Клинический диагноз основного нозологического заболевания
Учебная история болезни
I. Паспортная часть
ФИО: Дорогов Дмитрий Викторович
Дата рождения: 27.01.75
Место работы: Крас. ж/д
Профессия: наладчик ж/д машин
Домашний адрес: Красноярск, улица Карбышева 4
Телефон: 8-913-511-10-30
II. Субъективное обследование
1. Жалобы: давящие боли в груди
2. Анамнез болезни:
· Начало болезни: острое
· Мнение больного о причине возникновения заболевания: тяжёлая физическая работа
· Развитие болезни, динамика, длительность: длительный гипертонический анамнез более 20 лет
· Состоит ли на диспансерном учёте: нет
· Частота госпитализации: 26.05.16
· Результаты проводившегося исследования
· Проводившееся лечение, эффективность данного лечения
· С чем связывает последнее ухудшение, длительность его
· Какое проводилось лечение: терапию принимает в полном объёме
· Причины направления в данное медицинское учреждение: давящие боли в груди, самостоятельно обратился в ПДОБСМП
3. Анамнез жизни
· Развитие в детстве;
· Наследственность;
· Начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, проф. вредности: тяжёлая работа, трудовой стаж 20 лет;
· Факторы риска: тяжёлая работа;
· Перенесенные заболевания: сахарный диабет отр., вирусный гепатит отр., язвенная болезнь желудка(луковицы ДПК)
· Вредные привычки: отрицает;
· Условия быта, характер питания;
· Семейная жизнь: жена и двое детей;
· Аллергологический анамнез: нет аллергий
III. Объективные методы обследования
1. Осмотр
· Общее состояние: тяжёлое;
· Положение больного: пассивное;
· Телосложение, конституция: масса: 100 кг, рост: 185, ИМТ: 29.22;
· Осмотр лица, кожи и видимых слизистых: бледно-розовые;
· Состояние подкожно-жирового слоя:подкожно-жировая клетчатка развита умеренно;
· Форма пальцев, изменение волос ногтей: в норме;
· Осмотр лимфоузлов: не пальпируются;
· температура тела больного 37,1;
· осмотр и пальпация суставов, мыщц: без видимых патологий;
· перкуссия плоских костей;
· активные и пассивные движения суставов:;
2. Органы дыхания
· Грудная клетка: правильной формы, обе половины участвуют в акте дыхания
· Границы лёгких:
Высота стояния верхушек легких – 3см;
Ширина полей Кренига – 6 см;
Парастернальная граница – справа 5м/р, слева -;
Среднеключичная – справа 6 р-ро, слева -;
Передняя подмышечная – справа 7 р-ро, слева 7 р-ро;
Средняя подмышечная – справа 8 р-ро, слева 8 р-ро;
Задняя подмышечная – справа9 р-ро, слева 9 р-ро;
Лопаточная – справа 10 р-ро, слева 10 р-ро;
Паравертебральная – на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.
· Аускультативно дыхание: везикулярное
· Хрипы: нет
· ЧДД: 16 в мин
· Болезненность при пальпации: отсутствует
· Голосовое дрожание: нет
· Перкуторный звук: ясный лёгочный
· Граница лёгких, подвижность нижних краёв лёгких
3. Органы кровообращения
· Осмотр сосудов шеи, нижних конечностей: ярёмные вены не увеличены, отёков нет;
· Осмотр области сердца(сердечный горб, верхушечный толчок;
· Пальпация: верхушечный толчок усилен в правом м/р на 2 см левее среднеключичной линии. ЧСС – 76 уд. в мин., пульс ритмичный, полный, симметричный, слабого напряжения. Болезненности нет.
· Определение АД:
АД прав: 90/60 мм рт ст
АД лев: 90/60 мм рт ст
· Перкуссия: границы относительной тупости сердца
Правая: III ребро правый край грудины
Верхняя: III ребро
Левая: V межреберье по средне-ключичной линии
· Аускультация:
Тоны сердца: приглушены ритмичные
4. Органы пищеварения
· Осмотр полости рта: слизистая розовая, без видимых изменений
· Язык: не обложен
· Наличие грыжевых выпячиваний: нет
· Пальпация живота: мягкий, безболезненный
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка- пальпируется в виде тяжа, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки- пальпируются, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.
- поперечная ободочная кишка- пальпируется, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- большая кривизна желудка- пальпируется в виде валика, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.
· Определение границ печени по Курлову:
Размеры
11 см.
8 см.
7 см.
5. Почки и мочевыделительная система
· Осмотр области поясницы, подреберий, надлобкой области;
· Пальпация поясницы, по ходу мочеточников: безболезненно
· Перкуссия:
Симптомы Пастернацкого: отрицательный
определение наличия жидкости в полостях
6. Эндокринная система
· Увеличение щитовидной железы: не увеличина
Клинический диагноз основного нозологического заболевания
Постинфарктный кардиосклероз ( острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда)
V. Дифференциальная диагностика.
VI. Для уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов.
Объяснить с какой целью назначено то или иное исследование: для уточнения, исключения или какой-то иной патологии.
VII. Результаты лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов.
Должны быть сделаны выводы для каждого исследования, т.е на основании диагностического поиска.
VIII. Тактика ведения и лечения данного больного.
· Создание психического и физического покоя;
· Режим: палатный
· Диета № 10
IX. Дневник наблюдения больного.
От 04.11.16
Больной предъявляет жалобы на приступы загрудинной боли, которые беспокоили
его накануне: было 3 приступа за 2 дня, продолжительностью 3-4 минуты,
средней интенсивности, нитроглицерин больной не принимал. Один из этих
приступов возник ночью.
В ночь с субботы на воскресенье у больного появились боли в пояснице,
резкие, колющие, приступообразные, с иррадиацией под левую лопатку и в левое плечо.
Объективно:Пульс 68 уд/минЧДД 18 в минАД 130/80 мм рт стВ легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмправильный. Живот без особенностей.
11.11.16
На момент выписки: Отмечается улучшение состояния. Периодических перебоев в работе сердца нет. Сохранилась общая слабость. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны ритмичные.
АД 130/70 мм. рт. ст.
ЧДД 17 в мин
Пульс 70 уд / мин.