Исследование артериального пульса

МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

(Перкуссия, исследование артериального пульса, измерение АД)

1. Перкуссия сердца.

2. Исследование артериального пульса.

3. Измерение артериального давления.

Перкуссия сердца

При исследовании сердечно-сосудистой системы методом перкуссии определяют границы сердца и ширину сосудистого пучка. Этот метод является совершенно безвредным для больного, незаменим при необходимости динамического наблюдения за размерами сердца и невозможности в данный момент провести инструментальные методы исследования сердца.

Принцип перкуссии сердца основан на разнице перкуторного звука над легкими (громкий звук) и над сердцем (тихий, тупой звук). Положение больного лучше вертикальное, у тяжелобольных допускается горизонтальное (в горизонтальном положении больного границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положении стоя).

Лучшим методом для перкуссии сердца является опосредованная перкуссия пальцем по пальцу. По силе перкуторного удара перкуссия относительной сердечной тупости – средняя, сосудистого пучка – тихая, абсолютной сердечной тупости – тишайшая.

При определении относительной тупости сердца перкуссию проводят по межреберным промежуткам от ясного легочного звука к притуплению (легкие + сердце); сосудистого пучка по второму межреберью – также от ясного легочного звука до притупления; абсолютной тупости сердца – от притупления до абсолютно тупого звука.

порядок перкуссии сердца:

1. Определение границ относительной сердечной тупости (ОСТ). ОСТ – это проекция истинных размеров сердца на грудную клетку.

• Правая граница ОСТ образована правым предсердием, в норме располагается до 1 см кнаружи от правого края грудины в 4-м межреберье. Перед определением правой границы ОСТ необходимо перкуторно определить высоту стояния диафрагмы (она же соответствует нижней границе легких), которая в норме располагается на уровне 6-го ребра. Различная высота стояния диафрагмы может отразиться на данных перкуссии. Диафрагма смещается вверх при асците, метеоризме, беременности; вниз – при гидро- и пневмотораксе.

• Верхняя граница ОСТ образована левым предсердием, в норме располагается на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

• Левая граница ОСТ образована левым желудочком и в норме совпадает с верхушечным толчком, который является ориентиром для определения этой границы.

2. Определение конфигурации и «талии» сердца. Для оценки конфигурации сердца дополнительно перкутируют по направлению к грудине справа в 3-4 межреберьях, слева в 3–5 межреберьях. Полученные точки соединяют между собой. Возможны следующие типы конфигурации сердца:

• нормальная, которая характеризуется наличием хорошо выраженной «талии» сердца («талия» сердца – выемка левого контура сердца);

• митральная (при митральных пороках сердца) – сглаженность или даже выбухание «талии» сердца;

• аортальная (при аортальных пороках сердца, гипертрофия левого желудочка) – подчеркнутая «талия» сердца;

• трапецевидная (выпотной перикардит, сочетанные пороки сердца) – сглаженность «талии» и расширение границ сердца влево и вправо.

При миокардитах, пороках сердца увеличение сердца может достигать таких больших размеров во все стороны, что его называют «бычьим сердцем» (cor bovinum).

3. Определение поперечника относительной сердечной тупости. Необходимо измерить расстояние от правой границы ОСТ до передней срединной линии и от левой границы ОСТ до передней срединной линии. Суммировать полученные результаты. В норме поперечник ОСТ составляет 11-13 см.

4. Определение сосудистого пучка, который образован справа аортой, а слева легочным стволом. Перкутируют справа и слева по 2-му межреберью от срединно-ключичных линий к грудине. В норме сосудистый пучок не выступает за края грудины, поперечник его 5-6 см. При расширении аорты (атеросклероз, аневризма) сосудистый пучок расширяется вправо, а при увеличении легочного ствола (застой в малом круге кровообращения) – влево.

5. Определение абсолютной сердечной тупости – проекции на грудную клетку передней поверхности сердца, не прикрытой легкими. Образована правым желудочком. Палец-плессиметр необходимо поставить на найденные границы ОСТ и перкутировать кнутри до перехода притупленного звука в абсолютно тупой. В норме границы абсолютной сердечной тупости располагаются:

• правая – по левому краю грудины в 4-м межреберье;

• верхняя – 4-е ребро;

• левая – на 1-2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Абсолютная сердечная тупость расширяется при гипертрофии правого желудочка (митральные пороки сердца, ХОБЛ), уменьшается – при эмфиземе легких.

Причины изменения границ ОСТ:

1. Внутрисердечные (гипертрофия и дилатация отделов сердца).

Расширение границ ОСТ вправо указывает на гипертрофию и дилатацию правых отделов сердца, вверх – левого предсердия, влево – левого желудочка. Умеренное расширение левой границы сердца может происходить и при выраженной дилатации правого желудочка.

2. Внесердечные (высокое или низкое стояние диафрагмы, патологические процессы в легких).

Ателектаз легких, пневмосклероз приводят к смещению границ ОСТ в «больную» сторону.

Жидкость или воздух в плевральной полости смещают границы ОСТ в «здоровую сторону».

При декстракардии границы сердца проецируются на правую половину грудной клетки и представляют собой как бы зеркальное отражение границ при левостороннем его расположении.

 

Исследование артериального пульса

Пальпация сосудов является основным методом исследования артериального пульса. Пульсом называют ритмичные колебания стенок артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Распространение пульсовой волны связано со способностью стенок артерий к эластическому растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м/с.

Пульс можно определить на любой поверхностно расположенной и лежащей на плотном основании артерии, но в клинической практике пульс обычно определяют на лучевых артериях в дистальной части предплечья. При отсутствии сознания у больного, пульс определяют только на сонных артериях.

Кроме пальпации, представление о разных свойствах пульса можно получить и при помощи сфигмографии – кривой, получаемой при регистрации специальным прибором – сфигмографом.

Исследование артериального пульса проводится в определенной последовательности. Нащупав пульс, прежде всего, необходимо сравнить на обеих руках его наполнение и время появления пульсовых волн (одинаковость и синхронность). В норме величина одинакова.

Величина пульсовых волн бывает на одной руке меньше, чем на другой, тогда говорят о различном (асинхронном) пульсе. Асинхронный пульс наблюдается при:

• односторонних аномалиях строения плечевой, подключичной артерии,

• сдавлении этих артерий опухолью средостения, аневризмой аорты, загрудинным зобом, резко увеличенным левым предсердием при митральных пороках сердца,

• сужении периферической артерии на фоне атеросклероза, неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу).

Неодинаковость и асинхронность пульса лучше выявляются при пальпации лучевых артерий на поднятых кверху руках больного.

Далее свойства пульса исследуют на одной из лучевых артерий. По равномерности интервалов между пульсовыми волнами определяют ритмичность пульса. При нарушении ритма может определяться дефицит пульса – разность между ЧСС и частотой пульсовых волн на лучевой артерии. Подсчитывают одновременно два человека в течение одной минуты. В норме ЧСС и пульс на периферической артерии одинаковы. Чем больше дефицит пульса, тем неблагоприятнее это сказывается на кровообращении. Появление дефицита пульса объясняется тем, что при частых неритмичных сокращениях сердца отдельные систолы левого желудочка могут быть настолько слабыми, что изгнания в аорту крови совсем не последует, либо ее поступит так мало, что пульсовая волна не достигнет периферических артерий.

Следующая характеристика пульса – частота. В норме она составляет 60-90 ударов в 1 мин. Нарушения частоты пульса: тахикардия – учащение пульса более 90 ударов в 1 мин, брадикардия – урежение пульса менее 60 в 1 мин.

Напряжение пульса определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического АД. Пульс может быть твердым, напряженным (при повышенном АД), удовлетворительного напряжения (при нормальном АД) и мягким, ненапряженным (при низком АД).

Наполнение пульса в норме удовлетворительное. Пульс бывает полным (если во время систолы в кровяное русло поступает достаточный объем крови) и пустым (если наполнение кровяного русла недостаточно).

Величина пульса. Высокий, или большой, пульс возникает при поступлении в кровеносное русло большого объема крови и значительном повышении давления, а затем давление в сосудистом русле снижается. Соответственно, малый пульс возникает при малом поступлении крови в сосудистое русло и незначительном колебании давления. Иногда при шоке, коллапсе величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что пульс едва определяется – нитевидный, поскольку во время пальпации артерии возникает ощущение как бы протягивания нити между пальцами.

Форма пульса. Скорый пульс возникает при быстром увеличении давления и таком же быстром его падении, медленный – при медленном увеличении и падении давления.

В норме пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 60-90 в 1 мин, удовлетворительного напряжения и наполнения.