Список по УИРС, УИР курсантов, предлагаемый кафедрой.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Дерматовенерология»
для специальности 060101 - «Лечебное дело» (очная форма обучения)
К ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ № 12
ТЕМА: «Вторичный сифилис. Дифференциальная диагностика проявлений вторичного сифилиса на коже и слизистых. Ошибки диагностики в практике врачей смежных специальностей. Особенности современного течения вторичного сифилиса»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от «25» октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор ______________________________________________ Прохоренков В.И.
Составитель:
к.м.н., ассистент _______________________________________________ Карачева Ю.В.
Красноярск
1. Тема: «Вторичный сифилис. Дифференциальная диагностика проявлений вторичного сифилиса на коже и слизистых. Ошибки диагностики в практике врачей смежных специальностей. Особенности современного течения вторичного сифилиса».
2. Значение изучения темы: учитывая высокую заболеваемость сифилисом среди населения Красноярского края, изучение этой темы имеет большую значимость в обучении студентов.
3.Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:
-знать пути заражения сифилисом;
-знать общее течение сифилитической инфекции;
-знать особенности клинических проявлений и течения вторичного сифилиса;
-знать особенности современного течения вторичного сифилиса;
-уметь собрать анамнез и эпиданамнез у больного, страдающего вторичным сифилисом;
-знать методику обследования больного вторичным сифилисом;
-уметь дифференцировать клинические проявления вторичного сифилиса с другими дерматозами;
-составить и обосновать план лечения больных вторичным сифилисом.
План изучения темы.
4.1.Исходный контроль знаний.Студенты собираются на кафедре и пишут тесты по изучаемой теме.
1. Среди атипичных форм твердого шанкра различают все перечисленные, кроме
а) индуративного отека
б) фагеденического твердого шанкра
в) шанкра-панариция
г) шанкра-амигдалита
2. Шанкр-амигдалит представляет из себя
а) эрозию миндалины
б) язву миндалины
в) увеличенную в размерах резко болезненную миндалину
г) увеличенную в размерах безболезненную миндалину
3. Шанкр-панариций представляет собой
а) эрозию или язву на пальцах кистей с выраженным склерозом
б) увеличенную в объеме пораженную фалангу без дефекта на ее поверхности и признаков воспаления
в) увеличенную в объеме пораженную фалангу без дефекта на ее поверхности с признаками воспаления
4. Регионарный склераденит при первичном сифилисе развивается после появления твердого шанкра спустя
а) 3-5 дней
б) 5-8 дней
в) 1 месяц
5. Все перечисленные проявления относятся к осложнениям твердого шанкра, кроме
а) фимоза
б) вульвовагинита
в) парафимоза
г) фагеденизма
д) индуративного отека
6. Спустя какой минимальный срок от момента заражения сифилисом становится положительной реакция Вассермана?
а) 1 неделя
б) 3 недели
в) 6 недель
г) 3 месяца
д) 6 месяцев
7. Назовите атипичную форму первичной сифиломы
а) фимоз
б) парафимоз
в) гангрена
г) индуративный отек
д)фагеденизм
8. Вторичный период сифилиса начинается с момента заражения в среднем через
а) 1-2 месяца
б) 2-3 месяца
в) 3-4 месяца
г) 4-5 месяцев
9. Вторичные сифилиды характеризуются следующими признаками
а) имеют нечеткие края, неправильные очертания
б) сопровождаются чувством жжения, болезненностью
в) имеют островоспалительный характер
г) разрешаются бесследно
10. Вторичные сифилиды представлены
а) пятнами
б) папулами
в) пустулами
г) везикулами
д) всеми перечисленными элементами
11. Для вторичного сифилиса характерно всё перечисленное, кроме
а) полиморфизма высыпаний
б) отсутствия островоспалительных явлений
в) зуда в очагах поражения
г) самопроизвольного разрешения высыпаний
12. К симптомам так называемого «трамвайного» сифилиса принадлежат все перечисленные, кроме
а) сифилитической алопеции
б) папул миндалин
в) папул лба («корона Венеры»)
г) лейкодермы шеи
13. Разновидностями сифилитической плешивости являются все формы, кроме
а) мелкоочаговой
б) диффузной
в) смешанной
г) тотальной
14. Папулы на слизистой рта при вторичном сифилисе часто локализуются на всехперечисленных местах, кроме
а) спинки языка
б) миндалин
в) угла рта
г) подъязычной области
15. Сифилитические папулы на слизистой оболочке полости рта следует дифференцировать с проявлениями всех перечисленных заболеваний, кроме
а) лакунарной ангины
б) дифтерии зева
в) фузоспириллеза
г) красного плоского лишая
д) невуса
16. Для сифилитической эритематозной ангины характерны
а) резкие границы эритемы в зеве
б) выраженная отечность миндалин
в) резкая болезненность
г) высокая температура тела
17. Дифференциальную диагностику папулезного сифилида следует проводить со всеми перечисленными заболеваниями, кроме
а) красного плоского лишая
б) каплевидного парапсориаза
в) вегетирующей пузырчатки
г) псориаза
д) болезни Реклингаузена
18. Дифференциальную диагностику розеолезного сифилида следует проводить с
а) токсикодермией
б) отрубевидным лишаем
в) пятнами от укусов площиц
г) всем выше перечисленным
19. К разновидностям сифилитической розеолы не относится
а) элевирующая
б) геморрагическая
в) сливная
г) зернистая
20. Выделяют следующие разновидности сифилитической лейкодермы, кроме
а) пятнистой
б) сливной
в) мраморной
г) кружевной
21. К разновидностям пустулезного сифилида относятся все перечисленные, кроме
а) акнеиформного
б) оспенновидного
в) импетигинозного
г) рупиоидного
д) коримбиформного
4.2. Самостоятельная работа ( курация больных, 45 минут).Данное занятие следует проводить в венерическом отделении стационара кожно-венерологического диспансера. Студенты получают тематических больных (1 больной на 1-2 студентов) для самостоятельной работы. При сборе анамнеза и эпиданамнеза у больного, страдающего сифилисом, студенты соблюдают врачебную этику и деонтологию. Студенты подробно собирают анамнез, детализируют эпиданамнез, выясняя источник заражения, половые контакты (с указанием в истории болезни сроков половых связей), так как вторичный период сифилиса начинается через 2,5-3 месяца, реже 4 месяца после заражения. Студенты выясняют у больного, когда появились высыпания на коже тела и половых органов. Расспрашивают больного, не было ли у него лихорадки, недомогания, общей слабости, болей в костях, что может сопровождать вторичный свежий сифилис. Студенты уточняют у больного вторичным сифилисом, принимал ли он антибиотики по поводу сопутствующих заболеваний, так как при этом изменяется течение сифилиса.
При беседе с больным вторичным сифилисом, студенты обращают внимание на осиплость голоса (специфический ларингит).
Затем студенты проводят осмотр кожных покровов больного вторичным сифилисом. При осмотре больного студенты обращают внимание на наличие остатка твердого шанкра или рубчика на его месте, что помогает в диагностике вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса. Студенты так же обращают внимание на полиаденит и специфическую реакцию Герксгеймера, характерные для вторичного свежего сифилиса.
При осмотре розеолезной сыпи студенты акцентируют внимание на величине, цвете и обильности высыпаний: яркая мелкая обильная розеола характерна для вторичного свежего сифилиса, а бледная крупная группирующаяся розеола – для вторичного рецидивного сифилиса.
При изучении папулезных элементов сыпи больного, студенты обращают внимание на локализацию (ладони, подошвы, туловище, половые органы, слизистая полости рта), характерный ветчинный цвет папул, четкие границы, шелушение по периферии («воротничок Биетта»). Студенты проверяют симптом Ядассона, надавливая тупым зондом на папулу, что вызывает резкую болезненность у больного вторичным сифилисом. При осмотре половых органов больного вторичным сифилисом, студенты обращают внимание на формирование в этой области эрозивных папул и широких кондилом. Студенты обязательно осматривают полость рта больного, где может быть розеолезная или папулезная ангина.
При изучении пустулезного сифилида, студенты отмечают, что наиболее часто он встречается у больных вторичным рецидивным сифилисом. Разбирают все формы пустулезного сифилида и проводят его дифференциальную диагностику.
При осмотре больного вторичным рецидивным сифилисом, студенты обязательно обращают внимание на симптом Пинкуса, а так же осматривают волосистую часть головы, не забывая про возможное развитие алопеции (мелкоочаговой или диффузной).
Осматривая больного вторичным рецидивным сифилисом, студенты не забывают про лейкодерму, характерную для этого периода.
Данные анамнеза и локальный статус по больному студенты записывают в практические тетради.
.
4.3. Самостоятельная работа по теме (разбор больных, заслушивание рефератов).После детального ознакомления с больными, студенты под руководством ассистента разбирают все клинические случаи.
При разборе больного, страдающего вторичным свежим сифилисом, студенты обращают внимание на наличие остатка твердого шанкра, что помогает в дифференциальной диагностике вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса. Студенты так же обращают внимание на полиаденит и специфическую реакцию Герксгеймера, характерные для вторичного свежего сифилиса. При разборе больного вторичным свежим сифилисом, студенты отмечают наличие яркой мелкой обильной розеолы (бледная крупная группирующаяся розеола характерна для вторичного рецидивного сифилиса). Студенты дифференцируют розеолезную сыпь с высыпаниями при кори, краснухе, брюшном и сыпном тифе.
При разборе папулезных элементов сыпи больного, студенты отмечают характерный ветчинный цвет папул, четкие границы, шелушение по периферии («воротничок Биетта»), положительный симптом Ядассона. Студенты проводят дифференциальную диагностику лентикулярного папулезного сифилида с красным плоским лишаем и псориазом. Дифференцируют широкие кондиломы с геморроидальными узлами и остроконечными кондиломами.
При разборе пустулезного сифилида студенты отмечают, что наиболее часто он встречается у больных вторичным рецидивным сифилисом. Студенты дифференцируют угревидный сифилид с вульгарными угрями, оспенновидный сифилид с ветряной оспой, эктиматозный сифилид с вульгарной эктимой, импетигинозный сифилид с вульгарным импетиго, рупиоидный сифилид с псориатическими рупиями.
Студенты так же отмечают развитие при вторичном рецидивном сифилисе алопеции (мелкоочаговой или диффузной) и лейкодермы. Проводят дифференциальную диагностику сифилитической лейкодермы с разноцветным лишаем, витилиго.
Студенты дифференцируют сифилитическую папулезную и розеолезную ангину с ангиной другой инфекционной этиологии.
Затем студенты зачитывают рефераты по изучаемой теме..
4.4.Итоговый контроль знаний.После разбора изучаемой темы студентам предлагаются для решения ситуационные задачи и итоговый тестовый контроль.
Ситуационная задача №1.
На прием к врачу обратился больной, плотник, с жалобами на высыпания в области ладоней, подошв и заднего прохода.
ИЗ АНАМНЕЗА: считает себя больным около недели, когда впервые появились высыпания на ладонях, подошвах и в области заднего прохода. Больной связывает причину заболевания с повышенной потливостью. Самостоятельно не лечился. Не женат, ведет беспорядочную половую жизнь. Злоупотребляет алкоголем.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже ладоней и подошв имеются множественные папулы, не возвышающиеся над общим уровнем кожи, застойно-красного цвета, покрытые скоплениями роговых чешуек. При пальпации определяется выраженная плотность папул. Некоторые из папул сливаются, образуя различной величины бляшки с четкими границами, на поверхности которых имеются плотные роговые массы. Вокруг заднего прохода гипертрофические, эрозивные, мокнущие папулы.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз и его обоснование;
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать процесс у данного больного?
4. Наметьте план лечебно- профилактических мероприятий;
5. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА № 2.
На прием к врачу обратилась больная 20 лет, секретарь-машинистка, с жалобами на выпадение волос на голове и бровях, высыпания на коже туловища и в полости рта, осиплость голоса.
ИЗ АНАМНЕЗА: впервые обратила внимание на выпадение волос 10 дней назад. Волосы выпадают очагами. Раньше волосы выпадали, но не сильно и только после покраски. Кроме этого на коже туловища имеется сыпь, по поводу которой обращалась к терапевту по месту жительства, врач поставил диагноз «токсикодермия неясного генеза», назначил диазолин по 1 х 3 в день. Через неделю количество высыпаний не уменьшилось. Появилась осиплость голоса, и врач рекомендовал ей обратиться к дерматологу.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже волосистой части головы в области затылка и висков имеются многочисленные мелкие очаги поредения и выпадения волос, округлых очертаний, без воспалительных явлений и шелушения в них. На коже туловища немногочисленные лентикулярные и нумулярные папулы, имеющие по периферии шелушащийся ободок. При осмотре полости рта видны папулы – плотные, округлой формы, безболезненные, резко ограниченные от нормальной слизистой оболочки, серовато-белого цвета с узким гиперемированным венчиком по периферии. Папулы почти не выступают над окружающей слизистой оболочкой.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз и его обоснование;
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать процесс у данной больной?
4. Ваша тактика и план лечения данной больной;
5. Рекомендации больной после клинического выздоровления.
Ситуационная задача №3.
Больной, 25 лет, обратился в центр медицинской косметологии по поводу высыпаний локализованных преимущественно на коже лица, груди и спины по поводу угревой болезни. Приблизительно через 8-10 дней высыпания постепенно прогрессировали, располагаясь симметрично, преимущественно на коже туловища. Кроме того, больной жаловался на слабость, снижение работоспособности, адинамию, головную боль, боли в мышцах и суставах, усиливающиеся в ночное время, повышение температуры тела до 37,7С. По совету врача-косметолога больной обратился к дерматовенерологу.
Объективно при осмотре: на коже лица, груди и спины резко отграниченные от здоровой кожи фолликулярные папулы, на вершине которых имеется пустула размером 0,2-0,3см в диаметре, конусообразной формы с гнойным экссудатом; бледно-розовые с нерезкими очертаниями, округлые, размером до 1 см в диаметре, локализованные преимущественно на туловище и конечностях. Данные симптомы продолжались около 7-10 дней, больной расценил их, как проявление гриппозного состояния. При исследовании крови на RW - реакция резко положительная.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. С чем дифференцировать?
3. Дополнительные методы исследования?
4. С чем связано гриппоподобное состояние?
Ситуационная задача № 4.
К врачу-дерматовенерологу обратился мужчина 32 лет с жалобами на высыпания в полости рта и на туловище. 4 недели назад на слизистой оболочке полости рта образовалась округлая язва ярко- красного цвета, безболезненная, в диаметре до 1 см. Подчелюстные лимфоузлы увеличились. Обратился к стоматологу, был диагностирован стоматит и назначено лечение: полоскание раствором фурацилина и тетрациклин по 0.2 г 4 раза в день в течение 7 дней. Через 10 дней язва в полости рта разрешилась. Спустя 7 месяцев появились высыпания на слизистой полости рта и туловище.
Вопросы:
1. Предполагаемый диагноз.
2. План обследования данного больного.
3. Какую ошибку допустил врач-стоматолог в данной ситуации?
Ситуационная задача № 5.
На прием к дерматовенерологу обратился мужчина с жалобой на появление на языке высыпаний. При визуальном осмотре на спинке языка обнаружились папулы округлой формы темно-красного цвета с гладкой ровной поверхностью и небольшим плотноватым инфильтратом в основании. Папулы на ладонях и подошвах розового цвета с воротничком Биетта. Кроме этого, выявлено поредение волос и ресниц. Лимфоузлы увеличены.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз.
2. Проведите дифференциальный диагностику данного заболевания.
3. Тактика обследования и ведения данного больного.
Ситуационная задача № 6.
Женщина на 3 месяце беременности обратилась в женскую консультацию для планового обследования. Реакция Вассермана оказалась положительной (RW+). Из анамнеза известно, что женщина замужем. Посторонние половые контакты исключает.
Никаких высыпаний на коже не обнаружено.
Вопросы:
1. О каком диагнозе можно думать?
2. Тактика врача гинеколога в данном случае?
Ситуационная задача №7.
Женщина 30 лет обратилась к дерматологу с жалобами на высыпания в области нижней губы.Из опроса стало известно, что она имела незащищённый половой контакт со случайным партнёром около 1 мес. назад. При осмотре обнаружено уплотнение в основании, увеличенные нижнечелюстные лимфатические узлы.
Вопросы:
1.Какое заболевание можно заподозрить.
2.Необходимое обследование для подтверждения диагноза.
3.Дифференциальная диагностика.
Ситуационная задача №8.
Мужчина, 45 лет, в связи с обострением хронического заболевания был госпитализирован в соматический стационар, где наряду с другими анализами было назначено исследование крови на реакцию Вассермана, которая дала результат (++). При осмотре на коже и видимых слизистых высыпаний не выявлено. Из анамнеза удалось выяснить, что 5 лет назад больной обращался к врачу-стоматологу по поводу появления на красной кайме нижней губы язвы красного цвета, плотной, безболезненной. Через 3 недели увеличились регионарные лимфоузлы. Больной обратился к стоматологу, который назначил тетрациклин, по 2-е таблетки 4 раза в день в течение 7 дней. Высыпания прошли и больше не появлялись. В течение 5 лет больной к врачам не обращался.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Составьте план обследования данного больного.
3. В чем, на ваш взгляд, ошибка врача стоматолога?
Ситуационная задача №9.
Мужчина 22 года, женат, есть ребенок - 10 месяцев, который находится на грудном вскармливании. Имел внебрачный половой контакт, через 3 недели обнаружил язвочку на половом члене и увеличение лимфоузлов в паховой области. Обратился к дерматовенерологу.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Дифференциальная диагностика.
3. Какие действия должен предпринять врач-дерматовенеролог в отношении жены и ребенка.
Ситуационная задача №10.
У мужчины через день после случайного полового контакта на коже полового члена появились отек, эритема, зуд. Паховые лимфоузлы не увеличены. Реакция Вассермана отрицательная.
Вопросы:
1. Ваш диагноз, его обоснование, дифференциальная диагностика.
2. Тактика ведения и лечения пациента.
Итоговый тестовый контроль.
1. Вторичный период сифилиса начинается с момента заражения в среднем через
а) 1-2 месяца
б) 2-3 месяца
в) 3-4 месяца
г) 4-5 месяцев
2. Вторичные сифилиды характеризуются следующими признаками
а) имеют нечеткие края, неправильные очертания
б) сопровождаются чувством жжения, болезненностью
в) имеют островоспалительный характер
г) разрешаются бесследно
3. Вторичные сифилиды представлены
а) пятнами
б) папулами
в) пустулами
г) везикулами
д) всеми перечисленными элементами
4. Для вторичного сифилиса характерно всё перечисленное, кроме
а) полиморфизма высыпаний
б) отсутствия островоспалительных явлений
в) зуда в очагах поражения
г) самопроизвольного разрешения высыпаний
5. К симптомам так называемого «трамвайного» сифилиса принадлежат все перечисленные, кроме
а) сифилитической алопеции
б) папул миндалин
в) папул лба («корона Венеры»)
г) лейкодермы шеи
6. Разновидностями сифилитической плешивости являются все формы, кроме
а) мелкоочаговой
б) диффузной
в) смешанной
г) тотальной
7. Папулы на слизистой рта при вторичном сифилисе часто локализуются на всехперечисленных местах, кроме
а) спинки языка
б) миндалин
в) угла рта
г) подъязычной области
8. Сифилитические папулы на слизистой оболочке полости рта следует дифференцировать с проявлениями всех перечисленных заболеваний, кроме
а) лакунарной ангины
б) дифтерии зева
в) фузоспириллеза
г) красного плоского лишая
д) невуса
9. Для сифилитической эритематозной ангины характерны
а) резкие границы эритемы в зеве
б) выраженная отечность миндалин
в) резкая болезненность
г) высокая температура тела
10. Дифференциальную диагностику папулезного сифилида следует проводить со всеми перечисленными заболеваниями, кроме
а) красного плоского лишая
б) каплевидного парапсориаза
в) вегетирующей пузырчатки
г) псориаза
д) болезни Реклингаузена
5. Основные понятия и положения темы.
6.Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности. В аудитории № 2 студенты разбирают на таблицах особенности современного течения вторичногосифилиса. В аудитории № 3 студенты работают с ноутбуком, на котором демонстрируются фотографии больных (архив кафедры), страдающих различными формами сифилиса. В аудитории №4 студенты при помощи телемедицинских технологий изучают гистологические препараты кожи больных сифилисом; изучают проявления вторичного сифилиса на муляжах.
Список по УИРС, УИР курсантов, предлагаемый кафедрой.
1.Серорезистентный сифилис.
2.Особенности современного течения и клинических проявлений сифилиса.
3.Первичная, вторичная и третичная профилактика врожденного сифилиса.
8. Рекомендуемая литература:
Обязательная литература:
1. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-
2. Практические знания и умения по кожным и венерическим болезням: для самостоятельной работы студентов лечебного факультета /сост. В.И.Прохоренков и др.- Красноярск: тип.КрасГМА, 2007.-
Дополнительная литература:
1. Клиническая дерматовенерология: в 2-х томах: руководство /ред. Ю.К.Скрипкин.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-
2. Клинические рекомендации. Дерматовенерология /гл ред. А.А.Кубанова.-М: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-
3. Самцов А.В. Дерматовенерология: учебник.- СПб.: Спецлит, 2008.-
4. Романенко И.М. Лечение кожных и венерических болезней: в 2-х томах: руководство.- М.: МИА, 2006.-
5. Прохоренков В.И. Сифилис в схемах, таблицах и рисунках: учебно-метод.
пособие.-Красноярск: Версо, 2006.-
Электронные ресурсы
1. БД MedArt
2. БД Гении медицины
3. ИБС КрасГМУ
4. БД Ebsco
