НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы: нет

Осмотр: Эмоционально лабильная, активная, память снижена. Отношение к своей болезни адекватное.

Зрение, слух, обоняние, вкус не изменены.
Патологических рефлексов, парезов и параличей нет. Мышечный тонус сохранен.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

· общеклинический анализ крови

· биохимический анализ крови

· общеклинический анализ мочи

Инструментальные исследования:

· электрокардиография

· ЭхоКГ

Общеклинический анализ крови

Дата исследования: 21.03.2016.

Заключение: повышение количества лимфоцитов – 43,1 (норма 19-97 %)

Биохимический анализ крови

Дата исследования:21.03.2016.

· СКФ по формуле CKD-EPI = 77 мл/мин/1,73м²

· СКФ по формуле MDRD = 76 мл/мин/1,73м² (для наборов без стандартизации креатинина)

· СКФ по формуле MDRD = 72 мл/мин/1,73м² (для наборов со стандартизацией креатинина по референтному реактиву SRM 967)

Общеклинический анализ мочи

Дата исследования: 21.03.16.

Гемокоагулограмма

Дата исследования: 20.03.2016

ЭКГ при поступлении

Заключение:

· Ритм – синусовый;

· ЧСС 96 уд/мин;

· ЭОС - влево;

· PQ = 0,15 сек; QRS =0,10 сек;

· ST на изолинии;

· Патологический Q в III, aVF, регресс R в V1-V4 – рубцовые изменения нижней и передней стенки ЛЖ.

· Индекс Соколова-Лайона

ЭхоКГ:

Аорта: уплотнена, не расширена (АО корень 2, 5 см; N = 2,5 -3,5 см)
Левое предсердие: расширено (ЛП 4, 5 см; N = 2,0-4,0 см)

Полость левого желудочка: не расширена (КДР 4,5 см ; N = 4,0-5,5 см) (КСР 3, 1 см; N= 2,5-3,8 см)
Сократительная функция левого желудочка: снижена; ФВ 44% (N>54 %)
Нарушение локальной сократимости: акинез баз-задних, баз нижних, средне-нижних сегментов ЛЖ.
Межжелудочковая перегородка: утолщена (ТМЖП 2,1см; N=0,7 -1, 1 см)
Задняя стенка левого желудочка: утолщена (ТЗСЛЖ 1,5см; N= 0,7-1,1 см)
Аортальный клапан: створки уплотнены
Амплитуда раскрытия: нормальная
Митральный клапан: створки уплотнены; противофаза есть
Правое предсердие: не расширено (N=4.4X4,8 см)
Правый желудочек: не расширен
Систолические давление в легочной артерии: 16 мм.рт.ст. – не повышено (N до 30 мм.рт.ст.)
Легочная артерия: не расширена (N= не более 3, 0 см)
Признаки недостаточности клапана:
митрального – 1 ст.VC мм; аортального – VC мм.
трикуспидального – 1ст. VC мм; легочного – VC мм.
Реакция нижней полой вены на фазы дыхания: не расширена.
Диастолическая функция миокарда левого желудочка: замедленная релаксация. ИММЛЖ, ОТС нужно посчитать здесь ассиметричная ГЛЖ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Расширение левого предсердия. Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Снижение сократительной способности левого желудочка. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 0-1 ст.

СИНДРОМЫ:

1. Острый коронарный синдром без подъема ST

2. Синдром артериальной гипертонии

3. Синдром сердечной недостаточности

4. Синдром гипертрофии левого желудочка

5. Синдром гипергликемии

6. Метаболический синдром (обосновать)

ДИАГНОЗ:

Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиокслероз. ЧКВ со стентированием ЗМЖВ, ОВ (2015г).
Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. Концентрическая гипертрофия ЛЖ

Осложнение: ХСН 1 ст, ФК 2 (NYHA)
Сопутствующие заболевания:

· Сахарный диабет 2 типа: индивидуальный целевой уровень – HbA1c менее 7,5%.

· Абдоминальное ожирение;

Обоснование диагноза:

ИБС:

-Факторы риска: дислипидемия, возраст (65 лет), сахарный диабет, абдоминальное ожирение

- Атеросклероз коронарных артерий (2-х сосудистое поражение) по коронароангиографии, выполнено стентирование ЗМЖВ, ОВ.

Нестабильная стенокардия:

1) Болевой синдром (интенсивная, сжимающая, жгучая боль загрудинной, иррадиирующая в левую руку и левую лопатку, продолжительностью более 30 мин, слабым эффектом от нитроглицерина)

2) ОКС без подъема сегмента ST (по данным ЭКГ - отсутствие изменения ST)

Шкала TIMI для оценки 2-недельного риска при остром ИМ
без подъема сегмента ST на ЭКГ:

3)Начало формы

4)Конец формы

Итого 4 балла – высокий риск.

Шкала GRACE

Возраст - 65 лет

ЧСС, уд/мин - 90

Систолическое АД - 150 мм. рт. Ст.

Креатинин, 71мкмоль/л

Остановка сердца - нет

Отклонение сегмента ST- нет

Высокий уровень сердечных ферментов- нет
Класс сердечной недостаточности(по классификации Killip) - первый

Итого 104 балла – риск: средний; 6-ти месячная летальность: 3-8% ;

5) Отсутствие в крови биомаркеров некроза миокарда (тропонин I – не повышен)

Гипертоническая болезнь 3 стадии:

-Наличия факторов риска: возраст (65 лет), дислипидемия, сахарный диабет, абдоминальное ожирение

- Синдром артериальной гипертонии (повышение АД на протяжении 20 лет с максимальными цифрами АД 220/160 мм.рт.ст.)

-Поражение органов-мишеней: Концентрическая ГЛЖ вставить ИММЛЖ и ОТС

- Ассоциированные клинические заболевания – ИБС (ИМ, коронарная реваскуляризация, нестабильная стенокардия)

• ⇐ Назад
• 12