Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных
Сестринская история болезни
Наименование медицинской организации________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время поступления______________________________________________________
Дата и время выписки_________________________________________________________
Отделение____________________________Палата_________________________________
Переведен в отделение________________________________________________________
Проведено койко-дней_________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови___________________ Резус принадлежность__________________________
Побочное действие лекарств____________________________________________________
____________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф.И.О.____________________________________________________________________
2. Пол__________ 3. Возраст___________________________________________________
(полных лет, для детей до года – месяцев, для детей до месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, номер телефона)
5. Место работы, профессия, должность__________________________________________
____________________________________________________________________________
(для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет подчеркнуть)
6. Кем направлен больной______________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ (подчеркнуть)
через____ часов после: начала заболевания, травмы, госпитализирован в плановом порядке, (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринское обследование
Субъективное обследование
1. Ф.И.О.____________________________________________________________________
Возраст___________________________________________________________________
Профессия, должность_______________________________________________________
Семейное положение________________________________________________________
2. Причина обращения:
1) Мнение больного о своём состоянии_________________________________________
2) Ожидаемый результат_____________________________________________________
3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники
Возможность пациента общаться: ДА НЕТ
· Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует
· Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
· Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует
4. Жалобы пациента:
· При поступлении:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· В настоящий момент:____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· С какого момента считает себя больным:____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. История болезни:
· когда началось__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
· как началось____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
· как протекало___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
· последнее ухудшение____________________________________________________
_________________________________________________________________________
· проводимые исследования________________________________________________
_________________________________________________________________________
· лечение, его эффективность_______________________________________________
_________________________________________________________________________
6. История жизни:
· Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)___________________________
______________________________________________________________________________
· Условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда___________________
______________________________________________________________________________
· Перенесённые заболевания, операции___________________________________________
______________________________________________________________________________
· Сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранение, проблемы)___________________
______________________________________________________________________________
· Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненные/безболезненные, обильность, длительность, последняя менструация, беременности, аборты, выкидыши, дети, менопауза, с какого возраста)_______________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Аллергологический анамнез____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
· Эпидемиологический анамнез:
Туберкулез_____________________________________________________________
Гепатит_______________________________________________________________
Венерические заболевания_________________________________________________
Гемотрансфузии________________________________________________________
Инъекции за последние 6 месяцев___________________________________________
Выезд за пределы города за последние 6 месяцев______________________________
_______________________________________________________________________
Оперативные вмешательства за последние 6 месяцев_________________________
_______________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев__________________
_______________________________________________________________________
· Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) /подчеркнуть/__________
_______________________________________________________________________________
· Образ жизни, духовный статус (культура, религия, развлечения)_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
· Курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)________________________________
· Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, заболевания щитовидной железы) _________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Отношение к процедурам_________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Объективное обследование
Физиологические данные (нужное подчеркнуть или вписать):
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует_____________________________________
2. Поведение: адекватное, неадекватное_______________________________________
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее__________________________________________________________
4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное______________________
5. Рост_____________6. Вес______________ 7. Индекс массы тела ________________
8. Температура____________________________________________________________
9. Состояние кожи и слизистых:
-Тургор, влажность______________________________________________________
-Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)__________________________
-Дефекты: пролежни ДА НЕТ ____________ отеки ДА НЕТ ____________
_______________________________________________________________________
-Лимфатические узлы (увеличены, не увеличены)____________________________
_______________________________________________________________________
10. Костно-мышечная система:
-Деформация скелета ДА НЕТ __________________________________________
-Деформация суставов ДА НЕТ _________________________________________
-Атрофия мышц ДА НЕТ _______________________________________________
-Мышечная сила_________________________________________________________
11. Дыхательная система:
-Изменение голоса ДА НЕТ _____________________________________________
-ЧДД _______ Дыхание ритмичное ДА НЕТ _____________________________
-Дыхание глубокое или поверхностное (подчеркнуть)__________________________
-Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует
Экскурсия грудной клетки:
-Симметричность ДА НЕТ ______________________________________________
-Кашель ДА НЕТ ____________________ Мокрота ДА НЕТ ______________
-Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая ______________
-Запах (специфичный) ДА НЕТ __________________________________________
Аускультация легких:
-Дыхание (везикулярное, жесткое)__________________________________________
-Хрипы (наличие, отсутствие)______________________________________________
12. Сердечно-сосудистая система:
-Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность)_______________
_______________________________________________________________________
-ЧСС_______________________ Дефицит пульса_____________________________
Аускультация сердца:
-Тоны: ясные, приглушенные, глухие_______________________________________
-Шумы: наличие, отсутствие_______________________________________________
-Аритмия ДА НЕТ ____________________________________________________
13. Желудочно-кишечный тракт:
-Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_________________________
-Глотание (нормальное, затрудненное)______________________________________
-Съемные зубные протезы ДА НЕТ _______________________________________
-Язык (обложен) ДА НЕТ ______________________________________________
-Рвота ДА НЕТ _______________________________________________________
-Характер рвотных масс___________________________________________________
-Стул (оформлен, запоры, поносы, недержание)_______________________________
-Примеси (кровь, слизь, гной)______________________________________________
Живот:
-Обычной формы________________________________________________________
-Увеличен в объеме (метеоризм, асцит)______________________________________
-Ассиметричен ДА НЕТ ________________________________________________
-Болезненность при пальпации ДА НЕТ ___________________________________
-Напряжен ДА НЕТ ___________________________________________________
-Аускультация живота____________________________________________________
14. Мочевыделительная система:
-Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненно, болезненное, учащено
-Цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев, «пива»)___________________________________________________________________
-Прозрачность ДА НЕТ ________________________________________________
-Пальпация почек, поколачивание по поясничной области______________________
_______________________________________________________________________
15. Эндокринная система:
-Характер оволосения (подчеркнуть): мужской, женский_______________________
-Распределение подкожно-жировой клетчатки (подчеркнуть): мужское, женское
-Видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ ________________________
-Признаки акромегалии ДА НЕТ ________________________________________
-Гинекомастия ДА НЕТ ________________________________________________
16. Нервная система:
-Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)________________________________
-Тремор ДА НЕТ ______________________________________________________
-Нарушение походки ДА НЕТ ___________________________________________
-Парезы, параличи ДА НЕТ _____________________________________________
-Глазные рефлексы_______________________________________________________
-Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические)_______________________
-Чувствительность (сохранена, нарушена)____________________________________
17. Половая (репродуктивная) система:
-Половые органы (наружный осмотр)_______________________________________
-Молочные железы: Размеры_______________ Асимметрия ДА НЕТ __________
-Деформация ДА НЕТ _________ Выделения из соска ДА НЕТ _____________
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных