I. Общая характеристика поведения больного в ситуации обследования.

Нейропсихологическое обследование

Дата _________________ Нейропсихолог _____________________________

Диагноз пациента: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнестические данные: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности контакта(охотно/неохотно вступает в контакт и др)__________________________________________________________________________

Ориентировка в месте, времени, собственной личности(сохранна/нарушена(полностью/частично))_______________________________________

Жалобы больного(активные/при расспросах)__________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________

Критичность больного(к собственному состоянию, к отдельным дефектам)____________________________________________________________________

Отношение к эксперименту: формальное, мотив экспертизы отсутствует/присутствует /нестоек; отношение к ошибкам (стремится исправить, принимает/не принимает помощь, безразличен к ошибкам)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эмоциональный фон и эмоциональное реагирование:повышение/снижение эмоционального фона, эмоциональная лабильность, апатия, неадекватность эмоционального реагирования, эмоциональное уплощение____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Личностные особенности_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Модально-неспецифические нейродинамические нарушения (с указанием степени выраженности нарушений в баллах):

0 баллов - нарушения отсутствуют,
0,5 балла - стертые нарушения единичного характера,
1 балл - легкие нарушения с возможностью самостоятельной коррекции,
1,5 балла - средне-легкие нарушения,
2 балла - средняя степень выраженности нарушений, возможна коррекция по подсказке специалиста,
2.5 балла - средне-грубые нарушения,
3 балла - грубые нарушения, коррекция недоступна.

аспонтанность (_____ баллов), инактивность ( ______ баллов), импульсивность ( _______ баллов), инертность (________ баллов), истощаемость (_______ баллов), утомляемость ( _________ баллов), флуктуации произвольного внимания и работоспособности ( _________ баллов).

Темп работы: равномерный, неравномерный; ускоренный, средний, замедленный (_____ баллов).

Произвольная регуляция деятельности (с указанием степени выраженности нарушений в баллах):нарушение контроля за протеканием деятельности ( _______ баллов); упрощение программы ( _______ баллов), соскальзывание на другие формы деятельности (_________баллов), замена сложной программы деятельности инертными стереотипами (________баллов), нарушение программирования произвольной деятельности (невозможность составления общей схемы деятельности, фрагментарность ориентировки в задании) ( _______ баллов); наличие эхолалий ( _______ баллов), эхопраксий ( ________ баллов).

Профиль функциональных асимметрий (при возможности исследования/до болезни по данным анамнеза): правша, левша, амбидекстр; ведущая рука___________, ведущее ухо___________, ведущий глаз___________.

II. Состояние высших психических функций (с указанием степени выраженности нарушений в баллах):

0 баллов - нарушения отсутствуют,
0,5 балла - стертые нарушения единичного характера,
1 балл - легкие нарушения с возможностью самостоятельной коррекции (ошибки не более чем в 25% проб),
1,5 балла - средне-легкие нарушения,
2 балла - средняя степень выраженности нарушений (около 50% проб с ошибками, коррекция по подсказке специалиста),
2.5 балла - средне-грубые нарушения,
3 балла - грубые нарушения (более 75% проб с ошибками, коррекция ошибок недоступна).

При наличии ошибок указать на возможность коррекции, привести пример типичных ошибок.

Высшая психическая функция может быть:

сохранна,
первично/вторично нарушена (указывается тип ошибок в пробах, выраженность нарушений в баллах, типичные примеры);
исследованию недоступна.

ПРАКСИС - произвольные движения и действия

- наличие неврологических симптомов нарушений движений в правой/левой руке (по данным неврологического обследования): парез, нарушения тонуса, атаксия, гиперкинезы.

Оральный символический праксис– выполнение символических действий (______ баллов, типы ошибок:____________________________________________________)

Оральный афферентный праксис (воспроизведение изолированных поз губ, щек, языка) (______ баллов, типы ошибок:____________________________________________________)

Оральный эфферентный праксис – воспроизведение серий оральных поз (_______ баллов, типы ошибок:__________________________________________________________________)

Мануальный символический праксис – выполнение действий с воображаемыми предметами (правая рука:________ баллов, типы ошибок:_______________________________________; левая рука: ___________ баллов, типы ошибок:_________________________________________)

Мануальный афферентный праксис – воспроизведение изолированных поз пальцев руки (правая рука______ баллов, типы ошибок:__________________________________________; левая рука________ баллов, типы ошибок:_____________________________________________)

Мануальный эфферентный праксис – одноручные пробы на динамическую серийную организацию движений, графические стереотипы, реципрокное постукивание, тесты на реакцию выбора (правая рука ______ баллов, типы ошибок:___________________________; левая рука: _______ баллов, типы ошибок:_____________________________________________)

Пространственный и конструктивный праксис – рисование по вербальному заданию, копирование фигур с переворотом на 180 градусов, копирование объемных геометрических фигур, конструирование из частей, кубики Кооса, доски Э. Сегена, куб Линка - _____ баллов, типы ошибок: ____________________________________________ ( также наличие координатных, топологических, метрических, проекционных ошибок; микро-, макрографии)

Сомато-пространственный праксис -право-левая ориентировка, показ частей тела и лица,пробы Хэда, перенос поз с одной руки на другую, показ пальцев по подражанию - _____баллов, типы ошибок:_____________________________________________________.

ГНОЗИС – восприятие в разных модальностях

3рительный гнозис

- Наличие сенсорных зрительных нарушений (гемпанопсии, скотомы и др.).

Зрительный предметный гнозис: - узнавание реальных предметов, узнавание реалистических изображений, узнавание контурных и силуэтных изображений, узнавание наложенных изображений по В. Поппельрейтеру, узнавание неоконченных изображений, узнавание предметов на зашумленных рисунках, узнавание конфликтных изображений, ______ баллов, типы ошибок:____________________________________________________________________

Лицевой гнозис - узнавание знакомых лиц, идентификация незнакомых лиц, идентификация портретных изображений - _________баллов, типы ошибок: ______________________________________________________________________________

Цветовой гнозис - идентификация и называние основных цветов, ранжирование цветов по основному тону и оттенкам, классификация предметов по цвету - ______ баллов, типы ошибок:______________________________________________________________.

Буквенный гнозис - идентификация букв разного шрифта, узнавание наложенных букв, узнавание букв в зеркальном изображении - ____баллов, типы ошибок: ____________________________________________________________________________

Пальцевый гнозис – показ пальцев рук по вербальной инструкции ________ баллов

Оптико-пространственный гнозис – ориентировка в реальном пространстве, узнавание времени на часах, ориентировка в схеме географической карты, срисовывание фигур (Э. Тейлор, Рея - Остеррица), кубики К. Кооса, куб Линка) - ____баллов, типы ошибок: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слуховой гнозис

Наличие сенсорных нарушений слуха (снижение остроты слуха, нейросенсорной тугоухости и пр):____________________________________________________________

Слуховой предметный гнозис - узнавание неречевых звуков, идентификация мелодий, оценка и воспроизведение ритмических структур - ________баллов, типы ошибок: ____________________________________________________________________________

Тактильный гнозис - тактильное узнавание предмета и материала, проба О. Ферстера (дермолексия), проба Г. Тойбера, тест на запоминание локализации прикосновений - ____баллов, типы ошибок: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ВНИМАНИЕ - корректурная проба Б. Бурдона, счет по Э. Крепелину, таблицы Шульте, лабиринты Х. Хекхаузена, проба Х. Мюнстерберга.

Исследуются и оцениваются объем внимания, устойчивость внимания, возможности распределения внимания, модальная специфичность нарушений внимания (_____ баллов; типичные нарушения______________________________________________________________________________________________________________________________________________________).

ПАМЯТЬ.

Память на текущие события(воспроизведение последовательности недавних событий) - _______ баллов

Память на упроченные знания(припоминание личного адреса, памятных и праздничных дат, воспроизведение таблицы умножения)-___ _____баллов

Слухоречевая память (запоминание и воспроизведение двух рядов слов, заучивание 10 слов (по А. Р. Лурия), запоминание фраз и рассказов, опосредованное запоминание (по А. Н. Леонтьеву), пиктограммы (по Л. С. Выготскому)) - дать характеристику объема памяти, прочности следов, избирательности, удержания порядков элементов (с указанием кривой заучивани, примеров ошибок); влияние смысловой организации материала на показатели воспроизведения (организованный по смыслу материал (тексты, фразы), неорганизованный материал (слова, слоги))__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зрительная память (запоминание серии «трудновербализуемых» графических изображений, зрительная идентификация при кратковременной экспозиции (по Л. И. Вассерману), запоминание сюжетного изображения ) дать характеристику объема памяти, прочности следов, избирательности, удержания порядков элементов, наличие оптико-пространственных ошибок (с указанием кривой заучивания)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Двигательная память - запоминание последовательности движений и поз пальцев – правая рука: ________ баллов, характерные ошибки ________________________________________________, левая рука: __________ баллов, характерные ошибки___________________________________________________________

СЧЕТ.

Исследование представлений о счете - оценка количества, знание числового ряда, составление чисел, идентификация разрядных чисел, элементарный счет, автоматизированный счет, серийный счет, сложный счет, решение арифметических задач – первичная дискалькулия (________ баллов); характерные типы ошибок _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

РЕЧЬ.

Автоматизированная речь - (порядковый счет, перечисление дней недели, месяцев года, договаривание пословиц и фраз с жестким контекстом) ______ баллов, типичные ошибки____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дезавтоматизированная речь - произнесение числового ряда, дней недели и месяцев года в обратном порядке ____ баллов, типичные ошибки __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диалогическая речь - ______ баллов, типичные ошибки _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Повторная (отраженная) речь - (повторение звуков, серий звуков, слогов, серий слогов, слов, серий слов различного звукового состава и частотности, повторение предложений) ____ баллов, типичные ошибки _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Номинативная функция речи - (называние предметов, действий, цветов) ____ баллов, типичные ошибки ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сформированность грамматического строя речи - (изменение существительных, прилагательных и глаголов по падежам, числам, родам и временам; употребление предлогов) ____ баллов, типичные ошибки _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Импрессивная речь - (понимание обращенной речи, понимание слов и серий слов, понимание фраз, понимание ситуативных и внеситуативных инструкций, понимание логико-грамматических конструкций) ____ баллов, типичные ошибки _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фразовая монологическая речь - (составление фраз, составление рассказа, пересказ текста) ____ баллов, типичные ошибки ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПИСЬМО

Автоматизированное письмо ____ баллов, типичные ошибки __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Списывание (списывание букв, слов, фраз) ____ баллов, типичные ошибки _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Письмо под диктовку (запись звуков, срий звуков, слогов, серий слогов, слов, серий слов, фраз, рассказа) ____ баллов, типичные ошибки ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Самостоятельное письмо _______ баллов, типичные ошибки ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЧТЕНИЕ

Идеограммное (глобальное) чтение _____ баллов, типичные ошибки __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Экспрессивное чтение (чтение букв, серий букв, слогов, серий слогов, слов, серий слов, фраз, рассказов) ____ баллов, типичные ошибки _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Импрессивное чтение - ____ баллов, типичные ошибки _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

Исследование интеллектуальной деятельности (понимание сюжетных картин и серий сюжетных картин, понимание смысла фразы и текста, классификация предметных изображений, подбор вербальных аналогий, исключение лишнего, определение и сравнение понятий, понимание переносного смысла пословиц, поговорок и метафор, поиск существенных признаков, решение арифметических задач, кубики Кооса, куб Линка).

Оценивается состояние:

Операциональных (____баллов, типичные ошибки _______________________________________________________),

регуляторных (_____баллов, типичные ошибки _______________________________________________________________),

динамических (_____баллов, типичные ошибки _________________________________________________________________________________________________________________________) компонентов интеллектуальной деятельности.

Нейропсихологический статус: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Топический диагноз:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись нейропсихолога:__________________________________