Список по УИРС, УИР курсантов, предлагаемый кафедрой.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Дерматовенерология»

для специальности 060101 - «Лечебное дело» (очная форма обучения)

 

К ПРАКТИЧЕСКОМУ

ЗАНЯТИЮ № 13

ТЕМА: «Скрытый и третичный сифилис. Поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, нервной системы. Ранний и поздний врожденный сифилис. Диагностика (значение результатов серологических реакций крови). Специфические и неспецифические методы лечения больных сифилисом. Национальный проект «Здоровье». Первичная, вторичная и третичная профилактика»

 

 

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 3 от «25» октября 2011 г.

 

Заведующий кафедрой

д.м.н., профессор ______________________________________________ Прохоренков В.И.

 

Составитель:

к.м.н., ассистент _______________________________________________ Карачева Ю.В.

 

Красноярск

1. Тема: «Скрытый и третичный сифилис. Поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, нервной системы. Ранний и поздний врожденный сифилис. Диагностика (значение результатов серологических реакций крови). Специфические и неспецифические методы лечения больных сифилисом. Национальный проект здоровья. Первичная, вторичная и третичная профилактика».

 

2. Значение изучения темы: учитывая высокую заболеваемость сифилисом среди населения Красноярского края, изучение этой темы имеет большую значимость в обучении студентов.

 

3.Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

-знать особенности клинических проявлений и течения третичного сифилиса;

-уметь дифференцировать бугорковый и гуммозный сифилид с другими дерматозами;

-уметь составить план обследования больных третичным и скрытым сифилисом;

- знать особенности клинических проявлений и течения раннего врожденного сифилиса;

-знать достоверные и вероятные признаки позднего врожденного сифилиса;

-уметь дифференцировать кожные проявления раннего и позднего врожденного сифилиса с высыпаниями, характерными для других дерматозов;

-знать особенности клинических проявлений висцерального сифилиса;

- знать особенности клинических проявлений сифилиса нервной системы;

- знать особенности клинических проявлений сифилиса опорно-двигательного аппарата;

- уметь интерпретировать серологические реакции больных сифилисом;

- знать специфические и неспецифические методы лечения больных сифилисом.

 

План изучения темы.

4.1.Исходный контроль знаний.студенты собираются на кафедре и пишут тесты по изучаемой теме.

 

1. Укажите клинические проявления характерные для третичного сифилиса

а) папулы ладоней и подошв

б) обильная розеолезная сыпь

в) сгруппированные бугорки

г) широкие кондиломы

д) мелкоочаговое облысение

 

2. Наиболее часто встречающееся поражение внутренних органов в третичном периоде сифилиса

а) орхит

б) энтерит

в) мезаортит

г) нефросклероз

д) пиелит

 

3. Укажите клинические проявления не характерные для третичного сифилиса

а) гуммы твердого неба

б) мезаортит

в) серпигинирующие бугорки туловища

г) широкие кондиломы

д) звездчатые рубцы голеней

 

4. Бугорковый сифилид следует дифференцировать со всеми перечисленными заболеваниями, кроме

а) туберкулеза кожи

б) лейшманиоза

в) лепры

г) глубоких микозов

д) каплевидного парапсориаза

 

5. Вариантами форм бугоркового сифилида являются все перечисленные, кроме

а) одиночной

б) сгруппированной

в) карликовой

г) серпигинирующей

 

6. Рубцы после заживления гумм при третичном сифилисе имеют вид

а) втянутых

б) звездчатых

в) плоских

г) «мозаичных»

 

7. На каком сроке беременности происходит инфицирование плода у больной сифилисом беременной?

а) на 1–2 месяце

б) на 3 месяце

в) на 4–5 месяце

г) на 6–7 месяце

д) на 8–9 месяце

 

8. Патогномоничным проявлением раннего врожденного сифилиса является

а) папулезная сыпь туловища

б) сифилитическая пузырчатка

в) сифилитическая алопеция

г) розеола туловища

 

9. При раннем врожденном сифилисе из внутренних органов чаще всего поражается

а) желудок

б) печень

в) почки

г) легкие

 

10. Проявления позднего врожденного сифилиса чаше всего возникают в возрасте

а) от 2 до 4 лет

б) от 4 до 17 лет

в) от 17 до 25 лет

 

11. Каковы достоверные признаки позднего врожденного сифилиса?

а) триада Гетчинсона

б) околоротовые рубцы Фурнье

в) псевдопаралич Парро

г) кисетообразные моляры

д) сифилитические папулы

 

12. Какой из признаков зубов Гетчинсона является строго обязательным?

а) уменьшенные размеры

б) полулунная выемка на режущем крае

в) сужение режущего края не менее, чем на 2 мм относительно шейки зуба

г) бочкообразная форма

д) наличие диастемы

 

13. В «триаду Гетчинсона» при позднем врожденном сифилисе входят

а) гумма твердого неба

б) паренхиматозный кератит

в) саблевидные голени

г) «кисетообразные» зубы (моляры)

 

14. Патогномоничным (достоверным) симптомом позднего врожденного сифилиса считается

а) бугорковая сыпь туловища

б) лабиринтная глухота

в) седловидный нос

г) саблевидные голени

 

15. Для позднего врожденного сифилиса патогномоничны (достоверны)

а) ягодицеобразный череп

б) саблевидные голени

в) гетчинсоновские зубы

г) широко расставленные верхние резцы

 

16. Для сифилиса скрытого раннего характерна резко положительная реакция Вассермана

а) с низким титром реагинов

б) с высоким титром реагинов

в) с низким у одних больных и высоким у других титром реагинов

 

17. Для сифилиса скрытого позднего характерно

а) выявление у полового партнера манифестной формы раннего сифилиса

б) отсутствие данных за сифилис у полового партнера

в) выявление у полового партнера сифилиса скрытого раннего

 

18. При подозрении на сифилис скрытый необходимы консультации всех перечисленных специалистов, кроме

а) терапевта

б) рентгенолога

в) невропатолога

г) отоларинголога

д) уролога

 

19. Основными препаратами для лечения больных сифилисом являются

а) препараты пенициллина

б) препараты тетрациклина

в) цефалоспорины

г) макролиды

 

20. К поздним формам нейросифилиса относят все перечисленные, кроме:

а) позднего скрытого сифилитического менингита

б) менинго-васкулярного и васкулярного сифилиса

в) сифилитического менинго-миелита

г) спинной сухотки

д) прогрессивного паралича

 

4.2. Самостоятельная работа (курация больных, 45 минут).Данное занятие следует проводить в венерологическом отделении стационара. При проведении занятий в стационаре студенты получают тематических больных (1-ого больного на 2-х студентов) для самостоятельной работы. При сборе анамнеза у больного скрытым сифилисом студенты тщательно анализируют эпиданамнез, выясняют половые контакты за последние полгода, уточняют время наблюдения больными эрозивно-язвенных дефектов на слизистых половых органов, акцентируют внимание на отсутствие высыпаний при скрытом сифилисе. Студенты, анализируя серологические реакции больного скрытым сифилисом и данные анамнеза, выставляют ранний или поздний скрытый сифилис.

При сборе анамнеза у больного третичным сифилисом студенты выясняют, получал ли он ранее специфическое лечение, страдает ли он туберкулезом, алкоголизмом или другими хроническими заболеваниями. При осмотре больного третичным сифилисом студенты обращают внимание на цвет, консистенцию, размер бугорков (плотноэластические буровато-красного цвета размером не больше чечевицы). Студенты обращают внимание на мозаичные рубцы, формирующиеся на месте изъязвленных бугорков, отсутствие на их поверхности новых бугорков. При осмотре гуммы у больного третичным сифилисом студенты отмечают, что изначально это узел размером с грецкий орех, безболезненный. Затем кожа над узлом становится багрово-синюшной и узел изъязвляется. Края язвы ровные, плотные, дно язвы покрыто некротическими массами. Студенты обращают внимание на характерные втянутые «звездчатые» рубцы, формирующиеся на месте изъязвленных гумм. Студенты фиксируют внимание на возможной локализации гумм: на слизистых (твердого неба, миндалин, глотки), костях черепа, на большеберцовой кости и др. При осмотре больного третичным сифилисом студенты обращают внимание на околосуставные узловатости, формирующиеся в результате фиброза гуммозного инфильтрата.

Из беседы с больным третичным сифилисом студенты выделяют жалобы, характерные для висцерального сифилиса: одышка и боли за грудиной - при сифилитическом мезаортите; боли в правом подреберье - при гуммозном гепатите и др. Студенты осматривают больного третичным сифилисом на предмет поражения нервной системы. Исследуют симптом Аргайла – Робертсона (отсутствие реакции зрачков на свет при наличии реакции зрачков на конвергенцию), отмечают наличие косоглазия, птоза, мидриаза, неврита слухового и зрительного нервов у больных со специфическим поражением нервной системы. При менинговаскулярном сифилисе студенты отмечают жалобы больных на головные боли, тошноту, рвоту, бессонницу, снижение памяти.

Перед осмотром грудного ребенка, больного ранним врожденным сифилисом, студенты опрашивают его мать о количестве бывших у нее беременностей, о наличии выкидышей и преждевременных родов. Студенты проводят осмотр ребенка, обращая внимание на его свистящее затрудненное дыхание через нос (сифилитический насморк). Осматривают кожу вокруг подбородка и вокруг естественных отверстий на наличие папулезной инфильтрации Гохзингера. Студенты отмечают наличие пузырей на коже ребенка, больного ранним врожденным сифилисом (сифилитическая пузырчатка новорожденных). При осмотре больного ранним врожденным сифилисом студенты обращают внимание на характерное положение ребенка при псевдопараличе Парро: на боку, поджав под себя ручку. Студенты просматривают рентгенологические снимки плечевых и бедренных костей ребенка, больного ранним врожденным сифилисом на наличие остеохондрита.

При осмотре больного поздним врожденным сифилисом студенты обращают внимание на достоверные (зубы Гетчинсона, глухота и паренхиматозный кератит) и вероятные (саблевидные голени, рубцы Фурнье, ягодицеобразный череп и др.) признаки позднего врожденного сифилиса. Студенты отмечают так же на коже больного поздним врожденным сифилисом бугорковые и гуммозные элементы.

Данные анамнеза и локальный статус по больному студенты записывают в практические тетради.

.4.3. Самостоятельная работа по теме (разбор больных, заслушивание рефератов).После детального ознакомления с больными, студенты под руководством ассистента разбирают все клинические случаи.

При разборе больного скрытым сифилисом, студенты отмечают признаки раннего и позднего скрытого сифилиса. Отмечают, что для раннего скрытого сифилиса характерны: более молодой возраст больного (до 40 лет), язвенные дефекты на половых органах в анамнезе в последние 2 года, высокий титр КСР (1:80 – 1: 160), положительная реакция Герксгеймера, быстрое снижение титра или негативации КСР. Для всех больных скрытым сифилисом характерно отсутствие клинических проявлений.

При разборе больного, страдающего третичным сифилисом, студенты обращают внимание на цвет, консистенцию, размер бугорков (плотноэластические буровато-красного цвета размером не больше чечевицы). Студенты отмечают мозаичные рубцы, формирующиеся на месте изъязвленных бугорков; отсутствие на их поверхности новых бугорков. Проводят дифференциальноую диагностику бугоркового сифилида с туберкулезными бугорками, для которых характерны мягкие кирпичного цвета бугорки и появление новых бугорковых элементов на рубцах.

При разборе больного с гуммозным сифилидом студенты фиксируют внимание на возможной локализации гумм: на слизистых (твердого неба, миндалин, глотки), в костях черепа, в большеберцовых костях. При разборе больного третичным сифилисом студенты обращают внимание на характерные околосуставные узловатости, формирующиеся в результате фиброза гуммозного инфильтрата. Студенты обращают внимание на характерные втянутые «звездчатые» рубцы, формирующиеся на месте изъязвленных гумм. Студенты проводят дифференциальную диагностику гуммозных сифилидов со скрофулодермой, с атеромой, раковой язвой.

При разборе больных врожденным сифилисом студенты изучают классификацию врожденного сифилиса, акцентируют внимание на определении сроков раннего врожденного сифилиса – до 2 лет. Разбирая клинический случай раннего врожденного сифилиса, студенты отмечают его характерные признаки: сифилитическая пузырчатка новорожденных, инфильтрация Гохзингера, сифилитический насморк, остеохондриты и псевдопаралич Парро. Проводят дифференциальную диагностику сифилитической пузырчатки новорожденных с эпидемической пузырчаткой новорожденных. Студенты, разбирая больного поздним врожденным сифилисом, акцентируют внимание на достоверных и вероятных признаках. Достоверные признаки: зубы Гетчинсона, глухота и паренхиматозный кератит. Вероятные признаки позднего врожденного сифилиса: саблевидные голени, седловидный нос, готическое небо, симптом Авситидийского, аксифонидия, феномен Дюбуа, олимпийский лоб, ягодицеобразный череп, рубцы Фурнье.

Студенты интерпретируют серологические реакции больных сифилисом, реакции спинномозговой жидкости больных поздними формами сифилиса.

Студенты заслушивают рефераты по пройденной теме.

4.4.Итоговый контроль знаний.После разбора изучаемой темы студентам предлагаются для решения ситуационные задачи и итоговый тестовый контроль.

Ситуационная задача №1.

На прием к врачу обратилась больная 54 лет, с жалобами на появление высыпаний на левой боковой поверхности туловища на границе лопаточной и подмышечной областей.

ИЗ АНАМНЕЗА: больной считает себя около 5 месяцев. Вначале появились плотные, возвышающиеся над остальной кожей узелки, темно-красного цвета, часть из них изъязвилась, образовался рубец. Три с половиной года назад на теле появлялись красные пятна, которые без лечения самопроизвольно исчезли. За медицинской помощью не обращалась. Из перенесенных заболеваний – ОРЗ, десять лет назад перенесла операцию по удалению желчного пузыря.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Очаг поражения четко ограничен, расположен на левой боковой поверхности туловища. Первичными элементами являются небольшие сгруппированные бугорки, резко ограниченные от здоровой кожи, плотные, безболезненные. В центре очага мозаичный рубец.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предположительный диагноз;

2. Какие необходимо провести дополнительные исследования?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать высыпания у данной больной?

4. Наметьте план лечебно- профилактических мероприятий;

5. Рекомендации больной после клинического выздоровления.

 

Ситуационная задача №2.

На прием к врачу обратился больной 48 лет, с жалобами на наличие язвы в полости рта.

ИЗ АНАМНЕЗА: считает себя больным 6 месяцев. Заболевание началось с появлением плотного узла на твердом небе. Обратился в стоматологическую поликлинику. Было назначено лечение, но эффекта не было. Узел вскрылся и на его месте образовалась язва. Два года тому назад отмечает наличие сыпи, которая самостоятельно исчезла. Стоматолог направил на консультацию к дерматовенерологу.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: при осмотре полости рта на твердом небе по средней линии располагается безболезненная язва кратерообразной формы, с плотными, ровными краями, обнажена кость с участком некротизации. КСР – отрицательные.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предположительный диагноз;

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать процесс у данного больного?

4. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики онколога, фтизиатра, хирурга;

5. Тактика каждого из них в постановке диагноза.

 

Ситуационная задача №3.

На осмотр к врачу из детского спецприемника доставлен мальчик 10 лет. Жалоб не предъявляет.

ИЗ АНАМНЕЗА: Мальчик воспитывался в детском доме. Рос, отставая от сверстников в физическом и умственном развитии. Часто болеет простудными заболеваниями, хронический ринит. Родители ребенка неизвестны.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Физическое развитие не соответствует возрасту. Интеллект снижен, кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены. Череп имеет ягодицеобразную форму, вокруг рта радиальные рубцы. При осмотре полости рта слизистая не изменена. Оба передних верхних резца имеют бочкообразную форму. На свободном крае зубов видны полулунные выемки. Небо высокое, «готическое».

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз и его обоснование;

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

3. Каких узких специалистов необходимо привлечь к обследованию больного для установления окончательного диагноза?

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного?

 

Ситуационная задача №4 .

У женщины 30 лет, не состоящей в браке, при поступлении на работу МРП (4+), КСР (4+) в титре 1:160, ИФА (4+). Клинических наружных проявлений сифилиса нет, висцерального сифилиса и сифилиса ЦНС при консультации со смежными специалистами не обнаружено.

В анамнезе беспорядочная половая жизнь. Антибиотиков не принимала в течение 1 года. В области нижний спайки половых губ обнаружен небольшой рубчик. Бытовые контакты с матерью и отцом.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2.Ваша тактика в отношении данных бытовых контактов.

 

Ситуационная задача №5.

У мужчины 60 лет, вдовца, в терапевтическом отделении, где он находился по поводу обострения язвенной болезни желудка, МРП(4+), КСР (4+) в титре 1:20. При осмотре венерологом клинических наружных проявлений сифилиса нет.

В анамнезе три года назад половая связь с незнакомой женщиной. Спустя три месяца заметил у себя высыпания на коже, которые его не беспокоили. К врачу не обращался.

Вопросы:

1. Ваша дальнейшая тактика.

2. Возможный диагноз.

 

Ситуационная задача №6.

Женщина 25 лет обратилась в женскую консультацию за направлением для прерывания беременности сроком 10 недель. При обследовании МРП (4+), КСР (4+) в титре 1:20. Наружных проявлений сифилиса нет. Обследована смежными специалистами – здорова.

На рентгенограмме легких – остаточные явления перенесенной острой пневмонии. Муж здоров.

Вопросы:

1. Как рассматривать положительные серологические реакции?

2. Дальнейшая тактика ведения больной.

3. Можно ли прерывать беременность?

 

Ситуационная задача №7.

На прием к педиатру обратилась женщина с ребенком, у которого на слизистой полости рта неделю назад появились папулезные высыпания. Ребенку 2 месяца. При осмотре на ладонях, на слизистой полости рта в области щек папулы; заложенность носа, насморк. Мать обследовалась в первой половине беременности.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Тактика врача – педиатра.

3. Дальнейшая тактика врача – венеролога для подтверждения диагноза.

 

Ситуационная задача №8.

В родильный дом поступила беременная, которая в кожном – венерологическом диспансере по поводу вторичного рецидивного сифилиса получила один курс пенициллина.

Вопросы:

1. Возможен ли врожденный сифилис у ребенка?

2. Какие исследования необходимо провести в родильном доме ребенку?

 

Ситуационная задача №9.

При проведении медицинского осмотра в военкомате у призывника обнаружены радиальные рубцы вокруг рта и носа, кисетообразные первые моляры.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Дальнейшие мероприятия для подтверждения диагноза.

 

Ситуационная задача №10.

У подростка 15 лет при осмотре полости рта стоматологом обнаружены бочкообразные верхние центральные резцы.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2.Тактика врача-стоматолога.

3.Дальнейшая тактика врача – венеролога.

 

Итоговый тестовый контроль.

 

1. Рубцы после заживления гумм при третичном сифилисе имеют вид

а) втянутых

б) звездчатых

в) плоских

г) «мозаичных»

 

2. На каком сроке беременности происходит инфицирование плода у больной сифилисом беременной?

а) на 1–2 месяце

б) на 3 месяце

в) на 4–5 месяце

г) на 6–7 месяце

д) на 8–9 месяце

 

3. Патогномоничным проявлением раннего врожденного сифилиса является

а) папулезная сыпь туловища

б) сифилитическая пузырчатка

в) сифилитическая алопеция

г) розеола туловища

 

4. При раннем врожденном сифилисе из внутренних органов чаще всего поражается

а) желудок

б) печень

в) почки

г) легкие

 

5. Проявления позднего врожденного сифилиса чаше всего возникают в возрасте

а) от 2 до 4 лет

б) от 4 до 17 лет

в) от 17 до 25 лет

 

6. Каковы достоверные признаки позднего врожденного сифилиса?

а) триада Гетчинсона

б) околоротовые рубцы Фурнье

в) псевдопаралич Парро

г) кисетообразные моляры

д) сифилитические папулы

 

7. Какой из признаков зубов Гетчинсона является строго обязательным?

а) уменьшенные размеры

б) полулунная выемка на режущем крае

в) сужение режущего края не менее, чем на 2 мм относительно шейки зуба

г) бочкообразная форма

д) наличие диастемы

 

8. В «триаду Гетчинсона» при позднем врожденном сифилисе входят

а) гумма твердого неба

б) паренхиматозный кератит

в) саблевидные голени

г) «кисетообразные» зубы (моляры)

 

9. Патогномоничным (достоверным) симптомом позднего врожденного сифилиса считается

а) бугорковая сыпь туловища

б) лабиринтная глухота

в) седловидный нос

г) саблевидные голени

 

10. Для позднего врожденного сифилиса патогномоничны (достоверны)

а) ягодицеобразный череп

б) саблевидные голени

в) гетчинсоновские зубы

г) широко расставленные верхние резцы

5. Основные понятия и положения темы.

 

 

6.Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности. В аудитории № 2 студенты разбирают на таблицах классификации латентного и врожденного сифилиса. В аудитории № 3 студенты работают с ноутбуком, на котором демонстрируются фотографии больных (архив кафедры), страдающих третичным, врожденным сифилисом. В аудитории №4 студенты при помощи телемедицинских технологий изучают гистологические препараты кожи больных третичным сифилисом; изучают клинические проявления третичного и врожденного сифилиса на муляжах.

 

Список по УИРС, УИР курсантов, предлагаемый кафедрой.

1.Ошибки в диагностике сифилиса. Работа с архивным материалом Красноярского краевого кожно – венерологического диспансера.

8. Рекомендуемая литература:

Обязательная литература:

 

1. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-

2. Практические знания и умения по кожным и венерическим болезням: для самостоятельной работы студентов лечебного факультета /сост. В.И.Прохоренков и др.- Красноярск: тип.КрасГМА, 2007.-

 

Дополнительная литература:

 

1. Клиническая дерматовенерология: в 2-х томах: руководство /ред. Ю.К.Скрипкин.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-

2. Самцов А.В. Дерматовенерология: учебник.- СПб.: Спецлит, 2008.-

3. Романенко И.М. Лечение кожных и венерических болезней: в 2-х томах: руководство.- М.: МИА, 2006.-

4. Нейросифилис. Современные представления о диагностике и лечении:

руководство /ред. А.Самцов.- СПб.: Спецлит, 2006.-

5. Прохоренков В.И. Сифилис в схемах, таблицах и рисунках: учебно-метод.

пособие.-Красноярск: Версо, 2006.-

 

Электронные ресурсы

 

1. БД MedArt

2. БД Гении медицины

3. ИБС КрасГМУ

4. БД Ebsco