Сестринская история болезни

пациент ________________________________________

отделение _______________________________________

палата__________________________________________

Студент (ка) _____________________________________

Группа С 4___-4 бригада _________________

Производственная практика по ПМ.02.МДК.02.01.

Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

«Сестринская помощь в хирургии»

Методист-куратор Лысенкова И.Ю.

Дата 14.12.16 Оценка ___________

1. Дата первого осмотра ________________________________________________________

2. Фамилия _____________________________________________________________________

3. Имя _________________________________________________________________________

4. Отчество ____________________________________________________________________

5. Возраст ______________________________________________________________________

6. Постоянное место жительства: город, село, (подчеркнуть)

________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних – область, район, нас.пункт, адрес родственников и № телефонов)

________________________________________________________________________________

7. Место работы, профессия или должность ____________________________________

________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа

________________________________________________________________________________

инвалидности, ИОВ – да, нет – подчеркнуть)

________________________________________________________________________________

8.Кем направлен пациент ______________________________________________________

9. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов

после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке (нужное

подчеркнуть).

10. Группа крови ________Резус-принадлежность_______________________________

11.Врачебный диагноз _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

12.Объём операции ___________________________________________________

13. Комплекс основных нарушенных потребностей:

ü _______________________________________________________________________

1 этап: «Обследование» (сбор данных)

Субъективное Обследование:

1. Источник информации (подчеркнуть):

ü пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

__________________________________________________________________

ü возможность пациента общаться: да, нет;

ü речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует;

ü зрение: нормальное, снижено, отсутствует;

ü слух: нормальный, снижен, отсутствует;

2. Жалобы пациента:

в настоящий момент __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. История болезни:

ü когда началась ______________________________________________________

ü как началась ________________________________________________________

____________________________________________________________________________

ü как протекала ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

ü проводимые исследования (до госпитализации):

ü лечение, его эффективность (до госпитализации) _________________________

____________________________________________________________________________

4. История по жизни:

ü условия, в которых жил и развивался (бытовые условия) __________________

ü условия труда, профвредности, окружающая среда _______________________

ü перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь (возраст, предохра-

нения, проблемы) __________________________________________________

ü гинекологический анамнез (возраст, начало менструаций, периодичность,

болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беремен-

ностей, аборты, менопауза) ___________________________________________

____________________________________________________________________________

ü аллергический анамнез:

· непереносимость пищи ___________________________________________

· непереносимость лекарств ________________________________________

· особенности питания (что предпочитает) ____________________________

· курит ли больной, сколько раз в день, со скольких лет) ________________

· отношение к алкоголю не употребл., умеренно, избыточно _____________

· духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные

ценности) ______________________________________________________

ü социальный статус (финансовое положение дети, родственники, с кем живет)

____________________________________________________________________________

ü наследственность-наличие кровных родственников следующих заболеваний:

диабет, гипертония, инсульт, ожирение, туберкулез.

5. Мнение больного о своем состоянии __________________________________________

_____________________________________________________________________________

ü ожидаемый результат _________________________________________________

6. эмоциональное состояние в палате _____________________________________________

2 этап: «Объективное исследование» (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост ______________

4. Вес _______________

5. Состояние кожи и слизистых:

ü тургор, влажность ____________________________________________________

ü цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

ü дефекты (раны,расчесы,пигминтация,пролежни), да, нет.___________________

ü отеки, да, нет.

ü рубцы, швы, да.нет,где____________________________________

6.. Лимфоузлы визуально (увеличены), да, нет.

7. Опорно-мышечный аппарат:

ü деформация скелета, да, нет, где ________________________________________

ü деформация суставов, да, нет, где _______________________________________

ü атрофия мышц, да, нет, где _____________________________________________

ü параличи, да, нет, где ______________________________________________

ü ограничение движения_________________________________________________

8.. Дыхательная система.

ü изменение голоса, да, нет ______________________________________________

ü число дыхательных движений (ЧДД) ____________________________________

ü дыхание (глубокое, поверхностное);

ü дыхание ритмичное, да, нет;

ü характер одышки: экспираторная; инспираторная, смешанная;

ü экскурсия грудной клетки:

· кашель, да, нет;

· мокрота, да, нет;

· характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая;

· запах (специфический), да, нет.

9.Сердечно-сосудистая система (ССС):

ü пульс (напряжение, ритм, наполнение, симметричность);

ü частота сердечных сокращений (ЧСС) ___________________________________

ü дефицит пульса ______________________________________________________

ü артериальное давление (АД) на двух руках – правая _______левая ___________

10. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ):

ü аппетит: не изменен, повышен, снижен, отсутствует;

ü съемные зубные протезы, да, нет;

ü язык обложен, да, нет;

ü рвота, да, нет;характер рвотных масс ________________________

ü стул: оформленный, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной).

ü живот:

· обычной формы, да, нет;

· увеличен в объеме: метеоризм, асцит;

· ассиметричен, да, нет;

· болезненность при пальпации, да, нет;

· напряжен, да, нет;

11. Мочевыделение:

ü мочеиспускание: самостоятельное, катетер, стома, контролирует, недержание.