НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»
(РУДН)
Медицинский институт
Кафедра факультетской терапии
Заведующий кафедрой д.м.н. Моисеев Валентин Сергеевич
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Выполнила студентка 4 курса
Группы МС-402
Никитина Е.Н.
Преподаватель: Горева Л.А
Москва, 2016
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Ф.И.О. :Варячева Татьяна Петровна
Возраст:68 лет
Профессия:Гальваник
Дата и время госпитализации:29 октября 2016 г., в 16:18
ЖАЛОБЫ.
Поступила без сознания. После восстановления сознания предъявляла жалобы на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В 1972 году стали беспокоить чувство жажды, зуд кожных покровов, привкус металла во рту, увеличение количества мочи. Во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявлен повышенный сахар крови 11,3 ммоль/л. Установлен диагноз сахарный диабет II типа. Постоянно принимает: манинил 3,5 мг 3 раза в день. Hb1c = 6,5%. 29.10.2016 в 15:00 после обеденного сна родственники обнаружили пациенту без сознания.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Социальный анамнез:Жилищно-бытовые условия – удовлетворительные. Питание – регулярное, полноценное. Профессиональные вредности – нет. Лист нетрудоспособности в текущем году не открывался. Вредные привычки: алкоголь - отрицает, курение – отрицает, употребление наркотиков – отрицает. Наследственность – не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: Проживание в эпидемически опасной местности – нет. Выезд заграницу в течение ближайших 3-ёх месяцев – нет. Контакт с инфекционными больными или носителями – нет. Употребление сырой воды, подозрительных продуктов – нет. Контакты с животными (дикими или домашними), сырьем животного происхождения – нет. Наличие травм, ожогов, ран, инъекций и иных манипуляций - нет. Болезнь Боткина – отрицает. Венерические заболевания – отрицает. Наличие парентеральных гепатитов – нет. Наличие ВИЧ-инфекций – нет. Корь – пациент привит. Перенесённые заболевания – подтверждает. Гипертоническая болезнь, ХСН.
Хирургический анамнез:Выполненные оперативные вмешательства – подтверждает. Эндопротезирование правого коленного сустава 2015 год. Вскрытие флегмоны правого предплечья 1981 г. Гемотрансфузии – отрицает.
Аллергологический анамнез:Аллергические реакции – отрицает. Приём
медикаментов – подтверждает (дигоксин 0,25 мг 1 раз в сутки 5 дней через 2, карведилол 6,25 мг 1 раз в сутки, манинил 3,5 мг 3 раза в день, эналаприл). Лекарственная непереносимость – фуросемид (крапивница).
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние: ближе к тяжелому.
Общий осмотр:Температура тела 36.6оС
Рост – 167 см.; Вес – 100 кг. Тип телосложения – гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые – обычной окраски и влажности, высыпания – нет. Подкожно-жировой слой выражен избыточно. Отеки – нижних конечностей до уровня бедра.
Психическое состояние:Пациент – неконтактен.
Неврологическое состояние:Сознание – утеряно.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос – свободное.
Форма грудной клетки – правильная.
ЧД – 16 дых.движ/мин.
Пальпация грудной клетки – безболезненная. Голосовое дрожание - симметричное с обеих сторон.
Перкуссия:При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный легочный перкурторный звук.
При проведении топографической перкуссии были определены следующие границы легких.
| Границы | Правое легкое | Левое легкое |
| L.parasternalis | VI межреберье | |
| L.medioclavicularis | VI ребро | |
| L.axillaries anterior | VII ребро | VII ребро |
| L.axillaries media | VIII ребро | VIII ребро |
| L.axillaries posterior | IX ребро | IX ребро |
| L.scapularis | X ребро | X ребро |
| L.paravertebralis | XI грудной позвонок | XI грудной позвонок |
Аускультация:Над легкими при аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушиваются.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: пульсация сосудов шеи и верхушечный толчок не визуализируются.
Пальпация: верхушечный толчок усилен, смещен вниз и влево. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяются.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Левая – на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis в 5 межреберье
Верхняя - в 3-м межреберье по linea parasternalis
Аускультация: тоны сердца (I и II) приглушены. Шумы в проекции клапанов сердца и крупных сосудов не выслушиваются.
Исследование сосудов: область сосудов (лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стоп) визуально не изменена.
АД – 90/40 мм. рт.ст.
Пульс – 65 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы - нет.
При осмотре язык – влажный, чистый
Живот симметричный, мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах. Газы отходят.
Грыж нет. Отсутствует расширение вен брюшной стенки.
Перкуссия: Определяется тимпанический звук.
Аускультация: Выслушивается перистальтика кишечника.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы – нет.
Пальпация:Печень безболезненная. Край печени – ровный, мягкой консистенции.
Перкуссия:Печень не увеличена.
Аускульатация:Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Желчный пузырь -не пальпируется.
СЕЛЕЗЕНКА
Селезенка не пальпируется.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет.
Мочеиспускание – свободное, безболезненное, моча светлого цвета. Мочевой пузырь – перкуторно не определяется. Поясничная область – при пальпации безболезненна.
Почки – не пальпируются.
Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Пальпаторно увеличения щитовидной железы не выявлено.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд исследований:
1. Гликемический профиль
2. Общий анализ крови
3. Б/х анализ крови
Общий анализ крови
| Значения | Норма | |
| Лейкоциты | 4-9 | |
| Эритроциты | 4,26 | 4-5 |
| Гемоглобин | 130-160 | |
| Ср. объем эритроцитов | 80-100 | |
| Ср. содержание Hb в эритроцитах | 29,7 | 27-31 |
| Гематокрит | 0,391 | 0.4-0.48 |
| Тромбоциты | 180-400 | |
| Ср. конц. гемаглобина в эритроцитах | 300-380 | |
| Нейтрофилы абс. | 4,9 | 2-5,5 |
| Моноциты абс. | 0,6 | 0,09-0,6 |
| Лимфоциты абс. | 2,2 | 1,2-3 |
| Нейтрофилы % | 71,3 | 47-78 |
| Моноциты % | 5,7 | 3-11 |
| Лимфоциты % | 19-37 | |
| Средний объем тромбоцита | 7,2-11,1 | |
| PDW гетерогенность тромбоцитов по | 14,3 | |
| Тромбокрит | 0,189 |
Анализ крови б/х
| Значения | Норма | |
| Калий | 3,8 | 3,5-5,1 ммоль/л |
| Натрий | 136-146 ммоль/л | |
| Хлор | 101-109 ммоль/л | |
| Белок | 66,5 | 66-83 г/л |
| Альбумин | 35-52 г/л | |
| Глюкоза | 2,1 | 4.1-6.1 ммоль/л |
| С-реактивный белок | 0-5 мг/л | |
| АСТ | 0-50 Е/л | |
| АЛТ | 0-50 Е/л | |
| Холестерин | 4,4 | 0 – 5.2 ммоль/л |
| ЛПОНП | 0,33 | 0.33-0.55ммоль/л |
| Прямой билирубин | 0-3,4 мкмоль/л | |
| Общ. билирубин | 3-21 мкмоль/л | |
| Креатинин | 59-104 мкмоль/л | |
| Мочевина | 16,5 | 2.8-7.2 ммоль/л |
| СКФ | 80-120 мл/мин |