Список по УИРС, УИР курсантов, предлагаемый кафедрой.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Дерматовенерология»
для специальности 060101 - «Лечебное дело» (очная форма обучения)
К ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ № 9
ТЕМА: «Диффузные болезни соединительной ткани: склеродермия, красная волчанка. Клинические проявления. Диагностика. Вопросы лечения и диспансеризации»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 3 от «25» октября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор ______________________________________________ Прохоренков В.И.
Составитель:
к.м.н., ассистент _______________________________________________ Карачева Ю.В.
Красноярск
1. Тема: «Диффузные болезни соединительной ткани: склеродермия, красная волчанка. Клинические проявления. Диагностика. Вопросы лечения и диспансеризации».
2. Значение изучения темы: Изучение этой темы позволит будущим врачам общей практики диагностировать коллагенозы на ранних стадиях развития и своевременно направлять таких больных к врачу-дерматологу.
3.Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся к концу занятия должен:
- знать этиологические и патогенетические факторы развития склеродермии и красной волчанки;
-знать особенности клинических проявлений склеродермии и красной волчанки;
-уметь собрать анамнестические данные у больных, страдающих склеродермией и красной волчанкой и написать по курируемым больным локальный статус;
-уметь провести диагностические тесты, позволяющие верифицировать данные заболевания;
-провести дифференциальную диагностику склеродермии и красной волчанки с другими дерматозами;
-составить и обосновать план лечения больных склеродермией и красной волчанкой.
План изучения темы.
4.1.Исходный контроль знаний.Занятие следует начинать с проверки исходного уровня знаний студентов изучаемой темы.
1. На красной кайме губ выделяют разновидности красной волчанки:
а) типичную
б) эрозивно-язвенную
в) экссудативно-гиперемическую
г) буллезную
д) верно а и б
2. Для красной волчанки на красной кайме губ не характерно:
а) обостряется в весенне-летний период
б) может осложняться рожистым воспалением
в) может перерождаться в злокачественную опухоль
г) дает нежно-голубоватое свечение очагов поражения в лучах лампы Вуда
д) дифференцируют с актиническим хейлитом
3. К формам красной волчанки не относится:
а) дискоидная
б) диссеминирующая
в) лепроматозная
г) центробежная эритема Биетта
д) системная
4. Клиническим проявлением дискоидной красной волчанки не является:
а) эритема
б) пузыри
в) гиперкератоз фолликулярный
г) атрофия
д) симптом Бенье-Мещерского
5. Излюбленная локализация дискоидной красной волчанки:
а) поясничная область
б) половые органы
в) лицо
г) локти и колени
д) подошвы
6. Симптомы дискоидной красной волчанки:
а) с-м Поспелова
б) с-м «яблочного желе»
в) с-м Ядассона
г) с-м Бенье-Мещерского
д) с-м Никольского
7. Для системной красной волчанки не характерно:
а) поражение почек
б) развитие уретритов
в) лейкопения
г) высокая СОЭ
д) LE клетки
8. Лечение красной волчанки не включает:
а) делагил
б) иммунокорректоры
в) фотозащитные мази
г) кортикостероиды
д) ПУВА- терапию
9. Дифференциальную диагностику дискоидной красной волчанки не проводят с:
а) себорейной пузырчаткой (синдром Сенира-Ашера)
б) псориазом
в) туберкулезной волчанкой
г) истинной экземой
д) себорейной экземой
10. К болезням соединительной ткани относятся
а) парапсориаз
б) экзема
в) склеродермия
г) красная волчанка
11. Патологические механизмы коллагенозов
а) наследственное предрасположение
б) иммунологические изменения
в) нейроэндокринные расстройства
г) метаболические нарушения соединительной ткани
д) все перечисленные выше
12. Какие компоненты соединительной ткани вовлекаются в патологический процесс?
а) коллагеновые и эластические волокна
б) межуточное вещество
в) клеточные элементы
г) цилиндрический эпителий
д) правильно а) б) в)
13. Характер течения коллагенозов
а) острый
б) подострый
в)хронический
г) рецидивирующий
д)правильно а) б) в)
14. Провоцирующие факторы коллагенозов
а) механические травмы
б) психоэмоциональные перенапряжения
в) чрезмерная инсоляция
г) инфекционные заболевания
д) все выше перечисленные
15. Клинические разновидности склеродермии
а) ограниченная
б) эритродермическая
в) системная склеродермия
г) правильно а) и в)
16. Клинические варианты ограниченной склеродермии
а) бляшечная
б) центрифужная
в) болезнь белых пятен
г) линейная
д) правильно а) в) г)
17. Стадии формирования бляшечной склеродермии
а) отек
б) уплотнение
в) атрофия
г) все выше перечисленные
18. Какие висцеральные изменения характерны для системной склеродермии?
а) пневмосклероз
б) кардиосклероз
в) полиневрит
г) нефросклероз
д) все выше перечисленные
19. Развитию полной картины системной склеродермии предшествуют
а) снижение аппетита и падение веса
б) общая слабость и быстрая утомляемость при привычной физической нагрузке
в) периодические боли в крупных и мелких суставах и тянущие боли в мышцах по ночам
г) все перечисленное
д) ничего из перечисленного
20. Клинические разновидности красной волчанки
а) центрифужная эритема
б) кольцевидная
в) дискоидная
г) системная
д) правильно а) в) г)
4.2. Самостоятельная работа (курация больных, 45 минут).Данное занятие следует проводить в стационаре мужского и женского отделения кожно-венерологического диспансера.
Студенты получают тематических больных (одного больного на 1-2 студентов) для самостоятельной работы. Студенты, собирая анамнез у больных дискоидной красной волчанкой устанавливают давность заболевания, определяют наличие связи дебюта заболевания с активным пребыванием на солнце. При сборе анамнеза студенты выясняют так же наличие острых или хронических очагов фокальной инфекции. При сборе анамнеза у больных склеродермией студенты выясняют наличие предшествующих стрессов или травм.
Студенты проводят осмотр кожных покровов больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани, акцентируя внимание на локализации и характере высыпаний. При осмотре больных, страдающих дискоидной красной волчанкой, студенты обращают внимание на пятна, папулы с четкими границами и плотно сидящими чешуйками на поверхности; атрофию на месте старых элементов сыпи. Определяют диагностические симптомы, характерные для красной волчанки (симтом «дамского каблучка» и симптом Бенье – Мещерского).
При осмотре больного, страдающего склеродермией, студенты обращают внимание на характерную плотность бляшек, цвет «слоновой кости».
Студенты фиксируют внимание на первичных и вторичных морфологических элементах сыпи, распространенности и особенностях кожных проявлений; описывают локальный статус по курируемым больным в практических тетрадях.
4.3. Самостоятельная работа по теме (разбор больных, заслушивание рефератов).После детального ознакомления с больными, студенты под руководством ассистента разбирают все клинические случаи. При разборе клинического случая дискоидной красной волчанки студены подчеркивают роль УФО в развитии данного заболевания. Изучают классификацию красной волчанки (хроническая и острая или системная), клинические формы и особенности их течения. Студенты уделяют внимание ценности диагностических симптомов, хорактерных для дискоидной и диссеминированной красной волчанки (симптом Бенье-Мещерского и симптом «дамского каблучка»). Отмечают особенности течения системной красной волчанки, лабораторные критерии активности заболевания. Студенты подчеркивают обязательное наличие при системной красной волчанке LE –клеток и антиядерных антител в крови больных. Студенты проводят дифференциальную диагностику дискоидной и диссеминированной красной волчанки с псориазом, розовыми угрями и себорейной экземой. При ДКВ имеет место фолликулярный гиперкератоз, чешуйки на поверхности бляшек плотно прикреплены, удаляются с трудом, с болезненностью (с-м Бенье-Мещерского). При псориазе чешуйки легко сшелушиваются при поскабливании, вызывается положительная псориатическая триада. Для розовых угрей характерно наличие на эритематозном фоне множественных папулезных и пустулезных элементов.
. В обсуждении лечения больных дискоидной и диссеминированной красной волчанкой студенты акцентируют внимание на санации организма, защите открытых участков кожи от солнечных лучей. Рассматривается метод лечения антималярийными препаратами в сочетании с никотиновой кислотой, витамином B12, малыми дозами кортикостероидов. Указывается на необходимость применения фотозащитных кремов (фогем, «Щит»). При разборе больных системной красной волчанкой студенты подчеркивают полиорганность патологии при этом заболевании, включающей поражения почек (люпус-нефрит), легких, сердечно-сосудистой системы, суставов. Студенты отмечают ценность диагностических лабораторных критериев: выявление в крови LE-клеток, антинуклеарных антител. Подчеркивают необходимость перманентного лечения контикостериодами, делагилом или плаквенилом.
При разборе клинического случая склеродермии студенты останавливаются на классификации склеродермии (ограниченная и системная), особенностях клиники и течения. Студенты подчеркивают, что линейная склеродермия чаще встречается у детей, а бляшечная – у женщин и мужчин 30-50 лет. Разбирая клинический случай ограниченной склеродермии, студенты обращают внимание на характерную плотность бляшек, цвет «слоновой кости». Дифференцируют ограниченную склеродермию с витилиго, для которого не характерно уплотнение кожи, линейным келоидоподобным невусом, который существует с рождения, атрофической формой красного плоского лишая.
4.4.Итоговый контроль знаний.После разбора изучаемой темы студентам предлагаются для решения ситуационные задачи и итоговый тестовый контроль.
Задача №1.
У девочки, которой сейчас 13 лет, около 2 лет назад после инсоляции возникла сыпь на лице. Высыпания медленно прогрессировали. Со временем на щеках возникли точечные рубцы. Лечение кортикостероидами для наружного применения, противогрибковыми препаратами (включая гризеофульвин) и антибиотиками оказалось неэффективным. Помимо сыпи больную больше ничего не беспокоит. Семейный анамнез отягощен но красной волчанке — тетя по материнской линии страдает системной красной волчанкой с тяжелым поражением почек.
Фискальное обследование. Кожа: красные шелушащиеся бляшки на щеках, носу, подбородке, в височной области и центральной части лба. На фоне бляшек располагаются точечные атрофические рубцы и роговые пробки в устьях волосяных фолликулов. Симптом Бенье-Мещерского положительный. На ушных раковинах — роговые пробки в устьях волосяных фолликулов. Других патологических изменений не выявлено.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования необходимо провести больной?
3. С какими кожными заболеваниями следует дифференцировать?
4. Тактика ведения больной.
Задача №2.
Больная, А, 22 года, обратилась в ККВД с жалобами на высыпания кожи области лица,в\ч головы, заушной области, верхних и нижних конечностей. Считает себя больной с ноября 2004 года, когда впервые появились высыпания на коже заушной области, через 3 дня сыпь распространилась на кожу лица, верхних и нижних конечностей. В январе 2005 обратилась к дерматологу по месту жительства, который диагностировал псориаз, и назначил традиционное лечение. Эффекта не наблюдалось. В мае 2005 года была направлена в стадионар ККВД.
Обьективно: На коже лица в области носа, щек, лба, а также заушной области, разгибательной поверхности верхних и ниж.конечностей – эритемо-сквамозные бляшки и пятна с участками атрофии. Симптом Бенье-Мещерского и с-м «дамского каблучка» положительны.
Вопросы:
Вопросы:
1.Ваш предположительный диагноз?
2Какие методы исследования необходимо провести больной?
3.С какими кожными заболеваниями следует дифференцировать данный дерматоз?
Задача №3.
Больной, 14 лет, заболел 2 года назад, когда впервые на коже груди появились пятна, постепенно распространившиеся на кожу бедер и груди.
Обьективно: На коже груди, живота, бедер симметричные высыпания, представленные белесоватыми пятнами и бляшками цвета «слоновой кости». Кожа в области высыпаний плотная, не берется в складку.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза?
3. С какими кожными заболеваниями следует дифференцировать данный диагноз?
Задача №4.
Вопросы:
1.Для какого системного заболевания кожи характерна гистологическая картина?
Задача №5.
Больной, 40лет, обратился в ККВД с жалобами на высыпания в области носа, появившиеся после длительного пребывания на солнце. Высыпаия сохраняются в течение года, не регрессируют.
Локальный статус: На коже кончика носа имеется бляшка с четкими краями розового цвета, с плотно сидящими чешуйками на поверхности. Симптом Бенье-Мещерского и симптом «дамского каблучка» положительны.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза?
3. С какими кожными заболеваниями следует дифференцировать данный диагноз?
Задача №6.
На прием к дерматологу обратилась больная 32 лет с жалобами на высыпания на коже лица.
ИЗ АНАМНЕЗА. Высыпания на коже лица появились месяц назад после длительного пребывания на солнце. Лечилась самостоятельно. Применяла различные кремы, мази, но эффекта от лечения не было.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Кожный процесс локализуется на коже переносицы и щек «в виде бабочки». Высыпания представлены инфильтрированными эритематозными бляшками, покрытыми плотно сидящими роговыми чешуйками. Удаление чешуек сопровождается болезненностью. На обратной стороне чешуек обнаруживаются характерные шипики.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предположительный диагноз.
2.Какие характерные для данного заболевания симптомы имеют место в данном случае?
3. План обследования и лечения больной.
4. Ваши рекомендации больной после лечения.
ЗАДАЧА № 7.
На прием к врачу обратилась больная 32 лет, жительница села, с жалобами на высыпания красного цвета на коже лица, красной каймы губ, сопровождающиеся чувством жжения и покалывания.
ИЗ АНАМНЕЗА: высыпания на коже появились в мае месяце после длительного пребывания на солнце, с тех пор медленно прогрессирует. Лечилась самостоятельно – примочки с раствором фурациллина и противовоспалительные мази, но эффекта от такого лечения не было.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Патологический процесс локализуется на коже переносицы и щек (в виде бабочки), а также на губах, подбородке. Представлен инфильтрированными эритематозными бляшками, на поверхности которых плотно сидящие роговые чешуйки, после удаления, которых на их нижней поверхности обнаруживаются шипики. Положительный симптом Бенье-Мещерского. В центре бляшек имеет место рубцовая атрофия, по периферии очагов – телеангиэктазии. На слизистой оболочке правой щеки отмечается лейкоплакия, а на красной кайме губ ограниченный отек с опухолевидным утолщением и трещинами, в центре очагов видно западение.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предположительный диагноз;
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной?
4. Методы лечения и профилактики;
5. Рекомендации больной после клинического выздоровления.
Ответ:ДКВ
ЗАДАЧА № 8.
На прием к врачу обратился больной 24 лет, строитель, с жалобами на появившиеся очаги на коже лица, груди. В этих местах больной отмечает чувство покалывания, похолодание, напряженность кожи.
ИЗ АНАМНЕЗА: заболевание связывает с тем, что на работе часто переохлаждается и часто болеет ангиной и ОРЗ. Месяц спустя появилось округлое пятно синюшно-красного цвета на коже груди, а затем на лице. Сопутствующая патология – состоит на учете у эндокринолога по поводу заболевания щитовидной железы, у ЛОР-врача по поводу хронического тонзиллита.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже лица и груди – бляшки гладкие, блестящие, плотной консистенции. Цвет восковидно-желтый, по периферии имеется сиреневый венчик. При пальпации выявляется деревянистое затвердение кожи, она плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки, волосы в очагах отсутствуют.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предположительный диагноз;
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести этому больному?
4. Методы лечения и профилактики.
Итоговый тестовый контроль.
1. На красной кайме губ выделяют разновидности красной волчанки:
а) типичную
б) эрозивно-язвенную
в) экссудативно-гиперемическую
г) буллезную
д) верно а и б
2. Для красной волчанки на красной кайме губ не характерно:
а) обостряется в весенне-летний период
б) может осложняться рожистым воспалением
в) может перерождаться в злокачественную опухоль
г) дает нежно-голубоватое свечение очагов поражения в лучах лампы Вуда
д) дифференцируют с актиническим хейлитом
3. К формам красной волчанки не относится:
а) дискоидная
б) диссеминирующая
в) лепроматозная
г) центробежная эритема Биетта
д) системная
4. Клиническим проявлением дискоидной красной волчанки не является:
а) эритема
б) пузыри
в) гиперкератоз фолликулярный
г) атрофия
д) симптом Бенье-Мещерского
5. Излюбленная локализация дискоидной красной волчанки:
а) поясничная область
б) половые органы
в) лицо
г) локти и колени
д) подошвы
6. Симптомы дискоидной красной волчанки:
а) с-м Поспелова
б) с-м «яблочного желе»
в) с-м Ядассона
г) с-м Бенье-Мещерского
д) с-м Никольского
7. Для системной красной волчанки не характерно:
а) поражение почек
б) развитие уретритов
в) лейкопения
г) высокая СОЭ
д) LE клетки
8. Лечение красной волчанки не включает:
а) делагил
б) иммунокорректоры
в) фотозащитные мази
г) кортикостероиды
д) ПУВА- терапию
9. Дифференциальную диагностику дискоидной красной волчанки не проводят с:
а) себорейной пузырчаткой (синдром Сенира-Ашера)
б) псориазом
в) туберкулезной волчанкой
г) истинной экземой
д) себорейной экземой
Основные понятия и положения темы.
Красная волчанка - системное заболевание с неустановленной этиологией и сложным патогенезом, выраженной фоточувствительностью, поражающее чаще всего молодых женщин.
Гипотезы этиопатогенеза:
-вирусная
-иммунологическая ( аутоиммунный патогенез заболевания)
-генетическая
Нейрогуморальная
-инсоляция
Классификация красной волчанки:
1) хроническая красная волчанка
а) дискоидная
б) диссеминированная
в) эритема Биетта
г)глубокая волчанка Ирганга-Капоши
2) острая или системная красная волчанка
Морфологические элементы, характерные для дискоидной и диссеминированной красной волчанки: пятна, папулы и бляшки красного цвета с четкими границами и белесоватыми плотно сидящими чешуйками, атрофия.
Дискоидная красная волчанка -
б) диссеминированная
Дифференциальная диагностика дискоидной и диссеминированной красной волчанки проводится с псориазом, розовыми угрями и себорейной экземой. При ДКВ имеет место фолликулярный гиперкератоз, чешуйки на поверхности бляшек плотно прикреплены, удаляются с трудом, с болезненностью (с-м Бенье-Мещерского). При псориазе чешуйки легко сшелушиваются при поскабливании, вызывается положительная псориатическая триада. Для розовых угрей характерно наличие на эритематозном фоне множественных папулезных и пустулезных элементов
Для системной системной красной волчанкой характерна полиорганность патологии , включающая поражения почек (люпус-нефрит), легких, сердечно-сосудистой системы, суставов. В крови выявляются LE-клетки, антинуклеарных антитела.
Лечение больных ДКВ проводится антималярийными препаратами в сочетании с никотиновой кислотой, витамином B12, малыми дозами кортикостероидов. Указывается на необходимость применения фотозащитных кремов больным ДКВ (фогем, «Щит»).
6.Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности. В аудитории № 2 студенты разбирают на таблицах патогенетические аспекты системных заболеваний кожи и классификацию этих заболеваний. В аудитории № 3 студенты работают с ноутбуком, на котором демонстрируются фотографии больных (архив кафедры), страдающих различными формами системных заболеваний кожи. В аудитории №1 студенты изучают клинические формы системных заболеваний кожи на муляжах. В аудитории №4 студенты при помощи телемедицинских технологий изучают гистологические препараты кожи больных системными заболеваниями кожи.
Список по УИРС, УИР курсантов, предлагаемый кафедрой.
1.Гнездная и тотальная алопеции. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.
2. Принципы местной терапии дерматозов.
3.Современные представления о патогенезе системных заболеваний кожи.
8. Рекомендуемая литература:
Обязательная литература:
1. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: учебник.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-
2. Практические знания и умения по кожным и венерическим болезням: для самостоятельной работы студентов лечебного факультета /сост. В.И.Прохоренков и др.- Красноярск: тип.КрасГМА, 2007.-
Дополнительная литература:
1. Клиническая дерматовенерология: в 2-х томах: руководство /ред. Ю.К.Скрипкин.- М: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-
2. Клинические рекомендации. Дерматовенерология /гл ред. А.А.Кубанова.-М: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-
3. Самцов А.В. Дерматовенерология: учебник.- СПб.: Спецлит, 2008.-
4. Уайт Г. Атлас по дерматологии /пер. с англ. Н.Кочергина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-
5. Романенко И.М. Лечение кожных и венерических болезней: в 2-х томах: руководство.- М.: МИА, 2006.-
Электронные ресурсы
1. БД MedArt
2. БД Гении медицины
3. ИБС КрасГМУ
4. БД Ebsco