Дифференциальная терапия отдельных коматозных состояний
Алкогольная кома. Болюсное введение 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина, после интубации трахеи - промывание желудка через зонд (целесообразно в течение 4 ч после приема алкоголя) до чистых промывных вод (10-12 л воды комнатной температуры); введение энтеросорбента, согревание, инфузии 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких с возможным переходом на раствор натрия хлорида сложный [калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид] (раствор Рингера♠); болюсное или капельное введение до 120 мл 40% раствора декстрозы, дробное введение витаминов - тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); при гемодинамической неэффективности инфузионной терапии - вазопрессорные амины [допамин (дофамин♠),норэпинефрин (норадреналин♠)].
• Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная комы. Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в объеме 1000-1500 мл. При гиперосмолярной коме и длительном течении кетоацидотической показана гепаринотерапия (до 10 тыс. ЕД внутривенно).
• Гипертермическая кома. Охлаждение, нормализация дыхания; инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч, гидрокортизона до 125 мг.
• Гипогликемическая кома. Болюсное введение 40% раствора декстрозы (с предварительным введением 100 мг тиамина) в дозе 20-60 мл, но из-за угрозы отека мозга - не более 120 мл. При необходимости дальнейшего введения раствора декстрозы - инфузии в убывающей концентрации (20-10-5%) с введением дексаметазона или метилпреднизолона в дозе 4-8 мг для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярного фактора. При введении больших доз декстрозы, если отсутствуют противопоказания, допустимо подкожное введение до 0,5-1 мл 0,1% раствора эпинефрина. При длительном коматозном состоянии (несколько часов и более) показано внутривенное введение 10 мл 25% раствора магния сульфата (до 2500 мг).
• Гипокортикоидная кома. Болюсное введение 40% раствора декстрозы и тиамина, 125 мг гидрокортизона, инфузии 0,9% раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора декстрозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного количества) с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.
• Алиментарно-дистрофическая кома. Согревание больного, инфузии 0,9% раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора декстрозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких. Дробное введение витаминов - тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг), гидрокортизона 125 мг. При адекватной инфузионной терапии, гемодинамической неэффективности (появлении признаков застоя) - вазопрессорные амины [допамин (дофамин♠), норэпинефрин (норадреналин♠)].
• Опиатная кома. Показано введение налоксона. При необходимости интубации трахеи - обязательная премедикация 0,5 мл 0,1% раствором атропина.
• Цереброваскулярная кома. Поскольку на догоспитальном этапе СМП абсолютно невозможна дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта, проводят только симптоматическое лечение:
◊ при артериальной гипертензии - снижение АД до уровня, превышающего «рабочие» значения на 15-20 мм рт.ст., а при отсутствии анамнестических сведений - не ниже 150160/80-90 мм рт.ст.;
◊ при артериальной гипотензии - внутривенно медленное введение метилпреднизолона (или дексаметазона) в дозе 8-20 мг или преднизолона в дозе 60-150 мг. При неэффективности - гидроксиэтилкрахмал (стабизол♠, рефортан♠) в дозе 50-100 мл внутривенно струйно, затем внутривенно капельно в объеме до 400-500 мл, при безуспешности - капельное введение допамина в дозе 5-15 мкг/кг в минуту;
◊ для улучшения перфузии мозга - медленное введение 7 мл 2,4% раствора аминофиллина (при АД, превышающем 120 мм рт.ст.);
◊ для улучшения микроциркуляции, гемостаза и уменьшения капиллярной проницаемости - болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности - капельное введение апротинина в дозе 300 тыс. КИЕ (калликреининактивирующая единица);
◊ при инсульте показано применение этил-метилгидроксипиридина сукцината (мексидол♠).
• Эклампсическая кома. Болюсное введение 3750 мг магния сульфата в течение 15 мин, при сохранении судорожного синдрома - диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; капельное введение раствора натрия хлорида сложный [калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид] (раствор Рингера♠) со скоростью 125-150 мл/ч, декстран [ср. мол. масса 35 000-45 000] (декстран 40♠) (или гидроксиэтилкрахмал) со скоростью 100 мл/ч.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Городецкий В.В., Демидова И.Ю., Скворцова В.И. и др. Догоспитальная помощь больным в коматозном состоянии: Методические рекомендации. - 2012.
2. Густов А.В., Григорьева В.Н., Суворов А.В. Коматозные состояния. - Н. Новгород, 2008.
3. Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю. Неотложная эндокринология. - 2006.
4. Крылов В.В., Петриков С.С. Практическое руководство по нейрореанимации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
5. Медицина неотложных состояний / Под ред. В.В. Никонова, А.Э. Феськова. - Донецк, 2008. - Т. 1.
6. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. А.Л. Верткина, С.Ф. Багненко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.