Т а блиц а 18.5. Фармакологическая активность некоторых флеботропных средств

Компрессионное лечение. .................... 588

Фармакотерапия. ........................ 598

Физиотерапия и лечебная физкультура .............. 601

Особенности режима труда, отдыха и питания .......... 604

Терапия ХВН и качество жизни пациентов ............ 606

До недавнего времени терапии ХВН уделяли, к сожалению, мало вни­мания. Между тем ее значение трудно переоценить. Во-первых, большин­ство больных подлежат только консервативному лечению; во-вторых, даже если возможно радикальное или паллиативное хирургическое лечение, многие пациенты нуждаются в предоперационной подготовке и послеопе­рационных реабилитационных мероприятиях; в-третьих, прогрессирующий характер ХВН делает необходимым принятие мер вторичной профилакти­ки как для предотвращения рецидива, так и во избежание тяжелых ослож­нений.

Основными целями консервативных мероприятий независимо от кон­кретных причин ХВН следует считать устранение ее симптомов, профи­лактику рецидивов заболеваний вен, сохранение трудоспособности, а так­же повышение качества жизни пациентов.

С учетом современных представлений о патогенезе ХВН при варикоз­ной и посттромбофлебитической болезнях, врожденной дисплазии глубо­ких вен нижних конечностей и варикозной болезни вен малого таза основ­ные усилия в лечении этого синдрома должны быть направлены на у с т -ранение следующих патологических факторов:

1) увеличения емкости венозного русла;

2) патологического рефлюкса в различных отделах венозного русла;

3) лейкоцитарной агрессии и воспаления;

4) микроциркуляторных расстройств;

5) нарушений лимфатического дренажа.

Понимание патогенеза ХВН позволяет не только грамотно и профес­сионально определять тактику лечения, но и четко представлять его воз­можности и перспективу. Чем раньше применены адекватные лечебные меры, тем более вероятно выздоровление пациентов. При тяжелых рас­стройствах венозной гемодинамики, выраженных вторичных нарушениях и осложнениях в результате длительного воздействия венозного стаза и пато­логической трансформации компенсаторных процессов мы можем пытать­ся устранить лишь некоторые проявления ХВН. Полностью ликвидировать этот синдром как сформировавшуюся патологическую систему крайне трудно, если вообще возможно. Поэтом^ необходимо своевременное и на­стойчивое многокомпонентное его лечение с разумным сочетанием раз­личных методов.

В соответствии с обозначенными целями необходимо решить несколько прикладных задач, которые вместе с основными лечебными подходами представлены в табл. 18.1.

Из табл. 18.1 видно, что главными способами воздействия на различные звенья патогенеза ХВН являются компрессионное лечение и фармакотера-пия. Без них немыслим грамотный и системный подход к рассматриваемо-

Таблица 18.1. Задачи терапии ХВН и способыих решения

Таблица 18.2. Программа лечения ХВН нижних конечностей

му патологическому состоянию. Наряду с этим очевидна роль физиотера­пии. И наконец, независимо от наличия и выраженности венозной недос­таточности все пациенты нуждаются в устранении факторов риска разви­тия этого синдрома.

Вышесказанное относится ко всем заболеваниям, приводящим к ХВН. Вместе с тем лечение венозной недостаточности нижних конечностей име­ет особенности, на которых следует остановиться подробнее. Объем лечеб­ных мероприятий зависит от выраженности ХВН (табл. 18.2).

Хирургическое лечение выведено за рамки этой программы, хотя опера­ция, выполненная по показаниям своевременно и правильно, в ряде слу­чаев надежно предотвращает ХВН или способствует скорейшему ее устра­нению.

18.1. Компрессионное лечение

История компрессионного лечения заболеваний вен нижних конечно­стей уходит своими корнями в глубину веков. Наиболее древним из из­вестных свидетельств этого являются изображения танцующих людей с бинтами на ногах, найденные в районе пустыни Сахара. Возраст этих на­скальных рисунков составляет не менее 4000 лет [13]. Бандажи были из­вестны также в Древнем Египте. По свидетельству Гиппократа, их исполь­зовали скифы, жившие на территории нынешней России. В Древнем Риме земледельцы применяли повязки из полос материи, получившие название "Gambalia". В то же время точно неизвестно, какое значение имели эти бандажи — лечебное, профилактическое или иное, например ритуальное. Между тем в античные времена иудеи, греки и римляне использовали ком­прессию для лечения трофических язв нижних конечностей. Гиппократ сообщает даже о локальной компрессии с помощью специальных губок.

Господство галеновой медицины в средние века привело практически к полному отказу от применения компрессионных бандажей. Причиной это­го стал постулат о том, что трофические язвы являются воротами для вы­хода "вредных" субстанций из человеческого тела.

Быстрый прогресс в области компрессионного лечения венозной пато­логии начался в XIX в. Именно в это время стала возможной промышлен­ная добыча натурального каучука из сока южноамериканского дерева ге­веи. До этого доступными были только бинты, изготовленные из неэла­стичных материалов (различные ткани, кожа). Чулки или гольфы исполь­зовались в повседневной жизни, однако они не были компрессионными и не имели медицинского значения. В 1820 г. из широких лент каучука нача­ли производить гамаши (leggins) — чулки, не закрывающие голеностопный сустав и стопу. Однако ношение этих изделий было затруднено из-за нару­шения водно-температурного баланса кожи, что приводило к значительно­му дискомфорту. В 1839 г. был открыт процесс вулканизации резины, что позволило вырабатывать из каучука нити, которые можно было использо­вать в текстильной промышленности. В результате наладилось промыш­ленное производство как эластических бинтов, так и компрессионного трикотажа [13].

В настоящее время компрессионная терапия в комплексном лечении ХВН нижних конечностей занимает ключевое место. Она показана при любой степени венозной недостаточности, независимо от ее причины. Практически единственным противопоказанием к эластической ком­прессии являются хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, когда регионарное систолическое давление на задней болыыеберцовой артерии ниже 80 мм рт.ст. [19].

18.1.1. Механизмы действия эластической компрессии

Лечебный и профилактический эффекты компрессионных средств реа­лизуются за счет четырех основных механизмов.

1. Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен приводит к значительному снижению патологической венозной "емкости" нижних конечностей, благодаря чему значительно увеличивается пропуль-сивная способность мышечно-венозной помпы голени. Проводя исследо­вание с мечеными эритроцитами, A. Lofferer с соавт. зафиксировали пол-

ное прекращение низкого вено-венозного сброса у 97 % испытуемых при наложении эластического бандажа с давлением 40мм рт.ст. [19]. В резуль­тате серии рентгеноконтрастных флебографий было установлено [14], что эластический бандаж, создающий давление в 50мм рт.ст., вызывает пол­ное запустение субфасциальных и межмышечных венозных сплетений.

2. Уменьшение диаметра вены приводит к улучшению функционирова­ния относительно недостаточного клапанного аппарата и возрастанию ско­рости венозного возврата. С помощью флебографических исследований подкожных вен доказано, что при компрессии конечности 30мм рт.ст. по большой подкожной вене, даже в случае ее тотального варикозного пора­жения, возобновляется ранее отсутствовавший активный антеградный кро-воток. R. Stemmer [19] установил, что уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к возрастанию линейной скорости кровотока по ней в 5 раз. По­следний фактор ведет к снижению вязкости крови и уменьшению риска возникновения тромбоза.

3. Повышение тканевого давления (включая давление в зоне отека) ведет к возрастанию резорбции внеклеточной жидкости в венозном колене ка­пилляра и снижению ее фильтрации — в артериальном. Указанный меха­низм реализуется при компрессии, превышающей 30 мм рт.ст. [14].

4. Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интен­сивной выработки тканевого активатора плазминогена. Это связано с со­кращением мышц в ограниченном объеме [7, 14]. Наличие данного фено­мена оспаривается авторитетными специалистами [б]. Между тем S. Ohgi и соавт. [15] в результате иммунофлюоресцентного исследования при экспе­риментальном моделировании микротромбозов в мышечных венах голени у добровольцев подтвердили, что эластическая компрессия 40мм рт.ст. ус­коряет синтез тканевого плазминогена в 2,5 раза по сравнению с кон­трольной группой.

18.1.2. Принципы и способы компрессионного лечения

Правильное и эффективное использование средств эластической ком­прессии, а также предотвращение ее возможных осложнений требуют не­которых физических знаний. Давление компрессионного бандажа на по­верхность ноги определяется законом Лапласа: оно прямо пропорциональ­но натяжению материала и обратно пропорционально радиусу поверхно­сти, на которую он накладывается. Давление бандажа можно рассчитать по формуле Лапласа:

d=s/r,

где D -- давление повязки; S — натяжение бинта; R — радиус поверхно­сти, на которую накладывается повязка. Это означает, что равномерное распределение давления было бы возможным только при идеально цилин­дрической форме конечности. В действительности же на сегментах с ма­лым радиусом, таких как лодыжки, большеберцовая кость и край стопы, компрессия будет всегда больше, чем на плоских поверхностях (тыл стопы, подлодыжечные ямки). Следовательно, для обеспечения оптимального ре­жима эластической компрессии нужно моделировать цилиндрический про­филь конечности с помощью специальных поролоновых или латексных подушечек и прокладок. Это необходимо для создания адекватного давле­ния на участках конечности с ббльшим радиусом и профилактики гипер-тензионных пролежней и некрозов кожи в зонах малого радиуса.

Лечение компрессионными бинтами. Терапевтический эф­фект компрессионной повязки в значительной мере определяется свойст­вами материала, из которого она формируется. Для ее технической харак­теристики введены следующие параметры:

• давление покоя — это сила, с которой повязка или компрессионный чулок давят на ногу при расслабленных мышцах;

• рабочее давление — это сила, с которой повязка давит на ногу при мышечном сокращении.

Очевидно, что для достижения терапевтического эффекта компрессион­ной повязки наиболее подходят бинты, обеспечивающие высокое рабочее давление при низком давлении в покое. Это бинты короткой и средней растяжимости. Бинты длинной растяжимости используют для фиксации многослойных компрессионных повязок [17] или для профилактики кро­вотечения и гематом непосредственно после хирургического вмешательст­ва на подкожных венах нижних конечностей [5].

Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов:

1) повязку накладывают при тыльном сгибании стопы. Это предупреж­дает образование складок в области лодыжек, так как складки могут по­вредить кожу при движении;

2) повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;

3) давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксималь-ном направлении;

4) при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов;

5) необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности пу­тем наложения на плоские ее части (тыл стопы, окололодыжечные ямки) поролоновых или латексных подушечек. Для предотвращения пролежней кожи на участках ноги с малым радиусом (лодыжки, большеберцовая кость) накладывают поролоновые или латексные прокладки (рис. 18.1);

6) наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги, т. е. при конической форме туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях.

При правильно наложенном компрессионном бандаже в покое кончики пальцев слегка синеют, а в начале ходьбы восстанавливают свой обычный цвет. Компрессионные повязки меняют ежедневно или накладывают на длительный срок (до 2 мес).

Ежедневно сменяемая повязка показано, в тех случаях, когда использова­ние компрессионного трикотажа невозможно (при ХВН, осложненной трофическими язвами или сопровождающейся выраженным отечным син­дромом). Идеальным вариантом является формирование бандажа специ­ально подготовленной медсестрой в условиях амбулатории, однако осуще­ствить это трудно, поэтому необходимо обучать больных навыкам эласти­ческого бинтования.

Повязку следует накладывать утром в постели перед подъемом, а сни­мать вечером перед сном. Бандаж формируют, как правило, только на го­лени, для чего используют текстильные хлопчатобумажные бинты сред­ней или короткой растяжимости. Одними из наиболее простых, с техни­ческой точки зрения, и вместе с тем надежных и эффективных являются методы наложения компрессионного бандажа по Sigg и Fischer—Schnei-der[16].

Для компрессионного бандажа по Sigg используют 2 бинта шириной 8 и 10 см. Бинтование начинают 8-сантиметровым бинтом. Первый тур начи-

нают непосредственно у основания пальцев стопы при тыльном ее сгиба­нии на 90 °. Бинт захватывает пятку и нижнюю треть голени до перехода ахиллова сухожилия в мышцы. Второй бинт (10-сантиметровый) наклады­вают, следуя конфигурации ноги, до головки малой берцовой кости (рис. 18.2). При обучении пациента технике бинтования акцентируют его внимание на обязательном закрытии пятки в виде "гамачка".

При использовании техники двухслойной повязки Fischer—Schneider последовательно накладывают два 10-сантиметровых бинта — первый от основания пальцев стопы до подколенной ямки, второй — поверх первого в противоположном направлении (рис. 18.3).

На бедре из-за конической его формы сложно наложить стабильную, не соскальзывающую и не ограничивающую движения в коленном суставе повязку. Для достижения этих целей используют бандаж "восьмеркой". Для лучшей фиксации повязки на кожу бедра помещают пенорезиновый или пеноуретановый бинт, а уже поверх хлопчатобумажный. В верхней трети бедра повязку фиксируют липким или цинкоклеевым бинтом.

Повязкщ накладываемые на длительный срок, используют для лечения обширных открытых трофических язв голени. Перед наложением длитель­ной эластической повязки на зоны, подвергающиеся повышенному давле­нию, помещают специальные латексные прокладки, моделирующие ци­линдрический профиль конечности. При чувствительной коже первым слоем накладывают хлопчатобумажный бинт, а поверх него — бинт с лип­кой поверхностью для надежной фиксации повязки. Методика наложения долговременных повязок аналогична вышеописанной.

Лечебный компрессионный трикотаж по сравнению с традиционным бинтованием имеет весьма существенные преимущества:

• физиологическое распределение давления не зависит от навыков па­циента или врача, а программируется при машинной вязке изделия;

• не требуется врачебного участия;

• нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечно­сти, так как ее анатомические особенности учитываются при изго­товлении компрессионного изделия;

• соответствует эстетическим требованиям;

• создает благоприятные условия для водного и температурного балан­са кожи конечности;

• возможен выбор оптимального давления в соответствии с компрес­сионным классом изделия.

Таблица 18.3. Показания к применению эластических компрессионных изделий

Ретикулярный варикоз, телеангиэктазии, функциональные флебопатии, профилактика варикозной болезни у беременных

Варикозная или посттромбофлебитическая болезнь, в том числе у бере­менных; после флебэктомии, склеротерапии, при эпителизирующихся трофических язвах

ХВН, осложненная трофическими расстройствами или отеком; вари­козная болезнь, осложненная острым поверхностным тромбофлебитом

Флебодисплазии

Профилактические компрессионные медицинские изделия создают дав­ление на уровне лодыжек до 18 мм рт.ст. с последующим его уменьшением в проксимальном направлении. Такого усилия для достижения лечебного эффекта недостаточно, поэтому в основном эти изделия применяют для предупреждения варикозной болезни в группах риска. Ношение профи­лактических чулок (колготок или гольф) следует рекомендовать во время беременности малых сроков; лицам, ведущим малоподвижный образ жиз­ни, работающим стоя или сидя; при резких колебаниях массы тела, гормо­нальной контрацепции и других предрасполагающих или производящих факторах варикозной болезни.

Терапевтический эффект лечебного компрессионного трикотажа в зна­чительной мере зависит от правильного подбора вида изделия, его размера и степени компрессии. Основные показания к применению лечебного три­котажа различных степеней компрессии представлены в табл. 18.3.

18.1.3. Переменная (интермиттирующая) компрессионная терапия

Для создания переменной компрессии используют специальные при­способления, выполненные в виде одно- или многосекционных камер в форме гольф или чулок, в которые нагнетают под определенным давлени­ем и в определенном режиме воздух (пневматическая компрессия) [10] или ртуть (ртутная компрессия) [18].

Пневматическая компрессия — один из самых распростра­ненных методов лечения хронической венозной и лимфовенозной недос­таточности. При использовании однокамерных компрессионных манжет создается равномерное давление по всей длине чулка или гольфа. Мето­дику применяют в двух вариантах -- короткий цикл (раздувание камеры менее чем за 30 с) и длинный цикл (раздувание камеры более чем за 30с).

При выраженном, неравномерном отеке, в результате которого кониче­ский профиль конечности утрачивается, целесообразно использовать мно­гокамерную пневматическую компрессию. Многосекционные устройства позволяют создавать в камерах разный уровень давления. В результате по­очередного их раздувания создается эффект "бегущей волны". При этом последовательное раздувание и сдувание камер происходят соответственно в течение 30 и 60 с.

Таблица 18.4.Режимы пневмокомпрессии при ХВН

При ХВН обычно используют два режима многокамерной компрессии:

1) одновременное раздувание всех камер с созданием и экспозицией одинакового уровня давления (полная аналогия с однокамерными систе­мами);

2) последовательное (восходящее от стопы к бедру) раздувание камер с убыванием давления в проксимальном направлении; этот режим использу­ют для профилактики острых венозных тромбозов и тромбофлебитов, а также при лечении ХВН.

Оптимальные уровни давления, продолжительность и кратность пневма­тической компрессии, рекомендуемые при ХВН, представлены в табл. 18.4.

Ртутная компрессионная терапия (ртутная прессотерапия, ртутная "ванна") предложена французскими флебологами в 1974 г. Мето­дика основана на высокой плотности ртути, достигающей 16 кг/л. Для этой процедуры используют однокамерные, сделанные из специального пластика чулки, подбираемые по длине конечности. Специальный ком­прессор закачивает в чулок ртуть, и ее давление может достигать 600— 800 мм рт. ст. Обычно используют компрессию 450—700мм рт.ст. с экспо­зицией 3—5 мин. Ртутную компрессионную терапию применяют для лече­ния тяжелых форм хронической венозной и лимфовенозной недостаточно­сти нижних конечностей. Эта методика наиболее эффективна в случаях трофических нарушений кожи, возникающих при сочетании ХВН с обли-терирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Продолжи­тельность процедуры не более 30 мин. Проводят 1—2 процедуры в неделю. У подавляющего большинства больных после 3—4 процедур состояние ко­нечности значительно улучшается.

18.1.4. Регламент компрессионного лечения

Варикозная болезнь. В большинстве случаев компрессионное лечение назначают на ограниченный срок, что бывает связано прежде всего с ак­тивной хирургической или флебосклерозирующей терапией. Радикальное оперативное вмешательство невозможно без использования эластической компрессии. После комбинированной флебэктомии в ближайшем после­операционном периоде в течение 2—3 дней применяют бинты длинной

степени растяжимости. В этот период двигательная активность больного и соответственно деятельность мышечно-венозной помпы ограничены по­слеоперационными болевыми ощущениями. Бандаж, сформированный из таких бинтов, создает высокое давление в покое, что обеспечивает надеж­ный гемостаз и стимулирует венозный отток. Полная активизация больно­го делает необходимым переход на использование бандажа из бинтов сред­ней степени растяжимости, создающих высокое рабочее давление. По сня­тии кожных швов и адаптации краев послеоперационных ран (на 10—12-е сутки) вместо бинтов могут быть применены медицинские чулки или кол­готки II компрессионного класса. Круглосуточное использование компрес­сионного бандажа целесообразно в течение 1 мес после операции. Общая же продолжительность эластической компрессии после флебэктомии при неосложненной варикозной болезни составляет 1,5—2 мес. При трофиче­ских расстройствах срок ношения компрессионного трикотажа должен быть продлен до полного их регресса.

Компрессию после пункционной склерооблитерации вен проводят хлопковыми бинтами короткой или средней степени растяжимости. Бин-тование на голени обычно не вызывает трудностей. При склерозировании варикозных вен на бедре для фиксации бандажа используют специальные клеящиеся бинты. Дополнительная стабилизация бандажа, а также предот­вращение отека конечности дистальнее наложенных бинтов возможны пу­тем надевания поверх бинтов медицинского чулка I компрессионного класса. Продолжительность непрерывного ношения эластического бандажа (включая ночное время) составляет 7—8 дней с момента последней инъек­ции. По завершении курса флебосклерозирующего лечения в течение 4— 5 мес пациенту следует рекомендовать ношение компрессионного трикота­жа II класса. Вопрос о необходимости дальнейшей эластической компрес­сиирешается после контрольного осмотра.

При флебосклерозирующем лечении ретикулярного варикоза и телеан-гиэктазий длительность непрерывной эластической компрессии обычно не превышает 2—3 дней. В этих случаях эластические бинты могут быть ус­пешнозаменены медицинскими чулками или колготками II компрессион­ного класса.

В последующем лицам, перенесшим операцию или прошедшим курс флебосклерооблитерации, рекомендуют ношение профилактического ме­дицинского трикотажа.

На длительный срок компрессионное лечение назначают прежде всего при тяжелых формах варикозной болезни, сопровождающихся выражен­ным отечным синдромом, острым индуративным целлюлитом и открыты­ми трофическими язвами. Терапию начинают с применения компрессион­ного бандажа из эластических бинтов короткой степени растяжимости. После заживления трофических язв и редукции отека целесообразно ис­пользовать медицинский трикотаж II—III компрессионных классов в зави­симости от конкретной клинической картины. В ближайшем послеопера­ционном периоде у подобных больных компрессионный режим аналоги­чен вышеописанному. В дальнейшем требуется длительная (не менее полу­года) адекватная компрессия пораженной конечности.

Пожизненно следует назначать эластическую компрессию пациентам со всеми формами варикозной болезни, если радикальное хирургическое ле­чение по каким-либо причинам невозможно (категорический отказ от опе­рации или склеротерапии, тяжелая сопутствующая патология, преклонный возраст).Вид бандажа и степень компрессии в этих случаях подбирают ин­дивидуально.

При назначении компрессионного лечения на длительный срок юта по­жизненно, помимо эластической, целесообразно применять прерывистую компрессию курсами по 2—3 раза в год.

Посттромбофлебитическая болезнь. Если верно утверждение, что ком­прессионная терапия является краеугольным камнем всех лечебныхсхемпри ХВН, то для посттромбофлебитической болезни это верно вдвойне. Действительно, в подавляющем большинстве случаев недостаточный эф­фект лечения данной категории пациентов связан прежде всего с неадек­ватным применением компрессионных средств.

Основным правилом, определяющим регламент компрессионной тера­пии, является как можно более раннее ее начало, т. е. практически с момен­та развития острого венозного тромбоза. В известном Цюрихском исследо­вании (1996) группа ученых продемонстрировала все преимущества раннего начала компрессионного лечения [9]. В течение 12 лет они наблюдали 58 па­циентов, перенесших острый венозный тромбоз. Все они постоянно исполь­зовали лечебный трикотаж в течение всего этого срока. По прошествии его у 64 % пациентов вообще отсутствовали признаки ХВН пораженной конечно^ ста, у 28 % больных отмечался только отечный синдром. Трофические рас­стройства развились только у 8 % больных, причем трофическая язва отвле­чена лишь у 1 больного. Между тем еще 5—10 лет назад, когда в России не было высокоэффективных компрессионных изделий, в нашей клинике реги­стрировали развитие трофических нарушений у большинства пациентов в среднем через 3,5 года у мужчин и 7,5 года у женщин [I].

После стабилизации отечного синдрома (примерно через 4—6 мес с мо­мента развития тромбоза) оптимальным средством лечения посттромбо­флебитической болезни являются чулки III компрессионного класса. Три­котаж необходимо надевать утром при подъеме и снимать вечером, после завершения физической активности. По мере регресса отека, который при адекватной терапии происходит в течение 4—6 мес, можно перейти на три­котаж II класса компрессии.

Если пациент впервые обращается к флебологу через несколько лет по­сле начала заболевания, когда уже проявились признаки ХВН, регламент компрессии определяется особенностями клинической картины. Отсутст­вие трофических расстройств, умеренный отек конечности, уменьшаю­щийся после ночного отдыха, незначительный вторичный варикоз служат показаниями к назначению компрессионного трикотажа II класса. При выраженном отечном синдроме или открытой трофической язве лечение необходимо начинать с формирования бандажа из бинтов короткой или средней растяжимости. По достижении терапевтического эффекта бинты заменяются трикотажем III класса. Если прогрессирование ХВН удается приостановить, то пациент может перейти на компрессионные изделия II класса.

В тех случаях, когда выполняется хирургическая операция, регламент эластической компрессии аналогичен таковому при варикозной болезни (см. выше).

В целом, определяя тактику компрессионного лечения посттромбофле­битической болезни, необходимо помнить, что при этом заболевании радикальная коррекция нарушений флебогемодинамики невозможна, в связи с чем в большинстве случаев следует рекомендовать пожизненное использование эластических компрессионных средств при периодиче­ском курсовом применении интермиттирующей пневматической ком­прессии.

18.2. Фармакотерапия

Совсем недавно лекарственная терапия ХВН вызывала у врачей и паци­ентов чувство неудовлетворенности и скепсиса, главным образом из-за от­сутствия эффективных и доступных фармацевтических средств. В послед­ние годы ситуация в корне изменилась. Совершенствование фармацевти­ческих технологий привело к созданию препаратов нового поколения, об­ладающих поливалентным механизмом действия. Их эффективность дока­зана многочисленными клиническими исследованиями, проведенными в строгом соответствии с правилами GCP.

Цели и средства. При фармакотерапии ставится несколько целей. Прежде всего это купирование симптомов ХВН и предотвращение ослож­нений. Медикаментозное лечение играет значительную роль в предопера­ционной подготовке и послеоперационной реабилитации пациентов с тя­желыми формами этого синдрома. Без сомнения, очень важна профилак­тика заболеваний венозной системы. Кроме того, фармакотерапия призва­на повышать качество жизни пациентов.

Однако достичь указанных целей непросто. Всего лишь несколько лет назад арсенал препаратов был минимальным и выбора по сути дела не бы­ло. В настоящее время обилие средств, которые могут быть применены, породило другую проблему: какое из них выбрать в каждом конкретном случае? Для этого необходимо знать механизмы действия препаратов и те стороны патогенеза ХВН, на которые они должны влиять. Речь идет преж­де всего о группе препаратов, получивших название "флеботоники" и чаще всего применяющихся в клинической практике. Вместе с тем требования к современным веноактивным препаратам не ограничиваются только повы­шением тонуса венозной стенки, но и включают необходимость стимуля­ции лимфатического дренажа и улучшения микроциркуляции. В табл. 18.5 представлены данные J. A. Jimenez Cossio [12] о фармакологической актив­ности наиболее известных флеботропных препаратов.

Мы обобщили опыт нашей клиники и результаты ряда исследований, посвященных механизму действия и эффективности наиболее часто при­меняемых флебологами лекарственных средств. В сводной табл. 18.6 пред­ставлены различные аспекты действия флеботоников и некоторых других распространенных препаратов (трентал, энзимы), широко используемых в современной флебологической практике.

Для повышения тонуса вен используют ряд хорошо знакомых практиче­ским врачам препаратов: анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, гли-

Т а блиц а 18.5. Фармакологическая активность некоторых флеботропных средств

Таблица 18.6. Фармакологическая активность и клиническая эффективность не­которых препаратов

венол, а также препараты нового поколения: детралекс, гинкор форт, цик-ло 3 форт, эндотелон и др.

Улучшение лимфодренажной функции возможно с помощью группы бен-зопиронов, среди которых у пациентов популярны троксевазин, венорутон и др., а также с помощью появившихся в последнее время средств систем­ной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) и вышеназванных препаратов с поливалентным механизмом действия.

С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации ге-мореологии (это относится в основном к ХВН II—III стадии) используют хорошо зарекомендовавшие себя на практике низкомолекулярные декстра-ны, пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавике). Эта задача решается назначением уже упоминавшихся препаратов — детралекса, гинкор форта, цикло 3 форта, эндотелона, гливенола, вобэнзима, флогэнзима.

Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспали­тельные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен и др.), системную энзимотерапию, различные мазевые формы (содержа­щие нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, ге-парин и др.), а также флеботонические препараты нового поколения, ко­торые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении ХВН.

Тактика фармакотерапии. Как и когда применять системные и топические средства? Это зависит от многих факторов, в том числе от ста­дии и тяжести течения ХВН, степени риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих вырабо­тать оптимальную схему фармакотерапии в каждом конкретном случае, пока нет.

Необходимо придерживаться некоторых принципов, которые можно считать основополагающими [5]. Конечно, при наблюдаемом многообра­зии клинических форм заболевания и особенностей их течения у каждого пациента не может быть жестких установок. Тем не менее лечение должно быть курсовым. У одних пациентов это могут быть короткие курсы или да­же эпизодические, у других — регулярные и более длительные, в среднем не менее 2—2,5 мес. Учитывая клинические проявления заболевания, сле-

дует обязательно использовать комбинацию различных по механизму дейст­вия лекарственных средств в сочетании с другими видами лечения ХВН. Подбор лечения должен быть индивидуальным. Важно также активное уча­стие пациента в лечении. Для этого необходимо, чтобы он понимал суть своего заболевания и возможные последствия нарушений регламента на­значений врача.

Особенно трудной представляется фармакотерапия при тяжелых формах ХВН с развитием вторичного лимфостаза, дерматита, экземы, рожистого воспаления и трофических язв. В этих случаях целесообразно использовать лечебную схему, которая включает несколько этапов (рис. 18.4).

Первый (начальный) этап — парентеральное введение лекар­ственных препаратов для более быстрого купирования клинических сим­птомов. Назначают терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентокси-филлин), антибиотиками, антиоксидантами (аевит, токоферол), нестероид-ными противовоспалительными средствами (диклофенак, кетопрофен). Продолжительность курса 7—10 дней.

На втором, консолидирующем этапе эффект лечения дол­жен быть закреплен. Больной продолжает получать дезагреганты и антиок-сидантную терапию, ему дополнительно назначают флебопротекторы (ас-корутин, доксиум, дицинон и др.). Этот этап длится около 2 нед, но при необходимости может быть продлен до 1 мес. На этом этапе следует также назначать поливалентные флеботоники, которые пациент продолжает при­нимать на третьем, поддерживающем этапе лечения в течение более или менее продолжительного времени, в среднем около 2—2,5 мес.

Топические лекарственные формы: антисептики, раневые покрытия (альгипор, гешиспон, свидерм и др.), гели, мази, кремы (венитан, гепари-

новая мазь, лиотон 1000, гинкор, цикло 3 крем и др.) — назначают в зави­симости от клинических проявлений на любом из этапов лечения; иногда показано применение кортикостероидов (подробнее этот вопрос рассмот­рен в главе, посвященной трофическим язвам).

Нельзя не осветить еще один важный аспект использования лекарствен­ных средств — профилактику ХВН и прогрессирования болез­ни. Это наименее изученный этап фармакотерапии. Вопрос о необходимо­сти фармакопрофилактики должен быть рассмотрен у пациентов, входя­щих в группу риска: отягощенная наследственность, ожирение, беремен­ность, малоподвижный образ жизни, гормональная терапия. Понятно, что с помощью лекарств нельзя изменить образ жизни и уменьшить влияние наследственных факторов. Вместе с тем их применение должно нивелиро­вать некоторые эндогенные нарушения и побочные эффекты ряда лекарст­венных препаратов. В основном речь идет о гормональной терапии у жен­щин. Пациентам этой группы с профилактической целью обычно реко­мендуют эластическую компрессию, изменение образа жизни. В некото­рых случаях, как иногда во время беременности, возникает необходимость назначения флеботропных препаратов. Между тем вопрос о применении подобных средств при беременности и в послеродовом периоде остается открытым. У ряда лекарственных средств (детралекс, гинкор форт) терато-генного эффекта не выявлено, но на практике у беременных и кормящих матерей их пока назначают крайне редко.

18.3. Физиотерапия и лечебная физкультура

Применение физических факторов является одним из наименее изучен­ных аспектов проблемы лечения ХВН. Физиотерапия в нашей стране вы­делена в отдельную врачебную специальность, и, к сожалению, соответст­вующие методы лечения разрабатываются и реализуются на практике при минимальном участии хирургов и флебологов. В связи с этим среди по­следних бытует мнение, что физиотерапевтические процедуры имеют не­высокую клиническую эффективность и в основном способствуют норма­лизации психоэмоционального состояния пациентов по типу "эффекта плацебо". Между тем физиотерапия может служить существенным под­спорьем в комплексном лечении ХВН.

Задачами физиотерапии являются улучшение тканевого обмена, активи­зация ферментативных и трофических процессов, стимуляция венозного кровотока и лимфообращения, а также повышение общей сопротивляемо­сти организма [З].

При ХВН наиболее популярной методикой стало использование пере­менного магнитного поля низкой частоты. При поглощении энергии низ­кочастотного магнитного поля выделяется тепло, которое способствует улучшению микроциркуляции. Магнитотерапия оказывает выраженное противоотечное действие и дает некоторый обезболивающий эффект. Курс лечения состоит из 15—20 процедур, проводимых ежедневно; при этом первые 5—7 процедур осуществляют в непрерывном режиме, а последую­щие в прерывистом. Курсы магнитотерапии повторяют через каждые 4— 6 мес и рекомендуют совмещать их по времени с приемом флеботониче-ских препаратов.

Эффективно использование ванн с различными действующими вещест­вами. Так, радоновые ванны обеспечивают интенсивную ионизацию моле­кул воды в коже с образованием биологически активных веществ — ато-

марного кислорода, перекиси водорода и др. Клинически это проявляется стимулирующим влиянием на адаптационно-приспособительные системы организма, аналгезирующим и противовоспалительным эффектами. На курс лечения назначают 10—14 процедур каждые 6—8 мес. Положение конечно­стей в ванне горизонтальное, после процедуры рекомендуют отдых с при­поднятыми ногами. Соляные (хлоридно-натриевые) ванны способствуют ак­тивизации тканевого кровотока и улучшению нейротрофических процессов. Регламент применения соляных ванн аналогичен вышеописанному.

Достаточно широкое распространение в различных хирургических кли­никах получили методики, основанные на использовании электромагнит­ных колебаний оптического диапазона (ультрафиолетовое и лазерное облу­чение). В основном их применяют у больных с трофическими язвами для облучения язвенной поверхности, что способствует стимуляции репаратив-ных процессов [2]. Этот же физический фактор используется и в таком широко распространенном методе, как квантовая аутогемотерапия (реин-фузия аутокрови, подвергшейся УФО). Строго говоря, в силу своей инва-зивности УФО крови не относится к физиотерапевтическим процедурам, тем не менее мы не можем не упомянуть о нем. Несомненное положитель­ное влияние квантовой аутогемотерапии на реологические и агрегацион-ные свойства крови приводит к улучшению микроциркуляции в зоне пора­женных тканей при ХВН II—III степени. Это способствует улучшению трофики тканей, заживлению трофических язв, ликвидации воспалитель­ных явлений в подкожной клетчатке.

Безусловно, число различных методов физического воздействия, приме­нявшихся и применяющихся при ХВН, существенно больше. Об этом сви­детельствуют данные специализированной физиотерапевтической литерату­ры. К сожалению, подавляющее большинство из них не может быть реко­мендовано к широкому применению в связи с отсутствием достаточных до­казательств их эффективности. Сложившееся положение, как нам кажется, требует более тесного научного сотрудничества флебологов и физиотерапев­тов. Вместе с тем имеется еще один лечебный способ, о целесообразности применения которого среди обеих категорий специалистов существует прак­тически полное взаимопонимание. Это лечебная физическая культура [20].

Динамическая работа мышц нижних конечностей является важным фактором регуляции венозного оттока. Напротив, длительные статические нагрузки резко ухудшают условия венозного кровообращения. В связи с этим при ХВН противопоказаны физические упражнения в положении стоя и с большим напряжением, поскольку они сопровождаются венозным застоем. На гемодинамику также активно влияет дыхание, поэтому в регу­ляции венозного кровообращения имеют большое значение дыхательные упражнения. Нельзя включать в программу ЛФК занятия, носящие игро­вой или соревновательный характер, так как они сопровождаются риском травмы, что может ухудшить течение заболевания.

Наиболее эффективный вид лечебной физической культуры для боль­ных ХВН — это упражнения в плавательном бассейне. Существенное сни­жение воздействия гравитационного фактора в воде и сокращение икро­ножных мышц в оптимальном режиме обеспечивают весьма значительный противоотечный эффект. Уменьшается выраженность и таких проявлений ХВН, как тяжесть, утомляемость, боль в дистальных отделах конечностей.

Целесообразно рекомендовать больным дозированную ходьбу (2—3 км в день) в спокойном темпе и при обязательном использовании компресси­онного трикотажа. Патогенетически оправданными для ХВН являются уп­ражнения, выполняемые лежа с горизонтальным и приподнятым положе-

Таблица 18.7. Лечебная гимнастика для больных ХВН

нием ног, с большим объемом движений в тазобедренных и голеностоп­ных суставах, дыхательные упражнения, упражнения с усилием для мышц голени и бедра/Упражнения нужно выполнять ежедневно в течение ЗОмин. Наиболее необходимые упражнения представлены в табл. 18.7.

Занятия лечебной физической культурой не должны вызывать тягост­ных ощущений в ногах и отеков. При ХВН III степени продолжительность ежедневных занятий следует сократить до 15—20 мин, а физические уп­ражнения выполнять только лежа.

18.4. Особенности режима труда, отдыха и литания

Оптимальная организация повседневной жизни пациентов с ХВН в зна­чительной степени влияет на конечный результат лечебных мероприятий. Поэтому каждый больной должен быть хорошо осведомлен о том, какие факторы, встречающиеся на работе или в быту, могут негативно воздейст­вовать на состояние венозного кровообращения.

Прежде всего следует избегать длительных статических нагрузок, свя­занных, как правило, с трудовой деятельностью. Пациентам с ХВН не ре­комендуется долго стоять или сидеть. К сожалению, далеко не всегда усло­вия работы позволяют исключить такие положения. Лица, работающие преимущественно в вертикальном статическом положении, должны каж­дые 20—30 мин выполнять по 10—15 переступаний с пятки на носок, что способствует улучшению венозного кровотока за счет сокращений икро­ножных мышц. В течение рабочего дня каждые 2—3 ч рекомендуется 10— 15-минутный отдых в горизонтальном положении с возвышенным положе­нием конечностей.

Представителям "сидячих" профессий следует держать ноги выпрямлен­ными (т. е. разогнутыми в коленных суставах) и при этом ставить их на низкую скамейку; каждые полчаса вставать и ходить в течение 3—5 мин.

Весьма неблагоприятным фактором является работа при высокой тем­пературе воздуха. Если пациент занят на таком производстве (пекарни, го­рячие цехи заводов и т. п.), ему рекомендуют сменить вид трудовой дея­тельности. При проживании больных в южных регионах должна быть ис­ключена работа в наиболее жаркие дневные часы.

Во внерабочее время больные должны максимально адаптировать свой жизненный стиль к имеющимся нарушениям венозного оттока. Целесооб­разно чаще ходить пешком — на работу, за покупками, предпочтительнее подниматься по лестницам, а не на эскалаторах или лифтах. Полезно со­вершать ежедневные пешие прогулки в спокойном темпе на расстояние 2—3 км.

Во время ночного отдыха ноги должны находиться в возвышенном на 15—20 см положении, что обеспечивает существенное снижение явлений венозного застоя. Аналогичное положение нужно использовать в повсе­дневной жизни так часто, как это возможно: во время чтения книг, газет, просмотра телепередач и т. д.

Особое значение необходимо придавать температурному режиму. Сле­дует исключить высокотемпературные воздействия на конечности — нахо­ждение в жарко натопленных помещениях или под прямыми солнечными лучами. Здесь отметим также нежелательность посещения бань и саун. Сильно прогретый воздух парных, особенно в сочетании с высокой влаж­ностью, вызывает значительную вазодилатацию. Возрастает приток артери­альной крови в конечность и резко ухудшаются условия венозного возвра­та. Даже будучи кратковременными, такие воздействия могут весьма не­благоприятно сказаться на состоянии пораженных конечностей. Очень важно избегать длительного нахождения на солнце, особенно в дневные часы. Пациентам с ХВН отпуск следует проводить в условиях умеренного климата, нецелесообразно посещение курортов, расположенных в тропи­ках и субтропиках. В тех случаях, когда пациент по тем или иным причи­нам все же не будет выполнять данные рекомендации, необходимо регу­лярно применять холодовые воздействия для того, чтобы нивелировать ва-зодилатирующий эффект высоких температур. Например, сразу после по­сещения парной в бане нужно обливать ноги холодной водой. Во время

летнего отдыха на морских курортах целесообразно ббльшую часть време­ни находиться в тени, не подвергая ноги длительному воздействию прямых солнечных лучей, и как можно больше плавать.

Значительное внимание пациенты должны уделять спорту, но необхо­димо исключать занятия теми его видами, при которых имеется повышен­ная вероятность травм конечностей и требуются резкие (рывковые) нагруз­ки на нижние конечности. К таким видам спорта относятся футбол, бас­кетбол, волейбол, большой теннис, горные лыжи, различные виды едино­борств. В настоящее время все ббльшую популярность приобретают заня­тия в тренажерных залах. Следует рекомендовать посещающим их пациен­там исключить упражнения, связанные с подъемом тяжестей, в том числе и те, которые используются для наращивания мышечной массы нижних конечностей.

Наиболее целесообразными являются занятия плаванием, которое мож­но назвать лучшим вариантом физической культуры. При совершении плавательных движений мышцы нижней конечности, особенно икронож­ные, действуют в оптимальном режиме, обеспечивая максимальное сниже­ние регионарного объема крови. Лицам, не умеющим плавать, следует ре­комендовать ходьбу в воде. Езда на велосипеде и ходьба на лыжах также весьма благоприятно сказываются на состоянии венозного оттока, и их можно рекомендовать пациентам (только в условиях эластической ком­прессии) наряду с плаванием.

Особенности питания. Рекомендации по коррекции диеты па­циентов с ХВН должны даваться с учетом особенностей патогенеза этого состояния. Нарушения венозного оттока приводят к развитию отека по­верхностных тканей, который на ранних стадиях носит низкобелковый ха­рактер. Это означает, что объем интерстициального пространства увеличи­вается за счет жидкости с содержанием белков менее 10 г/л. В этот период следует ограничить прием пациентами жидкости, а также пищи, способст­вующей ее задержке в организме. Речь идет о диете с низким содержанием солей, острых приправ. Необходимо ограничить прием жареной пищи, употреблять больше зелени (петрушка, укроп), овощей и фруктов, в кото­рых содержится значительное количество витамина С, оказывающего ка-пилляропротективное действие.

При ХВН, осложнившейся вторичной лимфедемой, отек приобретает высокобелковый характер (содержание белков плазмы в интерстициальном пространстве более 10 г/л). Это происходит вследствие функциональной недостаточности лимфатической системы, которая не в состоянии удалять из тканей избыток протеинов. Результатом может стать развитие необрати­мых фиброзно-склеротических изменений. Поэтому при венозно-лимфа-тической недостаточности целесообразно, помимо названных выше диети­ческих мер, ограничить прием пищи, богатой белками.

Врачебно-трудовая экспертиза. Этот аспект проблемы ХВН весьма ва­жен. При решении вопроса о сохранении пациентами трудоспособности необходимо прежде всего исходить из того, что их заболевание носит хро­нический и, что очень важно, прогрессирующий характер. Поэтому опре­делять возможность выполнения ими трудовой деятельности следует с уче­том именно этого фактора, особенно если речь идет о посттромбофлебити-ческой болезни. С сожалением приходится констатировать, что врачебно-трудовые комиссии относятся к таким пациентам недостаточно вниматель­но. Следует отметить, что трофические изменения при наличии отека ко­нечности и невыраженном вторичном варикозе при посттромбофлебитиче-ской болезни нередко отсутствуют. Если пациент с такой клинической

картиной обращается во ВТЭК для решения вопроса о нетрудоспособно­сти, ему чаще всего отказывают в инвалидности. Однако все пациенты с посттромбофлебитической болезнью, если у них не удается стабилизиро­вать течение заболевания и выявляются клинические и лабораторно-йнст-рументальные признаки декомпенсации венозного кровообращения, могут быть признаны стойко нетрудоспособными.

При варикозной болезни признаки ограничения трудоспособности при­сутствуют при ХВН III стадии. Возможен временный перевод таких боль­ных на инвалидность 2—3-й группы на период проведения им активных лечебных мероприятий (заживление трофических язв, оперативное лече­ние с последующей реабилитацией).

18.5. Терапия ХВН и качество жизни пациентов

В рамках поставленной проблемы нельзя не рассмотреть вопрос о каче­стве жизни пациентов с ХВН. Еще совсем недавно этот аспект совсем не обсуждался на страницах отечественной научной литературы. Между тем большинство наших пациентов, может быть, не осознавая того, хотят улуч­шения качества своей жизни, а не радикального излечения любой ценой. Именно это заставило нас обратить особое внимание на изучение данного показателя эффективности терапии ХВН.

То, что болезни влияют не только на физическое состояние индивидуу­ма, — это своего рода аксиома. Еще в 1947 г. в Уставе Всемирной органи­зации здравоохранения (ВОЗ) было записано, что здоровье — это состоя­ние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков [21]. В 1957 г. рабо­чая группа ВОЗ определила здоровье как состояние или качество человече­ского организма, обеспечивающее адекватное его функционирование в данных условиях (биологических или окружающей среды). Соответственно и целью врачевания являются восстановление и сохранение здоровья чело­века не только в физическом, но и в психологическом и социальном ас­пектах. И именно этой цели должны отвечать все виды врачебной деятель­ности.

Оценку степени тяжести хронических заболеваний вен традиционно проводят в основном по выраженности клинической картины. При опре­делении эффективности лечения принимают во внимание показатели фи­зического состояния пациента: наличие болевых ощущений, тяжесть в нижних конечностях, их утомляемость, /отек, трофические расстройства. Все эти критерии являются биомедицинскими и не позволяют определить социомедицинский статус пациента до лечения, в процессе и по заверше­нии \его. Между тем отсутствие перечисленных симптомов нередко являет­ся важнейшим условием ведения благополучной жизни, достижения благо­состояния и удовлетворения физических, психических, социальных, куль­турных и духовных потребностей. Для оценки взаимосвязи между наличи­ем ХВН и возможностью удовлетворения социально-психологических по­требностей пациента может быть использован именно такой показатель, как качество жизни.

Существуют различные определения качества жизни, основанные на понятии здоровья. В современном представлении качество жизни трактуют как интегральную характеристику физического, психологического, эмо­ционального и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии. ВОЗ была проведена большая исследова-

Таблица 18.8.Критерии качества ВОЗ

12
• Далее ⇒