Цели лечения больных стабильной стенокардией.
Факторы риска атеросклеротических заболеваний.
1) модифицируемые
- курение
- дислипидемия
- артериальная гипертензия
- сахарный диабет
- ожирение
- диетические факторы
- тромбогенные факторы
- низкая физическая активность
- избыточное потребление алкоголя
2) немодифицируемые
- случаи раннего развития КБС у близких родственников (в возрасте 55 лет и меньше у мужчин и 65 и меньше у женщин)
- возраст (более 45 лет мужчин и более 55 лет у женщин)
- пол
Определение стенокардии
Клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.
Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течении нескольких секунд или минут.
Классификация нестабильной стенокардии
Впервые возникшая стенокардия. Клин характеристика. Стенокардия в дебюте ИБС в течение 30 дней.
Вариантная стенокардия. Клин характеристика. Стенокардия покоя. Возникает спонтанно в определенные часы ночи. Очень интенсивные боли. серия из 2-5 приступов с интервалом 10-15 минут. При болях – подъем ST. Высокая толерантность к физической нагрузке.
Прогрессирующая стенокардия. Клин характеристика. Увеличение возникновения болей. Увеличение продолжительностей болей до 30 минут увеличение интенсивностей болей. Проявление стенокардии покоя. Транзиторные изменения ЭКГ во время и поле приступа стенокардии. Снижение ТФН. Увеличение суточной потребности нитроглицерина. Снижение эффекта антиангинальных средств.
Постинфарктная стенокардия. Клин характеристика. Приступы стенокардии покоя или малых физических усилий в течение 8 недель с момента развития инфаркта миокарда.
Стабильная стенокардия.
1 функциональный класс. Обычная физическая активность не вызывает стенокардии. Стенокардия возникает ишь при выраженной, быстрой или продолжительной физической активности.
2 ФК. Небольшое снижение физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестница, ходьбе в гору, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, в холодную ветреную погоду, после эмоционального стресса, вскоре после пробуждения.
3 ФК. Выраженное снижение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе в обычном темпе менее чем через 2 квартала или при подъеме на 1 этаж.
4 ФК. Невозможность выполнить любую физическую нагрузку без возникновения боли или дискомфорта. Приступы стенокардии могут возникать в покое.
Термин «острый коронарный синдром» является объединяющим понятием и отражает единый патогенез большой группы клинических ситуация в неотложной кардиологии.
Острый коронарный синдром без подъема ST. – нестабильная стенокардия, реже ИМ без Q, реже – ИМ с Q. ОКС с подъемом ST – чаще – ИМ с Q, реже – ИМ без Q.
Диагноз ИБС формируется на основе:
- Расспроса и сбора анамнеза
- Анализа предшествующей медицинской документации
- Физикального исследования
- Инструментального исследования
- Лабораторного исследования
Инструментальная диагностика ИБС.
- ЭКГ в состоянии покоя.
- проба с физической нагрузкой
- ЧПЭС (чрезпищеводная электростимуляция)
- фармакологические тесты (добутамин, дипиридомол)
- нагрузочные визуализирующие исследования
- суточное мониторирование ЭКГ
- рентгенография органов грудной клетки
- коронарная ангиография
Цели лечения больных стабильной стенокардией.
Предупреждение осложнений/улучшение прогноза
- аспирин/клопидогрель
-липидснижающие (статины)
- б-адреноблокаторы (после ИМ)
- ингибиторы АПФ (периндоприл)
- реваскуляризация миокарда)
Устранение/уменьшение стенокардии и ишемии миокарда/улучшение качества жизни
-антиангинальные/антиишемические препараты (нитраты, б-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитратопододбные, миокариальные цитопротекторы – предуктал МВ)
-реваскуляризация миокарда (АКШ, МКШ, ангиопластика)
Немедикаментозная терапия
-назначение диеты
-коррекция веса
-повышение физической нагрузки
-отказ от курения
Статины оказывают:
-липидснижающие эффекты (снижение общего холестерина, за счет ЛПНП, ТГ, возможно повышение уровня ЛПВН)
-плейотропные (нелипидные) эффекты статинов: противовоспалительное действие, улучшение функции эндотелия, антиоксидантные и иммуномодулирующие свойства.
Проблемы при назначении нитратов при стабильной стенокардии.
- противопоказаны: гипотония, закрытоугольная глаукома
- побочные действия: головная боль, головокружение, гипотония, тахикардия
- проблема толерантности.
Ошибки при назначении б-адреноблокаторов.
Необоснованно низкие дозы назначаемых препаратов.
Основная причина – боязнь побочных эффектов, в основном брадикардии.
Противопоказания б-адреноблокаторов.
Для всех – артериальная гипотония, синусовая брадикардия, менее 50/мин, СССУ, АВ-блокада 2-3 степени, БА.
Для неселективных дополнительно – ХОБЛ, выраженный облитерирующий атеросклероз периферических артерий.
Противопоказания к назначению антагонистов кальция.
Для всех – артериальная гипотония
Для недигидропиридинов – синусовая брадикардия менее 50/мин. СССУ, АВ блокада 2-3 степени, выраженная СН
Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии
-витамины и антиоксиданты, ГЗТ, рибоксин, АТФ, кокароксилаза.