VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ (ООД) ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СДС В УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ
III. Цели
Помочь студентам изучить подподьязычную область, топографию глотки, пищевода, гортани, щитовидной и паращитовидных желез с целью овладения компетенциями OK-1. ПК-2, ПК-3 и ПК-6.
IV. Задачи
Обучения:
1. Познакомить студентов с топографией глотки, пищевода, гортани; I
2. Помочь студентам изучить топографию щитовидной и паращитовидных желез;
3. Рассказать и помочь изучить клетчаточные пространства подподьязычной области;
4. Познакомить студентов с сосудами и нервами данного отдела.
Воспитания:
1. нравственное воспитание: формирование личностных качеств будущего врача.
2. формирование навыков общения внутри студенческого коллектива и с преподавателями, а также взаимоотношения с окружающими.
3. сформировать положительные мотивы учебно-познавательной деятельности, творческую инициативу и активность.
Развития:
1.формирование начальных навыков логического врачебного мышления;
2.формирование навыков изучения научной литературы
V. ВХОДНОЙ КОНТРОЛЬ
1. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть:
1) круговая рта;
2) лопаточно-подъязычная;
3) грудино -подъязычная;
4) грудино-ключично-сосцевидная;
2. Какие клетчаточные пространства сообщаются с органами переднего средостения:
1) надгрудинное межапоневротическое пространство;
2) предвисцеральное пространство;
3) позадивисцеральное пространство;
4) заглоточное пространство;
3. Укажите артерии, принимающие участие в кровоснабжении щитовидной железы:
1) верхние щитовидные артерии:
2) нижние щитовидные артерии;
3) средние щитовидные артерии;
4) возвратная щитовидная артерия;
4. Укажите наиболее частый уровень бифуркации общей сонной артерии:
1) верхний край щитовидного хряща:
2) на уровне перстневидного хряща;
3) на уровне 3-4 кольца трахеи;
4) на уровне 1-2 кольца трахеи;
5. Укажите анатомические различия наружной и внутренней сонных артерий:
1) внутренняя сонная артерия на шее даёт ветви для кровоснабжения мозга;
2) наружная сонная короче;
3) наружная сонная артерия на глее дает ветви для кровоснабжения лица;
4) внутренняя сонная артерия на шее ветвей не дает;
6. В какой области шеи расположена каротидная рефлексогенная зона?
1) в области треугольника Пирогова;
2) на уровне перешейка щитовидной железы;
3) в области перстневидного хряща;
4) в области бифуркации общей сонной артерии;
7. Какие анатомические образования участвуют в формировании ярёмного венозного угла?
1) подключичная вена;
2) внутренняя ярёмная вена;
3) наружная ярёмная вена;
4) плечеголовная вена;
8. Какие анатомические образования находятся в лестнично-позвоночном треугольнике?
1) подключичная артерия;
2) грудной лимфатический проток;
3) нижний и промежуточный узел симпатического ствола;
4) внутренняя ярёмная вена;
9. Основные пути распространения воспалительных процессов из области шеи:
1) в заднее средостение;
2) в забрюшинное пространство;
3) в переднее средостение;
4) в плевральную полость;
10. Основные осложнения при абсцессах и флегмонах шеи:
1) сдавление трахеи;
2) сдавление пищевода;
3) отёк гортани;
4) жировая эмболия;
VI. ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ (ООД) ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СДС В УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ
Подподьязычная часть передней области шеи, которая включает правый и левый лопаточно-трахеальные треугольники, trigonum omotrachealе. Верхней границей области служит подъязычная кость. Книзу от подъязычной кости находятся органы шея: гортань, трахея, кзади от них - глотка, пищевод, а кпереди и по бокам - щитовидная железа, на задней поверхности боковых долей на которой располагаются паращитовидные железы. Боковые границы подподьязычной части шеи образуются лопаточно-подъязычными мышцами, прикрывающими медиальные сосудисто-нервные пучки шеи, которые включают общую сонную артерию, внутреннюю-яремную вену и блуждающий нерв.
Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией. Подкожная мышца шеи, m. platysma, прикрывает верхне-наружные участки подподьязычной части шеи; в среднем отделе выше яремной вырезки m. platysma отсутствует. Здесь глубжележащие образования прикрыты только поверхностной фасцией.
На 0,5-1 см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут w. colli mediae. Эти вены расположены над второй фасцией шеи или в толще ее. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют анастомоз, arcus venosus juguli. Этот анастомоз может быть образован передними яремными венами, стволы которых располагаются поверх второй фасции шеи, вдоль переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы.
Стык второй и третьей фасций по срединной линии шеи образует белую линию шеи, linea alba cervicis, более выраженную выше межапоневротического пространства, т. е. на высоте 3-3.5 см над яремной вырезкой грудины. Белая линия имеет ширину 3-4 мм. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц подподьязычной области.
Грудино-подъязычные мышцы, mm. sternohyoidei, идут от тела подъязычной кости вниз и кнаружи к задней поверхности рукоятки грудины, грудиноключичным сочленениям и к хрящу I ребра. Книзу от перстневидного хряща, между расходящимися краями mm. sternohyoidei, видны грудино-щитовидные мышцы mm. sternothyroidei.
Верхняя граница гортани larynx доходит до корня языка, к которому поднимается надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в гортань, aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков - черпаловидно-надгортанные связки, picae aryepiglottica, идущие от боковых краев надгортанника к верхушкам черпаловидных хрящей. Нижнюю границу гортани составляет перстневидный хрящ, кольцо которого спереди пальпируется на уровне VI шейного позвонка. Между ним и щитовидным хрящом натянута щито- перстневидная связка. Боковые отделы ее прикрыты одноимёнными мышцами, а срединный отдел, свободный от мышц, имеет форму конуса. Через эту связку производится вскрытие гортани — коникотомия, причем разрез будет зиять только при поперечном рассечении этой связки.
Выше перстневидного хряща переднюю стенку гортани образует щитовидный хрящ, который прочно связан с подъязычной костью щито-подъязычной мембраной, прикрытой одноименными мышцами. Эта перепонка прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между нею и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой, bursa mucosa subhyoidea. Сумка может преобразоваться в срединную кисту шеи, а при нагноении ее может развиться флегмона шеи.
Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной кости и грудине, mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyro-hyoideus. На наружной и внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на взаимное расположение ее хрящей. Нa наружной поверхности гортани располагаются: m. cricothyroideus, m. cricoarytenoideus posterior, m. cricoarytenoideus lateralis, mm. arytenoidei transversus et obliquus; на внутренней поверхности- m. thy-reoarytenoideus, m. thyreoepiglotticus, m. aryepiglotticus. Места прикрепления этих мышц на хрящах гортани определяют их название.
В рыхлой клетчатке, по верхнему краю щито-перстневидной связки можно найти артериальный анастомоз между правой и левой верхними щитовидными артериями, что следует иметь в виду при коникотомии, хотя разрез обычно проводится параллельно названному анастомозу.
Кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок, в области гортанной части глотки, располагаются грушевидные карманы, recessus piriformis. На наружной стенке их под приподнятой слизистой оболочкой проходит верхний гортанный нерв, plica nervi laryngei.
Сосуды и нервы гортани. Верхний гортанный сосудисто-нервный пучок состоит из верхних гортанных сосудов и верхнего гортанного нерва (см. Сонный треугольник). Верхние гортанные артерия и вена вместе с внутренней (чувствительной) ветвью верхнего гортанного нерва прободают боковой отдел щитоподъязычной мембраны, причем ramus internus n. Iaryngei superior образует на дне recessus piriformis plicae nervi laryngei.
Все артерии гортани одной половины шеи анастомозируют с одноименными ветвями другой стороны.
Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытая висцеральной фасцией, отделена от предпозвоночной фасции позадиглоточным клетчаточным пространством spatium retropharyngeal, выполненным рыхлой клетчаткой. В клетчатке находятся позадиглоточные лимфатические узлы - nodi lymphatici retropharyngeae, расположенные кнутри от внутренней сонной артерии. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке позадиглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.
Соединительнотканная перегородка, имеющаяся в позади глоточном пространстве, разделяет ретрофа-рингеальное пространство на правую и левую половины.
У боковой стенки глотки, покрытой висцеральной фасцией, находятся с каждой стороны два окологлоточных пространства. Окологлоточное пространство разделено на переднее и заднее шило-диафрагмой, представляющей собой фасциальные футляры мышц, начинающихся от шиловидного отростка: m. stylopharyngeus, m. styloglossus, m. stylohyoideus. Наружную стенку окологлоточного пространства составляет медиальная крыловидная мышца—m. pterygoideus medialis, отделяющая его от глубокой боковой области лица.
Переднее окологлоточное пространство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящие глоточные сосуды. В переднее окологлоточное пространство проникает глоточный отросток околоушной слюнной железы, отделенный от жировой ткани этого пространства слаборазвитой фасцией, нередко отсутствующей.
В заднем (нозадидиафрагмальном) окологлоточном пространстве располагаются: внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре последние пары черепных нервов -языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара).
Главной артерией глотки является a. pharyngea ascen-dens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. К нёбной миндалине, удаляемой при тонзиллитах, идут ветви как от этой, так и от восходящей небной артерии, начинающейся от лицевой артерии. Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris, проходят восходящая глоточная и лицевая артерии.
Внутренняя сонная артерия в норме отстоит от стенки глотки на 1-1,5 см. Опасность ранения этой артерии возникает при ее смещении в связи с воспалительными процессами в миндалине.
Верхняя граница шейного отдела пищевода esophagus соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя-III грудному.
Пищевод легко растягивается и смещается в стороны. Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику, покрытому пятой фасцией шеи.
На месте перехода глотки в пищевод, на расстоянии 12—15 см от зубов, находится его первое сужение (второе-на уровне дуги аорты, третье-в месте перехода пищевода из грудной полости в брюшную через диафрагму). На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке. По передней стенке пищевода на 1-2 см ниже его начала в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия.
Левый сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый, расположенный на 1-2 см кнаружи от пищевода.
Шейный отдел пищевода снабжается кровью ветвями нижних щитовидных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов, которые окружены паратрахеальными лимфатическими узлами, nn. lymphatici paratracheales. В эти узлы оттекает лимфа от пищевода, а отсюда - в глубокие шейные лимфатические узлы.
Синтопия пищевода. Спереди от пищевода лежит трахея, которая полностью прикрывает правую часть пищевода, оставляя неприкрытым лишь узкий участок слева. Здесь образуется трахеопищеводная борозда. В ней лежит левый возвратный нерв, направляющийся к гортани. По передней стенке пищевода, на 1-2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия. Правый возвратный нерв лежит позади трахеи, примыкая к правой боковой поверхности пищевода.
Позадипищеводное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) заполняет пространство между висцеральным листком 4-й фасции и общим пластом париетального листка и 5-й фасции. Вверху оно напрямую сообщается с заглоточным и боковыми окологлоточными пространствами, а книзу продолжается по ходу пищевода до заднего средостения. ,
С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1-2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия, окруженная vagina carotica.
Щитовидная железа glandula thyreoidea расположена в regio infrahyoidea переднего отдела шеи. Она состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до середины пластин щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей не доходят до грудины на 1,5-2 см.
В 7% всех случаев имеется пирамидальная (добавочная) доля щитовидной железы, которая поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей. Иногда перешеек щитовидной железы может отсутствовать. Своими боковыми поверхностями доли соприкасаются с фасциальными влагалищами медиальных сосудисто-нервных пучков шеи.
Щитовидная железа покрыта двумя соединительнотканными оболочками. Внутренняя фиброзная оболочка отдаст в толщу щитовидной железы междолевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка, образованная висцеральным листком четвертой фасции шеи, отделена от фиброзной оболочки щитовидной железы слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся сплетения кровеносных сосудов и нервов.
От фасциальной капсулы щитовидной железы идут связки: от верхних полюсов боковых долей железы к щитовидному хрящу, от перешейка к перстневидному хрящу и первым кольцам трахеи.
Передняя поверхность щитовидной железы прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подъязычными мышцами, а ее верхние полюса — лопаточно-подъязычными мышцами. Задние поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее и борозде, отделяющей трахею от пищевода, а также к пищеводу, который может сдавливаться при увеличении боковых долей.
В промежутке между трахеей и пищеводом поднимается к щито-перстневидной связке возвратный гортанный нерв, окруженный паратрахеальными лимфатическими узлами. При сдавлении нерва или при переходе воспалительного процесса с железы на этот нерв голос становится осиплым (дисфония). Перечисленные образования лежат вне фасциальной капсулы щитовидной железы.
На задне-медиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между её фиброзной оболочкой и наружной фасциальной капсулой располагаются по две паращитовидные железы gll. parathyreoideae superior ет inferior: верхняя-на уровне нижнего края перстневидного хряща и нижняя-соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы. Положение их варьирует, но всегда верхняя железа находится выше, а нижняя — ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы.
Расположенные между фиброзной оболочкой и наружной фасциальной капсулой паращитовидные железы остаются неповрежденными при субкапсулярной резекции щитовидной железы. Сохраняется их кровоснабжение, так как нижняя щитовидная артерия, питающая паращитовидные железы, не перевязывается на протяжении.
Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными - аа. thyroideae superior dextra et sinistra (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными - аа. thyroideae inferior dextra el sinistra (из щито-шейных стволов подключичных артерий) артериями.
Ветви нижней щитовидной артерии у задней поверхности боковой доли щитовидной железы пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди от него или кзади, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли, что надо иметь в виду при резекции щитовидной железы в момент удаления боковых ее долей.
VII. ЗАДАНИЯ НА САМОПОДГОТОВКУ (СДС В УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ)
I. Перечень вопросов текущего контроля по теме занятия:
1. Назвать границы подподьязычной области шеи
2. Особенности топографии глотки
3. Кровоснабжение и лимфоотток гортани
4. Клетчаточные пространства подподьязычной области шеи
5. Особенности топографии пищевода
6. Топография щитовидной железы
7. Особенности кровоснабжения щитовидной и паращитовидных желез
8. Иннервация органов подподьязычной области шеи
II. Ситуационные задачи:
1. У больного М.34 лет жалобы на сильный кашель при попадании инородных тел в гортань. В зоне иннервации какого нерва находятся слизистая надгортанника и полости гортани до голосовых связок, где и возникает кашлевой рефлекс?
1) нижняя ветвь верхнего гортанного нерва;
2) возвратный гортанный нерв;
3) верхняя ветвь верхнего гортанного нерва:
4) добавочный нерв;
2. В результате ДТП мужчина получил резаную рану в области шеи с повреждением щитовидной железы, рана обильно кровоточит. Врач предположил, что данный больной относится к тем 10% людей у которых щитовидная железа кровоснабжается дополнительной артерией, какой именно?
1) верхние щитовидные артерии;
2) парная артерия;
3) нижние щитовидные артерии;
4) непарная артерия;
3. Врач обнаружил у пациентки Л.42 лет воспаление со значителытым увеличением боковых долей щитовидной железы, какие органы могут сдавливаться при этом?
1) гортань;
2) пищевод;
3) трахея
4) глотка;
4. Врач обнаружил у больного К.36 лет осиплость голоса (дисфонию), при обследовании выявлен воспалительный процесс в щитовидной железе и окружающих её паратрахеальных лимфатических узлов, при сдавливании какого нерва это возможно?
1) нижняя ветвь верхнего гортанного нерва;
2) возвратный гортанный нерв;
3) верхняя ветвь верхнего гортанного нерва;
4) добавочный нерв;
5. Расположенные между фиброзной оболочкой и наружной фасциальной капсулой паращитовидные железы остаются неповрежденными при субкапсулярной резекции щитовидной железы.
У больного раком щитовидной железы необходимо оперативное вмешательство в виде субкапсулярной резекции щитовидной железы. При этом паращитовидные железы остаются неповреждёнными потому что располагаются:
1) за наружной фасциальной капсулой;
2) между фиброзной оболочкой и наружной фасциальной капсулой;
3) под наружной фасциальной капсулой;
4) под фиброзной оболочкой;
6. К хирургу пришел мужчина 48 лет с опухолью в области шеи. Больному необходима операция на щитовидной железе. Ветви каких артерий пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди от него или кзади, а иногда охватывают нерв в виде сосудисто петли, что надо иметь в виду при резекции щитовидной железы?
1) нижняя ветвь верхнего гортанного нерва;
2) возвратный гортанный нерв;
3) верхняя ветвь верхнего гортанного нерва;
4) добавочный нерв;
7. Задняя стенка глотки, покрытая висцеральной фасцией и отделена от предпозвоночной фасции позадиглоточным клетчаточным пространством, выполненным рыхлой клетчаткой, в которой находятся позади глоточные лимфатические узлы. При воспалительных процессах в каких органах, в клетчатке позадиглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны?
1) гортань;
2) пищевод;
3) миндалин;
4) среднего уха;
8. В переднее окологлоточное пространство выполненное жировой тканью, проникает глоточный отросток слюнной железы, отделенный от жировой ткани этого пространства слаборазвитой фасцией, нередко отсутствующей. Отросток какой слюнной железы может проникать в данное пространство?
1) глоточный отросток подъязычной слюнной железы;
2) глоточный отросток поднижнечелюстной слюнной железы;
3) глоточный отросток околоушной слюнной железы;
4) глоточный отросток язычной слюнной железы;
9. Внутренняя сонная артерия в норме отстоит от стенки глотки на 1-1,5 см. Опасность ранения этой артерии возникает при ее смешении в связи с воспалительными процессами, в каком органе:
1) гортань;
2) пищевод;
3) миндалины;
4) трахея;
10. Шейный отдел пищевода окружен паратрахеальными лимфатическими узлами. В эти узлы оттекает лимфа от пищевода, а куда движется лимфа дальше?
1) в грудной лимфатический проток;
2) в заглоточные лимфатические узлы;
3) в поверхностные шейные лимфатические узлы;
4) в глубокие шейные лимфатические узлы;
11. По передней стенке пищевода проходит конечная ветвь возвратного гортанного нерва, поднимается к задней стенке гортани, проходя впереди, позади или между ветвями нижней щитовидной артерии. Здесь он отдает ветвь, идущую к трахее, пищеводу, щитовидной железе н иннервирует мышцы гортани и слизистую гортани и трахеи от голосовых связок до второго - третьего колец трахеи. Как называется данная ветвь нерва?
1) нижняя сердечная ветвь;
2) пищеводная;
3) верхняя щитовидная ветвь;
4) трахеальная;
12. В рыхлой клетчатке по верхнему краю щито-перстневидной связки, можно найти артериальный анастомоз между парными артериями, что следует иметь в виду при коникотомии, хотя разрез обычно проводится параллельно названному анастомозу. О каких артериях идёт речь?
1) правой и левой нижними щитовидными артериями;
2) правой и левой пищеводными артериями;
3) правой и левой верхними щитовидными артериями;
4) правой и левой позвоночными артериями;
VIII. ЗАДАНИЯ ДЛЯ СДС ВО ВНЕУРОЧНОЕ ВРЕМЯ
- 1. Сделать краткий реферативный доклад с электронной презентацией по теме:
-Фасции и клетчаточные пространства подподьязычной области шеи:
-Особенности топографии и кровоснабжения щитовидной и паращитовидных желёз
2.Подготовить тему: «Устный опрос по препаратам по топографической анатомии мышц, сосудов, нервов и органов шеи».
IХ. Источники информации
Список рекомендуемой литературы:
1. Марков А.И., Байриков И.М.. Буланов С.И. Анатомия сосудов и нервов головы. 2005
2. Сергиенко В.И., Петросян Э.Л. Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. М: ГЭОТАР-МЕД, 2001
3. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. Ч.1.М: Медицина.1964.
Блок дополнительной литературы:
1. Лойт А.А.. Каюров А.В. Хирургическая анатомия головы и шеи , 2006
2. Анатомия человека /под ред. М.Г. Привеса. - СПб: Медицина. 2001.
3. Билич Г.Л., Крыжановский В.А. Атлас анатомии человека. - М.: Медицина, 2008. - Т. 1.
4. Нетер Ф. Атлас анатомии человека /пер. с англ./ - М., 2007.
5. Крылов В.И. Анатомия лимфоидной системы и путей оттока лимфы., 2001.
6. Черток В.М., Каргалова Е.П., Кацук Л.Н. Периферическая нервная и сосудистая системы: уч. пособие. - Владивосток : «Медицина ДВ», 2012.
7. Сапин М.Р., Билич Г.Л. Анатомия человека. - М.: Мир и образование, 2008. - Т.1.
8. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. Кн. 1: голова, шея, торсУч пос. М: МИА, 2003.