постави і навику ходьби. Особливістю періоду лікування є перехід до повного осьового навантаження на хребет. Вставати хворому звичайно дозволяють через 45--60 днів після травми. При під'йомі з ліжка хворий не повинен сідати. У положенні лежачи на животі він пересувається на край ліжка, опускає ногу, яка лежить на краю, і ставить її на підлогу; спираючись на руки, випрямляється і опускає іншу ногу. У міру адаптації до вертикального положення в заняття включають фізичні вправи, виконувані в початковому положенні стоячи (нахили тулуба назад, поперемінне відведення і приведення ніг, напівприсідання з прямою спиною, перекочування з п'яти на носок, активні рухи в гомілковостопному суглобі і ін.). Використовують вправи, сприяючі відновленню рухових навиків, закріпленню правильної постави і відновленню малюнка ходьби. Проводять вправи з гімнастичними предметами, у гімнастичної стінки.
До кінця 3-го місяця після травми, хворий повинен ходити протягом 1--2 години, не відчуваючи при цьому болю або дискомфорту в області пошкодження. За відсутності їх йому дозволяється сидіти на стільці. Під поясницю підкладають ватяно-марлевий вал.
Функціональний стан хребта необхідно перевірити через 4 місяці після травми. При позитивних результатах клінічного і рентгенологічного дослідження, хворому пропонують виконати ряд вправ в початковому положенні стоячи: а) руки підняти вгору, прогнутися назад; б) нахилити тулуб в сторони; у) руки витягнути вперед -- згинати тулуб з прямою спиною; г) нахилитися вперед, дістати долонями підлогу.
Консолідація області пошкодження протікає сповільнено, оскільки тіло хребця позбавлене окістя, тому мозолеутворення протікає по ендостальному типу з відновленням структури кістки. У зв'язку з цим, раніше навантаження на передні відділи тіл хребців у вигляді нахилів вперед і ротаційних рухів, може привести до подальшої деформації області пошкодження.
При лікуванні переломів із значною передньою компресією у разі одномоментної репозиції, розпрямляють пошкоджений хребець форсованим розгинанням хребта з подальшим накладенням екстензійного гіпсового корсета на 4 - 6 місяці.
Лікувальну гімнастику призначають з перших днів після травми. Хворий після накладення гіпсового корсету знаходиться на постільному режимі протягом 3-4 тижнів. Фізичні вправи виконують у вихідному положенні лежачи на спині, на животі, а через 3--4 тижні стоячи у ліжка. Для зміцнення м'язів тулуба рекомендують 3 групи вправ [Каптелін А. Ф., 1969]: 1) напруга м'язів, що оточують хребет, шляхом руху тулубом, ногами; 2) рухи ногами при фіксованому тулубі; 3) рухи тулубом при фіксованих ногах. Після зняття корсету (через 4--6 місяців), лікувальна гімнастика направлена на подальше зміцнення м'язів тулуба, кінцівок, фізичні; вправи спочатку виконують лежачи на спині, на животі, потім стоячи. У заняттях використовують загальнорозвиваючі вправи, що охоплюють всі м'язові групи, ізометричні напруги м'язів, вправи з гімнастичними предметами, у гімнастичної стінки. Рекомендують масаж, заняття в басейні. Поступова репозиція проводиться на ліжку з щитом під матрацем за допомогою спеціальних конструкцій, що забезпечують поступове розгинання хребта протягом 1--2 тижнів. Цей спосіб звичайно не викликає парезу кишечнику, який нерідко спостерігається після форсованого переразгинання хребта. Лікувальну гімнастику призначають з перших днів після травми і перші 2 тижні проводять по методиці, рекомендованій при функціональному методі лікування хворих. Після накладення гіпсового корсету (на 3-4 місяці) в заняттях, використовують вправи, аналогічні вправам, використованних при одномоментній репозиції.
Після стабілізації пошкодженого відділу хребта за допомогою фіксатора - «стяжки» хворого укладають на функціональне ліжко.
Хворий виконує загальнорозвиваючі вправи для дрібних і середніх м'язових груп і суглобів в поєднані із статичними і динамічними дихальними вправами у вихідному положенні лежачи на спині. З 2-го дня після операції рекомендується повертати хворого на бік. Повертатися на живіт дозволяється тільки при проведенні перев'язок. З 3-4-го дня заняття доповнюються вправами, направленими на зміцнення м'язів спини і нижніх кінцівок.
Протипоказані згинання і нахили тулуба в сторони.
На 6--7-й день після операції хворий виконує вправи у вихідному положенні лежачи на спині і на животі. Проводиться корекція положенням (гиперексензійна поза). Загальнорозвиваючі вправи поєднують з дихальними.
На 14--16-й день після проведення простих функціональних проб для визначення сили і витривалості м'язів тулуба хворому дозволяють вставати з ліжка, і заняття проводять у вихідному положенні лежачи і стоячи. При цьому, збільшують тривалість (до 30--40 хвилин) і густину заняття, вводять велике число статичних вправ, збільшують повторення кожної вправи.
Зразковий комплекс фізичних вправ (2-й день після фіксації хребта):
В. п. -- лежачи на спині, руки витягнуті уздовж тулуба;
1. Розвести руки в сторони -- вдих, повернутися в в. п. -- видих;
2. Тильне і підошовне згинання стоп;
3. Діафрагмальне дихання;
4. Кругові рухи в лучезап'ясних суглобах;
5. Згинання і розгинання ніг в колінних суглобах, ковзаючи стопою по площині ліжка;
6. Згинання і розгинання рук в ліктьових суглобах;
7. Діафрагмальне дихання;
8. Кругові рухи в гомілковостопному суглобі;
9. Підняти руки вперед -- вдих, повернутися в в. п. -- видих;
10. Стискати і розтискати пальці кисті.
Вправи виконують в середньому темпі, повторюючи кожне 4--6 разів. Заняття проводять 2--3 рази на день.
Ізометричну напругу м'язів тулуба і кінцівок рекомендується включати в заняття на 3--4-й день після операції.
Через 5--7 днів після операції лікувальна гімнастика доповнюється поперемінними рухами ногами (з відривом від ліжка), статичним утримуванням їх (2--3 с.), розгинанням в грудному відділі хребта, вправами з легким обтяженням й опором. Вправи виконують лежачи на спині, на животі і стоячи на колінах.
На 14--21-й день після операції накладають гіпсовий корсет на 3-4 місяці і хворого переводять у вертикальне положення.
У заняття включають фізичні вправи, виконувані в початковому положенні лежачи, стоячи. Використовують вправи з гімнастичними предметами, з опором і обтяженням, у гімнастичної стінки. Рекомендується дозована ходьба. Надалі лікувальна гімнастика аналогічна заняттям, що проводяться в період іммобілізації гіпсовим корсетом.
Зразковий комплекс фізичних вправ після накладення гіпсового корсета:
В. П. -- лежачи на спині.
1. Поперемінне підняття прямих рук вгору;
2. Поперемінне або одночасне тильне і підошовне згинання стоп;
3. Підняття прямої ноги, утримання протягом 5--7с, повернутися в в.п..
В. П. -- лежачи на животі.
4. Поперемінне відведення і приведення прямої ноги;
5.Рухи руками, як при плаванні стилем «брас».
В. П. -- сидячи на стільці, руки до плечей.
6. Піднімаючи руки вгору, прогнутися в грудному відділі хребта;
7. Обертання рук в плечових суглобах
В. П. -- сидячи на стільці, ногами на медицинболі.
8. Катання медицинболу вперед, назад;
9.Катання медицинболу в сторони.
В. П. -- стоячи, тримаючись руками за спинку стільця.
10.Напівприсідання;
11. Поперемінне відведення і приведення ніг;
12. Поперемінне відведення ніг назад;
13. Перекочування з п'яти на носок;
14. Підняти руки вгору -- вдих, повернутися у в. п. -- видих.
Кожну вправу повторюють 20-25 разів з паузами для відпочинку. Заняття проводять 2 - 3 раз протягом дня.
1.7.3 Масаж
Лікувальний масаж призначається з 2-5 дня після перелому хребта. У першому періоді реабілітації застосовують масаж нижніх кінцівок для попередження тромбоемболії, для активізації кровообігу і лімфотока. Масажують також м'язи живота, що сприяє зменшенню вірогідності появи атонічного замку.
У другому періоді реабілітації хворому показаний масаж спини. У третьому періоді реабілітації, за 2-2,5 тижні, перш ніж хворому можна буде вставати, проводять масаж нижніх кінцівок для підвищення тонусу м'язів, підготовці до ходьби. При переломах шийного відділу хребта, після зняття напівкорсету, масажують шию і плечовий пояс. Застосовуючи погладжування, легкі розтирання і розминання.
Лікувальний масаж кінцівок проводиться у положенні пацієнта лежачи. Масажні рухи проводять по ходу лімфатичних судин, по напряму до підколінним і паховим лімфатичним вузлам.
Даний метод масажу застосовується як при переломі шийного відділу хребта, так і при переломі грудного і поперекового відділу.
Лікувальний масаж спини виробляється в положенні хворого лежачи на животі, руки злегка зігнуті в ліктьових суглобах і розташованих уздовж тулуба. Під лобову область, груди і живіт підкладають вали або подушки. Починають масаж з поверхневого погладжування, потім виробляють площинне, глибоке погладжування обома руками, що обхвачує. Напрям рухів - від крижів і клубових гребенів вгору до голови, спочатку паралель остистих відростків хребців, а потім, відступивши від хребта, рухаються вгору від клубових гребенів до пахвової западини. Тривалість всього курсу масажу при переломах хребта 10-12 процедур щодня або через день в перебігу гострого періоду. Тривалість процедур складає 10-20 хвилин.
1.7.4 Фізіотерапія
При встановленні діагнозу перелому хребта фізичні засоби слід включати в комплекс лікувальних заходів. Їх характер, терміни початку дій, етапність застосування залежать головним чином від вигляду і ступеня вираженості пошкодження, фази розвитку патологічного процесу, віку хворого, відсутності протипоказань до фізіо - бальнеотерапії, вторинних ускладнень.
Лікування хворих із стабільними компресійними переломами хребта проводять по поширеному функціональному методу. При цьому з 2--3-го дня після травми дозволяють повороти із спини на живіт, застосовують уф- опромінювання полями 150--200 см2 уздовж хребта. Першим полем служить область перелому, другим -- місце нижче за нього на 2--3 см, третім -- вище першого на 2--3 см. Опромінювання починають з 2--3 біодоз з подальшою надбавкою 1 -- l,5 біодоз на кожне поле. Всього проводять 12 опромінювань (по 4 на кожне поле). Щодня опромінюють одне з полів. Іноді застосовують уфо - випромінювання області перелому (полями в 100--150 см2, по 2--3 біодози, щодня, 12 процедур на курс).
У хворих з переломами хребта електромагнітне поле УВЧ в слаботепловій дозі надає протизапальну, знеболюючу дію, покращує кровообіг в місці перелому. Дію здійснюють на уражену частину хребта тривалістю по 8--15 хвилин, 10--12 процедур на курс лікування. Можна поєднувати УВЧ - терапію через день з парафіновими аплікаціями (50--55 с). Тривалість аплікацій від 20--30 хвилин до 1 години. Курс 8--10 процедур.
З 4--5-го дня після перелому застосовують індуктотермоелектрофорез кальцію безпосередньо на область травмованого хребця. Активний електрод (з 10% розчином хлориду кальцію) накладають на область перелому, індиферентний -- нижчий за нього на 5--8 см. Електроди покривають клейонкою і м'якою плоскою подушкою завтовшки 1,0--1,5 см. Поверх з притиском до подушки накладають індуктор-диск. Сила постійного струму 8--10 мА. Доза магнітного поля індуктотермії слаботеплова або теплова («3»--«5» ступені перемикання потужності). Дії проводять щодня, по 10--20 хвилин, 10--15 на курс лікування. Після перших же фізіотерапевтичних процедур виражені больові відчуття значно зменшуються, а після курсу лікування вони звичайно проходять. Це дозволяє в раніші терміни займатися лікувальною фізичною культурою і вводити фізичні вправи з більшою амплітудою рухів.
ВИСНОВКИ
1. Я вивчила та проаналізувала сучасні літературні джерела з проблеми фізичної реабілітації при переломах хребта в лікарняний період реабілітації і дійшли висновку про необхідність створення нової методики ЛФК, яка сприяла б скорішому найефективнішому видужанню хворих з переломами хребта.
2. На основі вивчення етіопатогенетичної та клінічної характеристики переломів хребта я дійшла висновку, що це захворювання хребта відносяться до числа найбільш важких травм, яке може призвести до втрачення обсягу рухів, працездатності, інвалідизації хворого і навіть до летального результату.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. . Медична та соціальна реабілітація: навч. посіб./ [І.Р. Мисула, Л.О.Вакуленко, М.І. Швед та ін.].- Тернопіль: ТДМУ”Укрмедкнига”, 2005. – 141-159.
2. .Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга [Електронний ресурс] /Качесов В.А. - Книга 1. М.: 2002. http://www.paralife.narod.ru.
3. .Макарова Г.А. Практическое руководство для спортивных врачей / Г.А. Макарова //. - Ростов–на Дону: “БАРО-ПРЕСС”, 2002. – 800 с.
4. .Мурза В.П. Фізична реабілітація: навч. посібник / Мурза В.П.// – К.: Орлан, 2004. – 599 с.
5. .Мухін В.М. Фізична реабілітація: Підручник для вищих навчальних закладів фізичного виховання та спорту / Мухін В.М.//. – К.: Олімпійська література, 2005. – 473 с.
6. . Мухін В.М. Фізична реабілітація / Мухін В.М.//. - К.: Олімпійська література, 2000. – 424 с.
7. .Мухін В.М. Основи фізичної реабілітації / Мухін В.М., Магльований А.В., Магльована Г.П. - Львів, 1999. – 120 с.
8. .Назаренко Л.Д. Средства и методы развития двигательных координаций / Назаренко Л.Д. - М.: Изд. «Теория и практика физической культуры», 2003. – 259 с.
9. .Окамото Г. Основи фізичної реабілітації: навч. посібник / Г.Окамото; пер. з англ. Ю.Кобіва, К.А.Добриніної. – Львів, 2002. – 232 с.
10. .Основні поняття і терміни оздоровчої фізичної культури та реабілітації / [О.Д. Дубогай, А.М. Ткачук, С.Д. Костикова, А.О. Єфімов]. – Луцьк: Надстир’я, 1998. – 100 с.