Понятие о комплексной терапии

Лечение болезней пародонта должно быть комплексным и максимально индивидуализированным. Индивидуальность подхода обусловлена особенностями этиологии и патогенеза заболевания у каждого больного, характером и степенью выраженности воспалительных, деструктивных и дистрофических изменений в тканях. План лечения заболеваний пародонта составляется персонально для каждого пациента по принципу комплексной терапии, сочетающей местное лечение с общим воздействием на организм.

Независимо от причин, вызвавших изменения в пародонте и организме в целом, общая и местная терапия являются неотъемлемыми звеньями мероприятий, направленными на получение благоприятного исхода. Деление лечения на местное и общее, терапевтическое, хирургическое и физиотерапевтическое чисто условное; сохраняется оно до настоящего времени исключительно по методологическим соображениям. С нашей точки зрения, правильнее говорить об использовании терапевтических, хирургических или ортопедических манипуляций в комплексном лечении патологии пародонта для решения тех или иных задач.

Должна проводиться комплексная терапия, направленная и на причину, и на патогенез болезни пародонта, и на ликвидацию ее отдельных проявлений; т.е. это - применение средств разного целевого назначения, комбинаций средств и способов для достижения целей лечения.

Последовательное выявление возможности и целесообразности этиотропного, патогенетического или симптоматического лечения основывается на точном диагнозе болезни и анализе проявлений ее у данного больного.

Цели комплексной терапии:

1. усиление терапевтического влияния различных приемов, способов, манипуляций, воздействий, препаратов;

2. повышение вероятности лечебного эффекта при неполном этиологическом и патогенетическом диагнозе;

3. снижение дозы обладающего нежелательным действием препарата; нейтрализация нежелательного действия основного лекарственного средства; уменьшение негативных последствий хирургического вмешательства.

При проведении комплексной терапии необходим обоснованный выбор методов и средств воздействия на патологический очаг в пародонте и организм больного в целом, соблюдение логической последовательности применения различных методов и средств, а также сочетания их.

Необходимо подчеркнуть, что все применяющиеся в настоящее время методы, способы и средства, взятые отдельно (использованные изолированно), приносят лишь временный и не стойкий, хотя и полезный эффект при лечении заболеваний пародонта. Воздействие только на отдельные звенья патогенеза этих заболеваний не способно привести к радикальному излечению их (кроме, пожалуй, острого катарального гингивита) или стойкой стабилизации процесса. Поэтому пародонтологи должны руководствоваться принципом - лечить данную болезнь у конкретного пациента с использованием комплекса лечебных мероприятий, а не проводить монотерапию. В то же время простое увеличение числа лечебных манипуляций и количества применяемых лекарственных препаратов вовсе не гарантирует пропорционального повышения эффективности проводимой терапии.

Следует иметь в виду, что правильная последовательность использования методов в лечебном комплексе, сочетаемость их определяются конкретной клинической ситуацией.

2.Общие принципы лечения заболеваний пародонта

Как указывают В.Х. Василенко и соавт. (1985), каждая лечебная специальность имеет свои особенности терапии. Вместе с тем общие ее положения и принципы остаются неизменными для врача любой специальности:

1. терапия не должна быть более опасной, чем сама болезнь (принцип безопасности);

2. из возможных средств лечения необходим выбор наиболее безопасных и в то же время наиболее эффективных для данного больного;

3. важно определить критерии эффективности терапии;

4. необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного во время терапии (принцип контролируемости);

5. нельзя забывать, что лечение (излечение) в конечном итоге зависит от состояния целостного организма;

6. активное участие больного в лечении;

7. лечение должно быть плановым;

8. показания к нему должны устанавливаться на основе диагноза болезни и анализа данных, полученных при обследовании больного;

9. лечение должно быть рациональным;

10. индивидуализированным;

11. экономным.

План конкретных терапевтических мероприятий составляется, исходя из формы заболевания, особенностей его течения и возможных последствий, состояния больного, наличия сопутствующих болезней, учета реальных возможностей применения определенных методов терапии в данных

условиях. В плане комплексной терапии должны найти отражение также виды и сроки различных способов лечения.

Лечение заболеваний пародонта строится по принципу максимально персонализированного подхода к каждому больному с учетом данных общего и стоматологического статуса. Имеют значение и общие принципы лечения: выяснение причины (или причин) болезни; установление очередности вмешательств; определение показаний и противопоказаний к лечению; прогнозирование побочных эффектов и возможных осложнений и, наконец, составление плана лечения. Бесплановое лечение приносит больше вреда, чем пользы.

Как и в диагностике, ведущий принцип лечения в пародонтологии - синдромно-нозологический. Этот подход позволяет прежде всего обнаружить основные признаки болезни, охарактеризовать тяжесть состояния больного и пародонтального комплекса и тем самым определить объем терапевтических мероприятий, различающихся в зависимости от ведущего синдрома патологии пародонта.

Не менее важно и то обстоятельство, что указанный принцип требует обязательного уточнения нозологической основы выявленного синдрома, т.е. проведения дифференциальной диагностики, т.к. для выбора метода активного лечения необходимо знать, что лежит в основе данного синдрома.

Необходимо выделить те вопросы, на которые должен ответить врач-стоматолог (пародонтолог) перед тем, как предпринять активное лечение:

· насколько выражена тяжесть клинической симптоматики;

· какова степень активности процесса;

· имеет ли место гингивит, пародонтит, пародонтоз, пародонтома, идиопатическое поражение пародонта на фоне системной патологии или без нее;

· страдает ли пациент острым гингивитом, обострением его и/или абсцедированием пародонтита;

· каковы тенденции течения (развития) процесса (в сторону улучшения или ухудшения) и результаты предшествующей терапии заболевания;

· пол и возраст больного, эстетические «запросы» его;

· готов ли пациент к сотрудничеству с врачом на протяжении всего курса лечения.

Наиболее прогрессивен этиологический подход к лечению заболеваний пародонта, однако, к сожалению, в пародонтологии он применяется пока лишь у немногих больных. Тем не менее, несмотря на недостаточную изученность этиологии хронического генерализованного пародонтита, среди методов этиотропной терапии этого вида патологии следует особо указать на те, которые направлены на устранение местных раздражающих факторов и в первую очередь - устранение назубных отложений.
К этиотропному лечению можно отнести прекращение приема некоторых препаратов, вызвавших гипертрофический гингивит; коррекцию пломб или конструкций ортодонтичес-ких (ортопедических) аппаратов, вызвавших локализованный гингивит и/или пародонтит и т.д.

Обычно активная терапия заболеваний пародонта - это патогенетическая терапия. Основываясь на представлениях о них как о болезнях преимущественно (и чаще всего) воспалительно-дистрофического генеза, в развитии которых имеет значение индукция воспаления, вызванного различными причинами, можно выделить следующие основные звенья патогенеза:

1. большая продолжительность жизненного цикла макрофагов, которые, воздействуя из очага воспаления, растормаживают образование свежих моноцитов в костном мозге и тем самым обеспечивают самоподдержание популяции клеток-эффекторов, функционирующих в очаге воспаления;

2. сохранение источника антигенной стимуляции в очаге воспаления создает условия для сенсибилизации все новых и новых порций лимфоцитов, «притекающих» в очаг;

3. избыток простагландинов, нарушения микроциркуляции, усиление секреции коллагеназы, возникновение деструкции коллагена;

4. накопление в очаге поражения пародонта активных форм кислорода, оказывающих повреждающее воздействие на биомембраны клеток, разрушающих коллаген, активирующих перекисное окисление липидов;

5. снижение пролиферативной активности в очаге хронического воспаления (кроме гипертрофического гингивита); формирование неполноценной соединительной ткани, бедной фибробластами;

6. наличие эндогенной интоксикации организма;

7. дезинтеграция системы кооперации клеточного взаимодействия в пародонте; тенденция к автономизации структурных элементов.

В основе генеза пародонтоза лежит нервно-дистрофический генерализованный процесс, охватывающий все ткани пародонтального комплекса и связанный с влиянием общих эндогенных факторов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, нарушения липидного обмена и др.). В происхождении этой формы патологии пародонта большое значение придается, кроме нарушений обмена, микроциркуля-торным расстройствам, гипоксии. Нередко пародонтоз развивается у больных с сердечно-сосудистой патологией, эндокринными, неврогенными и другими соматическими заболеваниями.

При пародонтозе, как считают Н.Ф. Данилевский и соавт. (1993), дистрофия тканей пародонта первична в отличие от генерализованного пародонтита, где первичными являются процессы воспаления.
К идиопатическим заболеваниям пародонта относится целый ряд синдромов неясной этиологии, в клиническом проявлении которых имеются симптомы генерализованного быстро прогрессирующего поражения пародонта.

Чрезвычайно важны оценка роли каждого из звеньев патогенеза (воспаление, первичная дистрофия, вторичная дистрофия и т.д.) в данный момент у конкретного больного и целенаправленное назначение соответствующего лечения. К сожалению, определение ведущего звена патологического процесса не всегда возможно. Чаще мы характеризуем этот процесс в общих чертах, однако иногда удается выявить и его более частные механизмы.

В настоящее время выделяют следующие терапевтические пути патогенетического воздействия при воспалительных заболеваниях пародонта:

1. блокирование выделения из макрофагов и ингибирование лизосомальных ферментов;

2. снижение активности гистамина, кининов, простагландинов; нейтрализация накопившихся в очаге медиаторов воспаления с помощью ингибиторов;

3. уменьшение экссудации, отека, нормализацию сосудисто-тканевой проницаемости, воздействия на микроциркуляторное русло;

4. улучшение обменных процессов, подавление гиперкатаболизма, резорбции костной ткани;

5. нормализацию функции фагоцитов; реализацию микробицидного потенциала макрофагов с последующим снижением их флогогенных свойств;

6. снижение гипоксии тканей;

7. уменьшение активности свободнорадикального окисления; торможение образования эйкозаноидов; нейтрализацию активных форм кислорода;

8. снижение ацидоза и интоксикации;

9. уменьшение деградации соединительной ткани, стимуляцию остеогенеза;

10. разрыв с помощью различных лекарственных препаратов патологической кооперативной связи в очаге воспаления между Т-клетками-эффекторами и макрофагами. При этом допускается, что макрофаг, лишенный лимфоцитарных стимулов, вернется в покоящееся состояние, и развитие мононуклеарного инфильтрата затормозится.

Арсенал применяемых в пародонтологии лекарственных препаратов постоянно расширяется (Боровский Е.В. и соавх, 1984; Иванов В.С.,1989; Лемецкая Т.И.,1983; Цепов Л.М.,1994).

Во втором разделе нашей монографии мы постарались не только дать общие принципы и схемы лечения, но и помочь врачу сориентироваться в непрерывно увеличивающемся потоке информации о новых лекарственных препаратах, методиках и средствах пародонтальной терапии.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ РћР‘РАЗОВАТЕЛРРќРћР• РЈР§РЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО РџРОФЕССИОНАЛРНОГО РћР‘РАЗОВАНИЯ"СМОЛЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРРЎРўР’Рђ Р—Р”РРђР’РћРћРҐРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ