II. Субъективное обследование

1. Жалобы:

Основные жалобы: желтушность и зуд кожных покровов.

Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, беспокойный сон.

2. Анамнез болезни:

Больным себя считает с 7 октября 2016 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38°С. Температура оставалась повышенной с 7 по 12 октября включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. На мочу внимание не обращал.12 октября заметил желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела, и обратилася в поликлинику по месту жительства и был направлен в инфекционное отделение ФКГБ 1409 ВМКГ с диагнозом "вирусный гепатит", где после обследования ему был выставлен клинический диагноз "вирусный гепатит А средней тяжести" и назначено соответствующее лечение, в результате, которого наблюдается динамика к выздоровлению.

3. Анамнез жизни:

От первой беременности, первых родов. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. На первом году жизни болел редко (2 случая ОРЗ), прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту. Операций и гемотрансфузий не было. Рос и развивался нормально.

Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца; по отцовской линии ожирение

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.

Мать курит, хотя во время беременности не курила. Отец курит, умеренно употребляет спиртное.

III. Объективные методы исследования

1. Осмотр

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 80 кг, рост 181 см, температура тела в подмышечной впадине 36,60С.

Питание умеренное: рост и вес больного соответствуют. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1.5 см.

Кожные покровы розового цвета, гиперпигментации не наблюдается, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Температура кожи равномерна на всех участках тела. Ногти, волосы без патологических изменений.

Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

2. Органы дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный.

3. Органы кровообращения

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Верхушечный толчок локализуется на 1см правее левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный. Границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца приглушены, патологических шумов и шума трения перикарда не выявлено.

При осмотре сосудов видимой пульсации не наблюдается. Венозная система умеренно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются.

4. Органы пищеварения

Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Зев и задняя стенка глотки раздражены. Зубы: кариозные изменения присутствуют, зубных протезов нет. Язык бледно-розовый, влажный, обложен светло-белым налётом, сосочковый слой выражен. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, в акте дыхания обе половины живота участвуют одинаково. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, болезненности нет. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя) не выражены. При глубокой пальпации безболезненный. Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет. При перкуссии доступной части живота выявлен громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации перистальтика не выслушивается, шума трения брюшины не выявлено. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации.

5. Костно-мышечная система

Положение конечностей активное. Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Форма костей не изменена, ось верхней и нижней конечности не нарушена, болезненность при пальпации костей не выявляется.

Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, на ощупь температуры тела, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме

6. ЦНС и эндокринная система

Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения координированы, пальценосовая проба положительная.

7. Почки и мочевыделительная система

Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений.

IV. Клинический диагноз основного нозологического заболевания. Наиболее информативный синдром.

На основании жалоб (желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела,) данных анамнеза заболевания (вирусный гепатит А) осложнения основного – не выявлено. Сопутствующий – не выявлено

V. Дифференциальная диагностика.

12
• Далее ⇒