О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ1, НЕ

ЗАЯВЛЕНИЕ

ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ,

ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ²

 

____________________УВМ ГУ МВД России по городу Москве_______________________

 

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

 

Регистрационный номер_________________________________________

 

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

 

Вид на жительство серия

№

Место для фотографии   (35х45 мм)

выдан «

»

г.

Начальник

(наименование территориального органа ФМС России)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

«

»

г.

М. П.[i]

 

Прошу выдать вид на жительство моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство (ненужное зачеркнуть).

 

Вид на жительство получает совместно с родителями/одним из родителей/усыновителем/опекуном/попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).

 

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

 

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Ххххх Юлия (хххххх Yuliia), ­­­­­ ­­__________ _________урожденная Ххххх Юлия Сергеевна по свидетельству о рождению, _______________

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,

____ фамилию, имя, отчество не меняла; ________________________________________________

в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения

2. Число, месяц, год рождения _03.07.2001 года;______________ 3. Пол женский;____________

4. Место рождения _____город Донецк, Украина;________________________________________

5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде) ___Украина (по рождению);__________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность паспорт FA № хххххх, выдан 20.05.2015 года,_______

(номер и серия документа, кем и когда выдан, если сведения

__действителен до 20.05.2019 года, орган, выдавший паспорт: 6301;_______________________

о ребенке внесены документ, удостоверяющий личность родителя, указываются данные этого документа)

7. Национальность ____не желаю указывать;____________________________________________

(указывается по желанию)

8. Вероисповедание ___не желаю указывать;____________________________________________

(указывается по желанию)

9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ____не имею;__________________________

(если да, то где и когда)

__________________________________________________________________________________

10. Адрес места жительства (пребывания)_Российская Федерация, 117000,город Москва, улица ххххххх, дом хх, квартира хх._____________________________________________________

 

«____»___________________20____г. _________________

(подпись)⁴

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА Сведения о законном представителе:

 

11. Фамилия, имя, отчество Ххххх Сергей (хххххх Sergiy), урожденный Ххххх Сергей Витальевич____

 

(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,

 

по свидетельству о рождении, фамилию, имя. отчество не менял;______________________________________

 

причину и дату их изменения)

12. Число, месяц, год рождения 04.02.1974_года;_________13. Пол _мужской;__________________

 

14. Место рождения _город Вольногорск, Днепропетровской области, Украинская ССР;__________

15. Место жительства (пребывания) 117000, Российская Федерация, город Москва, улица хххххххх,

(индекс, республика, край, область,

 

_______ дом хх, квартира хх, мобильный телефон: +7(966) ххх-хх-хх,­­­­­ ­­­­

 

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

______ адрес электронной почты: хххххххх@gmail.com;____________________________________

 

номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

16. Документ, удостоверяющий личность паспорт FB № хххххх______________________________

 

(номер и серия документа, кем и кода выдан)

__выдан 18.05.2015 года, действителен до 18.05.2025 года, орган выдавший паспорт: 6301;_______

 

17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)_РВП № хххххх__

____ от 18.12.2014 года, выдано УФМС России по городу Москве; ____________________________

 

(серия, номер, и дата выдачи)

18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть)___________не имею;________________

 

_____________________________________________________________________________________

 

(серия, номер и дата выдачи)

19. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (если есть)________

 

___________________________________________ не имею;__________________________________

 

(серия, номер и дата выдачи)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

 

копия паспорта с нотариально-заверенным переводом на русский язык;

медицинское заключение о состоянии здоровья; медицинский сертификат об отсутствии ________ ВИЧ-инфекции; заключение врача психиатра-нарколога; ___________________________________ квитанция об уплате государственной пошлины;_справки 2НДФЛ отца; _____________________ копия свидетельства о рождении, с нотариально заверенным переводом на русский язык.

 

С основаниями отказа в выдаче вида на жительство ознакомлен.

 

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен.

 

Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

					г.
(дата подачи заявления проставляется		(подпись законного представителя
	законным представителем в		проставляется в присутствии
присутствии должностного лица)		должностного лица)

 

Заявление принято к рассмотрению «______»____________________________20______г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил

 

подлинность подписи заявителя подтверждаю

______________________________ _______________ ____________________

 

(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)

 

принявшего документы)

 

______________________________

¹ Понятие «иностранный гражданин» включает в себя понятие «лицо без гражданства».

² Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

³ Проставляется печать территориального органа ФМС России, принявшего заявление.

⁴ Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление по достижении 14-летнего возраста.

[i] Проставляется печать территориального органа ФМС России.