II. Субъективное обследование
1. Жалобы:
• На момент поступления больной предъявлял жалобы на отечность, боли в правой голени, хромоту, ограничение движения в суставе.
• На момент осмотра больной предъявляет жалобы на боль, рану и отечность в правой голени.
2. Анамнез болезни:
Считает себя больным с 5.09.16 ,когда ударился о доску, появилась припухлость, которая с течением времени увеличивалась в размерах, появилось покраснение, отек, боль, ограничение движения в голеностопном суставе.
8.09.16 пациент обратился в травмпункт 40 поликлиники, где травматолог
назначил ему делать примочки с растворами фурациллина, димексида, анальгина, магнезии и пенициллина и обрабатывать всю поверхность вокруг раны левомеколем.
В течение двух недель больной выполнял назначения травматолога. После чего заметил, что ткани в области травмы начали размягчаться, так же беспокоила боль, и 22.09.16 он обратился в приемны покой ФКГБ 1409 ВМКГ МО РФ. В тот же день был госпитализирован в хирургическое отделение. Больному было оказано оперативное вмешательство в экстренном порядке.
3. Анамнез жизни:
Родился 11 августа 1978 года, в семье служащих, в городе Правдинске. Рос и развивался в благоприятных условиях, учился хорошо, довольно успешно закончил школу № 1 города Правдинска . Социально – бытовой: больной проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне городаПравдинска. Питание больного полноценно в качественном и количественном отношении. Больной материально достаточно обеспечен.
Семья: женат, имеет двое детей. Все члены семьи здоровы.
Перенесенные заболевания: больной указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ (один - два раза в год), в 1999 году - флегмона на правой стопе.Венерические заболевания , туберкулез отрицает.
Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.
Эпиданамнез: инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было.
Наследственность не отягощённая.
Вредные привычки: на данный момент не курит (с 2003 года, уже 13лет), до 2003 года курил,– стаж 5 лет. Пьет редко, наркотики не принимает.
Самочувствие удовлетворительное. Сон глубокий, крепкий. Аппетит хороший.
Мочеиспускание 5-6 раз в сутки, стул регулярный. Память сохранена. Зрение, слух, обоняние, осязание, вкус сохранен.
III. Объективные методы исследования
1. Осмотр
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена,
конституциональный тип телосложения гиперстенический. Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки,
конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых
изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности,
эластичные, тургор сохранен, производные кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус
мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной
конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие
ткани вокруг них не изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 183 см
Масса тела: 90кг
Температура тела: 36,6˚ С
2. Органы дыхания
Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка гиперстенический формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин.
Дыхательная экскурсия грудной клетки 7см. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной
клетки. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 4 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 6 см.
Данные топографической перкуссии легких:
| Линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | пятое межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11 | ------ ------ 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11 |
Экскурсия нижних краёв легких:
| Линия | С П Р | А В А | С Л Е | В А |
| на вдохе | на выдохе | на вдохе | на выдохе | |
| Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см |
3. Органы кровообращения
• Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)
• Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 х2 см. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 60/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
Границы относительной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри
Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет.
Артериальное давление:
систолическое 140 мм. рт. ст.
диастолическое 90 мм. рт. ст.
пульсовое 50 мм. рт. ст.
4. Органы пищеварения
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация:живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется.
5. Костно-мышечная система
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус
мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной
конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие
ткани вокруг них не изменены.
6. ЦНС и эндокринная система
Настроение хорошее, сон глубокий, отношение к пребыванию в больнице, к окружающим удовлетворительное. Походка нормальная. Реакция зрачков на свет, конвергенцию присутствует.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
7. Почки и мочевыделительная система
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, на 3 см над лобком. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
IV. Клинический диагноз основного нозологического заболевания. Наиболее информативный синдром.
На основании жалоб (боль, отек, гиперемия на правой голени), данных анамнеза заболевания (повреждение мягких тканей тупым предметом – ушиб, неэффективность лечения), данных анамнеза жизни (сопутствующие заболевания: не выявленно.), на основании выявленных при объективном исследовании, можно выставить предварительный диагноз:
основной: флегмона правой голени
сопутствующий: нет
V.Для уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов.
1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Сахар в крови и моче.
4. Коагулограмма.
5. Группа крови и резус-фактор.
6. Серологическое исследование крови на сифилис.
7. Рентгенография правой голени для выявления перелома.
VI. Результаты лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов.
1.Клинический анализ крови:27.09.16.
| эритроциты | 4,41*1012г/л |
| НВ | 135г/л |
| цв.показатель | 0,9 |
| тромбоциты | ------ |
| лейкоциты | 12,6*109г/л |
| базофилы | ------ |
| эозинофилы | 3 в п/з |
| нейтрофилы | |
| миелоциты | ------ |
| юные | ------ |
| палочкоядерные | 13 % |
| сегментоядерные | 56% |
| лимфоциты | 27% |
| моноциты | 4% |
| СОЭ | 12мм/час |
Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ)
2.Клинический анализ мочи:27.09.16.
цвет: светло – желтый
реакция: кислая
УВ: 1025
прозрачность: не изменена
белок: 0,33
сахар: нет
Микроскопия мочи:
эпителиальные клетки:
плоские: 1-3 в п.з.
лейкоциты:
эритроциты: 0-1 в п.з.
Заключение:моча без патологических нарушений.
3.Сахар в крови:4,6 (27.09.16.)
4.Коагулограмма:26.09.16
Протромбиновое время: 22с
протромбиновый индекс: 31 ‰
Фибриноген: 33 г/л
Заключение:патологических нарушений не выявлено.
5.Группа крови:0 (Ι) первая, Rh+26.09.16
6.Серологическое исследование крови на сифилис:26.09.16
МР « ― »
7.Рентгенография:26.09.16.
На рентгенографии костей правой голени в прямой проекции определяются признаки периостита верхней трети костей правой голени (по латеральному контуру малоберцовой и большеберцовой костей) на 0,2 см левее.
VII. Тактика ведения и лечения данного больного.
1. Проводить лечение больного в условиях стационара
2. Немедикаментозное лечение:
• создание физического и психического покоя;
• расслабление стягивающих и сдавливающих шею и голову частей одежды;
• устранение нежелательных внешних воздействий (холод, жара, запахи);
• отрегулировать положение головного и ножного конца кровати;
• режим палатный;
3. Медикаментозное лечение:
| Вид лечения | Показания | Противопоказания и побочные действия | |||||
| Антибиотикотерапия: | Препарат применяют для лечения и профилактики инфекционных заболеваний, которые вызваны микроорганизмами, чувствительными к действию цефуроксима, в том числе: - инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей: пневмония бактериальной этиологии, острый и хронический бронхит, острый и хронический трахеит, инфицированные бронхоэктазы, лечение и профилактика инфекционных заболеваний после оперативных вмешательств на грудной полости; - инфекционные заболевания ЛОР-органов: тонзиллит, фарингит, синуситы и отиты бактериальной этиологии; - инфекционные заболевания мочеполовой системы: гонорея, воспалительные инфекции органов малого таза, цистит, пиелонефрит, в том числе хронический; - инфекционные заболевания кожи и мягких тканей: рожа, бактериальные дерматиты, фурункулез, импетиго, раневые инфекции; - инфекционные заболевания суставов и костей: септический артрит, остеомиелит; - препарат также применяют для лечения тяжелых внутрибольничных инфекций, в том числе септицемия, перитонит, менингит, бактериемия, бактериурия; - профилактика инфекционных заболеваний после оперативных вмешательств. | Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата или антибиотикам цефалоспоринового ряда. С осторожностью применяют у пациентов, имеющих в анамнезе реакции гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам. С осторожностью назначают препарат пациентам с нарушениями функции почек. | |||||
| НПВС: | Мелбек назначается для: - симптоматического лечения ревматоидного артрита; - купирования болевого синдрома при артрозах, остеоартритах, анкилозирующем спондилите, дегенеративных заболеваниях суставов; - купирования болевого синдрома различной этиологии (миалгия, дорсалгия, люмбоишиалгия, альгодисменорея, зубная боль, послеоперационные боли, посттравматические боли) | Мелбек противопоказан пациентам с тяжелой почечной и печеночной недостаточностью, известной гиперчувствительностью к мелоксикаму и другим составляющим препарата, пептической язвой двенадцатиперстной кишки или желудка в фазе обострения, с бронхиальной астмой, полипозом носа, крапивницей или ангионевротическим отеком, вызванными приемом АСК или иных препаратов группы НПВП; беременным и кормящим женщинам, детям до 15 лет. | |||||
| НПВС: | Болевой синдром средней и сильной интенсивности различного генеза ( в том числе в послеоперационном периоде, при онкологических заболеваниях и др). | Повышенная чувствительность к кеторолаку или другим нестероидным противовоспалительным средствам, "аспириновая" астма, бронхоспазм, ангионевротический отек, гиповолемия (независимо от вызвавшей ее причины), дегидратация. | |||||
| Витаминотерапия: | Кислоту аминокапроновую применяют для остановки и профилактики кровотечений, обусловленных повышенной фибринолитической активностью крови, а также состояниями гипо- и афибриногенемии. Препарат назначают при оперативных вмешательствах на органах, богатых активаторами фибринолиза (легкие, мозг, матка, предстательная, щитовидная и поджелудочная железы, надпочечники); после операций на сердце и сосудах; при экстракорпоральном кровообращении; ожоговой болезни; при преждевременной отслойке плаценты; осложненном аборте, маточных кровотечениях; при операциях в области уха, горла, носа, при носовых кровотечениях; при заболеваниях внутренних органов с геморрагическим синдромом (желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из мочевого пузыря и др.). Кислоту аминокапроновую применяют также для предупреждения вторичной гипофибриногенемии при массивных переливаниях консервированной крови. | Применение кислоты аминокапроновой противопоказано при склонности к тромбозу и тромбоэмболическим заболеваниям, при коагулопатиях на почве диффузного внутрисосудистого свертывания, при заболеваниях почек с нарушением их функции, при беременности, нарушениях мозгового кровообращения, ДВС-синдроме, кровотечениях из верхних дыхательных путей неустановленной этиологии | |||||
Клинико-фармакологическая характеристика основных лекарственных препаратов
Антибиотикотерапия:
Rp.: “Axef” 750
D.t.d. №.10 in amp.
S. Содержимое ампулы растворить в 3мл воды для инъекций.
Вводить по 3 мл в/м 2 р/д.
Показания к применению
Препарат применяют для лечения и профилактики инфекционных заболеваний, которые вызваны микроорганизмами, чувствительными к действию цефуроксима, в том числе:
- инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей: пневмония бактериальной этиологии, острый и хронический бронхит, острый и хронический трахеит, инфицированные бронхоэктазы, лечение и профилактика инфекционных заболеваний после оперативных вмешательств на грудной полости;
- инфекционные заболевания ЛОР-органов: тонзиллит, фарингит, синуситы и отиты бактериальной этиологии;
- инфекционные заболевания мочеполовой системы: гонорея, воспалительные инфекции органов малого таза, цистит, пиелонефрит, в том числе хронический;
- инфекционные заболевания кожи и мягких тканей: рожа, бактериальные дерматиты, фурункулез, импетиго, раневые инфекции;
- инфекционные заболевания суставов и костей: септический артрит, остеомиелит;
- препарат также применяют для лечения тяжелых внутрибольничных инфекций, в том числе септицемия, перитонит, менингит, бактериемия, бактериурия;
- профилактика инфекционных заболеваний после оперативных вмешательств.
Противопоказания
Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата или антибиотикам цефалоспоринового ряда.
С осторожностью применяют у пациентов, имеющих в анамнезе реакции гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам.
С осторожностью назначают препарат пациентам с нарушениями функции почек.
НПВС:
Rp.: Sol. “Melbek”
D.t.d. №.10 in amp.
S. Вводить по 1,2 мл в/м 1 р/д.
Показания к применению
Мелбек назначается для:
- симптоматического лечения ревматоидного артрита;
- купирования болевого синдрома при артрозах, остеоартритах, анкилозирующем спондилите, дегенеративных заболеваниях суставов;
- купирования болевого синдрома различной этиологии (миалгия, дорсалгия, люмбоишиалгия, альгодисменорея, зубная боль, послеоперационные боли, посттравматические боли)
Противопоказания
Мелбек противопоказан пациентам с тяжелой почечной и печеночной недостаточностью, известной гиперчувствительностью к мелоксикаму и другим составляющим препарата, пептической язвой двенадцатиперстной кишки или желудка в фазе обострения, с бронхиальной астмой, полипозом носа, крапивницей или ангионевротическим отеком, вызванными приемом АСК или иных препаратов группы НПВП; беременным и кормящим женщинам, детям до 15 лет.
______________
Rp.: Sol. “Ketanov”
D.t.d. №.10 in amp.
S. Вводить по 1 мл в/м на ночь.
Показания
Болевой синдром средней и сильной интенсивности различного генеза ( в том числе в послеоперационном периоде, при онкологических заболеваниях и др).
Противопоказания
Повышенная чувствительность к кеторолаку или другим нестероидным противовоспалительным средствам, "аспириновая" астма, бронхоспазм, ангионевротический отек, гиповолемия (независимо от вызвавшей ее причины), дегидратация.
Витаминотерапия:
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml
D.t.d. №.10 in amp.
S. Вводить по 1 мл в/м 1 р/д.
Показания к применению
Кислоту аминокапроновую применяют для остановки и профилактики кровотечений, обусловленных повышенной фибринолитической активностью крови, а также состояниями гипо- и афибриногенемии. Препарат назначают при оперативных вмешательствах на органах, богатых активаторами фибринолиза (легкие, мозг, матка, предстательная, щитовидная и поджелудочная железы, надпочечники); после операций на сердце и сосудах; при экстракорпоральном кровообращении; ожоговой болезни; при преждевременной отслойке плаценты; осложненном аборте, маточных кровотечениях; при операциях в области уха, горла, носа, при носовых кровотечениях; при заболеваниях внутренних органов с геморрагическим синдромом (желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения из мочевого пузыря и др.). Кислоту аминокапроновую применяют также для предупреждения вторичной гипофибриногенемии при массивных переливаниях консервированной крови.
Противопоказания
Применение кислоты аминокапроновой противопоказано при склонности к тромбозу и тромбоэмболическим заболеваниям, при коагулопатиях на почве диффузного внутрисосудистого свертывания, при заболеваниях почек с нарушением их функции, при беременности, нарушениях мозгового кровообращения, ДВС-синдроме, кровотечениях из верхних дыхательных путей неустановленной этиологии