Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета

В Некоммерческую организацию

Негосударственный Пенсионный Фонд «Наследие»

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета

3 февраля 2014 г.
умершего застрахованного лица

 

______________________________

(число, месяц, год)

Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета

 
 
Хасбиуллина Айрата Равилевича


_______________________________________________________________________________________

(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии –

 
 
146-406-006 36


____________________________________________________________№_________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица)

в связи с его смертью.

О себе сообщаю следующие данные:

Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих квадратах):

по заявлению;
       
   


по закону: v первой очереди; второй очереди;


из числа лиц, указанных в пункте 3.1 Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное подчеркнуть)

 

Заполняется правопреемником
 
по закону

 Степень моего родства с умершим застрахованным лицом (сделать отметку в соответствующем квадрате):
сын/дочь (в том числе усыновленные)
V

супруг/супруга

   мать/отец (в том числе усыновители)
брат/сестра дедушка/бабушка
 

внук/внучка

Хасбиуллина

Нагимовна
Назия
Фамилия _______________________________________________________________________________

06.05.1958 г. р.п. Красная Поляна, Вятско-Полянского  
Имя __________________________________Отчество _________________________________________

420102, Татарстан Республика, Казань г., Серова проспект д.14, кв.124  
р-на, Кировской области рр
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________________________

26.06.2003 г.
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
9204 576772

УВД Московского района г.Казани
Паспорт: серия, номер ________________________________ дата выдачи ________________________

орган, выдавший паспорт _________________________________________________________________

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _________________

047-154-407-46
Телефон _________89172229930________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) ______________________________

 
 
Назначенную выплату прошу произвести(сделать отметку в соответствующем квадрате)

через почтовое отделение связи ______________________________________________________

 

v


путем перечисления средств на банковский счет Отделение банка Татарстан №8610 г.Казань

(полное наименование банка)

в филиале 8610/0123, корр/счет 30101810600000000603

БИК 049205603 КПП 165702001 текущий счет № 40817810462267267129/54

 
Заполняется по желанию правопреемником по закону

 Сообщаю о следующих известных мне родственниках умершего застрахованного лица (указывается максимально известная заявителю информация о следующих родственниках умершего застрахованного лица: дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки, бабушки, внуки):
 
 
 


 
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

 
 
Адрес места жительства __________________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,

________________________________________________________________________________________________________________________

улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Телефон _______________________________________________________________________

 

 

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________________

 
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,

 
_______________________________________________________________________________

улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Телефон _______________________________________________________________________
 
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

 
Адрес места жительства __________________________________________________________

(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,

________________________________________________________________________________________________________________________

улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Телефон _______________________________________________________________________