Результаты и их обсуждение
Уровень HbA1c на момент обследования в обеих группах был сопоставим: 8,75% [7,85; 10,0] в первой группе, 8,7% [7,3; 9,4] во второй.
Базальный уровень С-пептида у пациентов исследуемых групп был также сопоставим и составил: в первой группе 0,050 нг/мл [0,025; 0,245], во второй группе 0,03 нг/мл [0,01; 0,33] (p=0,2).
В контрольной группе уровень С-пептида был 1,9 нг/мл [1,7; 2,3].
По результатам ЭГДС в первой группе признаки гастрита были обнаружены у 24% пациентов (у 14 из 58), в то время как во второй группе - у 4 из 26 пациентов, что составило 15%.
При этом в первой группе АТ к ПКЖ были обнаружены достоверно значимо чаще в сравнении с группой контроля (р=0,002) - у 41% пациентов (23 из 56). Статистически значимо чаще они выявлялись и во второй группе (р=0,001) - у 11 из 26 пациентов, что составило 42%. В группе контроля АТ к ПКЖ не встречались (рис. 2).
Далее все пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия признаков гастрита по данным ЭГДС. В группе пациентов с измененной слизистой желудка АТ к ПКЖ были выявлены в половине случаев - у 50%, при этом во второй группе, у пациентов без признаков гастрита по данным ЭГДС, АТ к ПКЖ были выявлены в 39% случаев (рис. 3).
Отсутствие АТ к ПКЖ в группе пациентов с измененной слизистой желудка, возможно, связано с другими, неаутоиммунными причинами гастрита. В то время как наличие АТ к ПКЖ у пациентов с неизмененной слизистой желудка может быть связано с возникновением и циркуляцией АТ к ПКЖ до клинической манифестации аутоиммунного гастрита. Известно, что антитела к островковым клеткам ПЖ могут определяться в крови пациентов за несколько лет до манифестации СД [13].
В нашем исследовании было выявлено достоверное различие по частоте встречаемости и высоте титра АТ к лактоферрину между изучаемыми группами и контролем (p<0,05).
Титр АТ к лактоферрину составил 2,62 ЕД/мл [2,02; 3,92] в первой группе; 3,31 ЕД/мл [3,16; 3,56] - во второй и 1,87 ЕД/мл [1,73; 2,31] - в контроле (рис. 4).
Самые высокие титры АТ к лактоферрину - 8,89 ЕД/мл - выявлены у пациента с СД1 в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) и целиакией; и у пациента второй группы (6,64 ЕД/мл) с установленными, помимо СД1, АИТ и ревматоидным артритом. Эти данные могут свидетельствовать о сочетанном поражении эндокринной и экзокринной частей ПЖ при СД1, а также более выраженной аутоиммунной агрессии у пациентов с несколькими аутоиммунными заболеваниями. Однако статистически значимого различия по титру АТ к лактоферрину между исследуемыми группами мы не получили (p=0,11).
Далее пациенты были разделены на группы в зависимости от длительности заболевания. Было выявлено, что у пациентов с длительностью заболевания до 5 лет титр АТ к лактоферрину был достоверно выше в сравнении с другими группами - 4,02 ЕД/мл [2,36; 8,56] (р<0,05), что может быть обусловлено вовлечением экзокринной части ПЖ в дебюте СД1 вследствие активации аутоиммунитета.
Также отмечена тенденция к снижению титра аутоантител к лактоферрину с увеличением длительности заболевания.
Была определена суточная потребность в инсулине пациентов обеих групп. При этом достоверного различия между группами получено не было: в первой группе она составила 40,0 Ед в сутки [30,0; 50,0], во второй - 36,0 Ед в сутки [30,0; 45,0].
Уровень АТ к GAD был достоверно выше во второй группе пациентов (с дополнительно установленным аутоиммунным заболеванием помимо СД1) - 0,75 ЕД/мл [0,62; 0,85] в сравнении с первой группой (пациенты только с СД1) - 0,580 ЕД/мл [0,510; 0,735] (p=0,04879), что может свидетельствовать в пользу данных о более выраженной аутоиммунной агрессии у пациентов с наличием двух и более аутоиммунных заболеваний. Статистически значимого различия по уровню ICA, IA-2 получено не было.
Учитывая большое количество публикаций в мировой литературе о роли вирусных инфекций в индукции аутоиммунных процессов, нами была проведена оценка влияния перенесенных вирусных инфекций на исследуемые показатели. Достоверно более высокий титр АТ к GAD был отмечен в группе с наличием данных о перенесенных детских инфекциях (краснуха, паротит и др.) - 0,76 ЕД/мл [0,65; 1,06], в группе без - 0,62 ЕД/мл [0,51; 0,78], p=0,03.
Пациенты с наиболее высокими титрами антител к лактоферрину имели положительный титр АТ к ПКЖ, а также, помимо СД1 и АИТ, имели дополнительно установленные диагнозы:
· целиакия;
· ревматоидный артрит;
· витилиго;
· надпочечниковая недостаточность.
Заключение
Таким образом, определена высокая частота встречаемости АТ к лактоферрину, АТ к ПКЖ у пациентов с СД1, а также установлена высокая частота встречаемости исследуемых АТ у пациентов с отсутствием клинической симптоматики, признаков поражения по данным инструментальных методов диагностики.
Наиболее часто исследуемые АТ выявлялись у пациентов с наличием нескольких аутоиммунных заболеваний, что может свидетельствовать о более выраженной аутоиммунной агрессии у этой категории больных, и указывает на необходимость скрининга бессимптомно протекающих заболеваний.
Авторы декларируют отсутствие конфликта (двойственности) интересов в связи с данной статьей.
Список литературы
1. Wägner AM, Santana Á, Herńndez M, Wiebe JC, Nóvoa J, Mauricio D, The TD. Predictors of associated autoimmune diseases in families with type 1 diabetes: results from the Type 1 Diabetes Genetics Consortium. Diabetes Metab Res Rev. 2011;27(5):493–498. doi: 10.1002/dmrr.1189
2. Triolo TM, Armstrong TK, McFann K, Yu L, Rewers MJ, Klingensmith GJ, Eisenbarth GS, Barker JM. Additional Autoimmune Disease Found in 33% of Patients at Type 1 Diabetes Onset. Diabetes Care. 2011 May 1, 2011;34(5):1211–1213. DOI: 10.2337/dc10-1756
3. Barker JM. Type 1 Diabetes-Associated Autoimmunity: Natural History, Genetic Associations, and Screening. J Clin Endocrinol Metab. 2006 April 1, 2006;91(4):1210–1217. DOI: 10.1210/jc.2005-1679
4. Маев ИВ, Кучерявый ЮА, Оганесян ТС. Аутоиммунный панкреатит: современное состояние проблемы. Терапевтический архив. 2012;84(2):56–61. [Maev IV, Kucheryavy YuA, Oganesyan TS. Autoimmune pancreatitis: current status. Terapevticheskiy arkhiv. 2012;84(2):56–61.]
5. Takuma K, Kamisawa T, Gopalakrishna R, Hara S, Tabata T, Inaba Y, Egawa N, Igarashi Y. Strategy to differentiate autoimmune pancreatitis from pancreas cancer. World J Gastroenterol. 2012 Mar 14;18(10):1015–1020. DOI: 10.3748/wjg.v18.i10.1015
6. Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni L, Kamisawa T, Kawa S, Mino-Kenudson M, Kim M-H, Klöppel G, Lerch MM, Löhr M, Notohara K, Okazaki K, Schneider A, Zhang L. International Consensus Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis: Guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas. 2011;40(3):352–358. DOI: 10.1097/MPA.0b013e3182142fd2
7. Smyk DS, Rigopoulou EI, Koutsoumpas AL, Kriese S, Burroughs AK, Bogdanos DP. Autoantibodies in Autoimmune Pancreatitis. International Journal of Rheumatology. 2012;2012:8. DOI: 10.1155/2012/940831
8. Barrett S, Riordon A, Toh B. Homing and adhesion molecules in autoimmune gastritis // J. Leukoc. Biol. 2000; 67:169–173.
9. De Block CEM, De Leeuw IH, Van Gaal LF. Autoimmune Gastritis in Type 1 Diabetes: A Clinically Oriented Review. J Clin Endocrinol Metab. 2008 February 1, 2008;93(2):363–371. DOI: 10.1210/jc.2007-2134
10. De Block CEM, De Leeuw IH, Bogers JJPM, Pelckmans PA, Ieven MM, Van Marck EAE, Van Acker KL, Van Gaal LF. Autoimmune Gastropathy in Type 1 Diabetic Patients With Parietal Cell Antibodies: Histological and clinical findings. Diabetes Care. 2003 January 1, 2003;26(1):82–88. DOI: 10.2337/diacare.26.1.82
11. Vanoli A, La Rosa S, Luinetti O, Klersy C, Manca R, Alvisi C, Rossi S, Trespi E, Zangrandi A, Sessa F, Capella C, Solcia E. Histologic changes in type A chronic atrophic gastritis indicating increased risk of neuroendocrine tumor development: the predictive role of dysplastic and severely hyperplastic enterochromaffin-like cell lesions. Hum Pathol. 2013 May 2. DOI: 10.1016/j.humpath.2013.02.005.
12. Shu X, Ji J, Li X, Sundquist J, Sundquist K, Hemminki K. Cancer risk among patients hospitalized for Type 1 diabetes mellitus: a population-based cohort study in Sweden. Diabet Med. 2010;27(7):791–797. DOI: 10.1111/j.1464-5491.2010.03011.x
13. Knip M, Korhonen S, Kulmala P, Veijola R, Reunanen A, Raitakari OT, Viikari J, Åkerblom HK. Prediction of Type 1 Diabetes in the General Population. Diabetes Care. 2010 June 1, 2010;33(6):1206–1212. DOI: 10.2337/dc09-1040