СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВОЙ РЕАНИМАЦИИ
Сердечно-легочно-мозговая реанимация (СЛМР) - это комплекс методов интенсивной терапии, проводящийся у пациентов при остановке спонтанного кровообращения с целью восстановления и поддержания внезапно утраченных функций кровообращения, дыхания и сознания (мышления). Реанимация – общемедицинский вид помощи, которую должен немедленно оказать любой человек, оказавшийся рядом с пострадавшим.
Восстановить кровообращение и функцию мозга без тяжелого неврологического дефицита можно лишь в случаях своевременной СЛМР (в течение первых 5 минут после острой остановки сердца) и правильно проводимой ее. Лишь в условиях резкого охлаждения продолжительность клинической смерти удлиняется и можно оживить в более поздний срок.
34.2. Стандарт СЛМР
Успешная реанимация возможна лишь при устранении причины клинической смерти (при асфиксии, острой массивной кровопотере и пр.). Однако часто сразу не удается установить и устранить причину. В таких случаях немедленно приступают к СЛМР.
| Современный стандарт СЛМРвключает 3 стадии и в каждой из них 3 этапа. |
Прежде чем приступать к реанимации, необходимо уложить пострадавшего на спину на ровном твердом месте (на пружинистой кровати оживление неэффективно).
| 1-я стадия СЛМР - первичный реанимационный комплекс (элементарное поддержание жизни - экстренная оксигенация) -Basig life support – BLS включает в себя 3 этапа: · A - восстановление проходимости дыхательных путей, · В - искусственная вентиляция легких (ИВЛ), · С - поддержание кровообращения. Эти мероприятия должны осуществлять обученные люди, независимо от их образования и специальности. |
Восстановление проходимости дыхательных путейосуществляют следующими методами: тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта), удалением инородных тел и жидкости изо рта и глотки, введением различных воздуховодов, интубацией или коникотомией, санацией трахеобронхиального дерева.
При отсутствии сознания больного, глубокой коме и при нахождении больного в положении на спине весьма часто западает корень языка к задней стенке глотки и закрывает доступ воздуха в гортань и трахею. Восстановление проходимости дыхательных путей в 80% случаев можно достигнуть отгибанием головы назад (рис. 34.1).
Рис. 34.1. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей корнем языка при отсутствии сознания у больного (слева) и восстановление ее при запрокидывании головы (справа)
Для этого следует подложить ладонь одной руки под шею пострадавшего, а другой при этом оказывать давление на лоб. При этом происходит натяжение тканей между гортанью и нижней челюстью, при этом корень языка отходит от задней стенки глотки. При наличии подозрения травмы шейного отдела позвоночника запрокидывание головы противопоказано. Иногда требуется дополнительное смещение нижней челюсти вперед так, чтобы зубы нижней челюсти располагались выше верхних зубов. Рот при этом необходимо приоткрыть (тройной прием - рис. 34.2), так как примерно у 15% больных дыхание через нос нарушено.
Рис. 34.2. Тройной прием по восстановлению проходимости дыхательных путей
Другой причиной нарушения проходимости дыхательных путей может быть скопление в них слизи, крови, рвотных масс - их следует быстро удалить. В примитивных условиях для удаления содержимого из полости рта, необходимо повернуть голову и плечи пострадавшего в сторону, открыть рот (например, скрещенными большим и указательным пальцами). Пальцами другой руки удалить инородные тела изо рта (рис. 34.3).
Рис. 34.3. Удаление инородных тел из ротоглотки пальцами
В дальнейшем при наличии сердечной деятельности с целью восстановления проходимости дыхательных путей в стационарных условиях могут быть использованы другие методы: отсасывание содержимого из глотки и санация трахеобронхиального дерева с помощью отсоса, интубация трахеи или коникотомия с помощью коникотома (рис. 34.4), трахеотомия, бронхоскопия и бронходилятация.
Рис. 34.5. Коникотом
Если после восстановления проходимости дыхательных путей появилось дыхание, с целью предупреждения повторного его нарушения можно ввести воздуховод (рис. 34.6).
Рис. 34.6. Положение воздуховодов: правильное (б) и неправильное (в)
При наличии сердечной деятельности и отсутствии сознания с целью предотвращения затекания мокроты, слюны или рвотных масс в дыхательные пути, необходимо придать пострадавшему полубоковое фиксированное положение (рис. 34.7). Для этого пострадавшего поворачивают путем перекатывания на себя с одновременным движением головы, плеч и туловища. При наличии у больного травмы и переломов поворот противопоказан.
Рис. 34.7. Укладывание пострадавшего в полубоковое фиксированное положение
Искусственную вентиляцию легкихосуществляют вдыханием воздуха методом «рот ко рту» или «рот к носу». Для предупреждения заражения инфекцией и повышения эффективности метода используют различные устройства: «ключ жизни», фирмы «Ambu International», носовые и ротовые воздуховоды, лицевую маску с клапаном фирмы «A. Laerdal», ларингеальную маску, воздуховод Брука с безвозвратным клапаном и искусственным мертвым пространством, одно- и двухпросветные обтураторы-воздуховоды (пищеводные, фаринготрахеальные, пищеводно-трахеальные). Более эффективно ИВЛ можно осуществить при интубации трахеи с помощью аппаратов ИВЛ.
При отсутствии спонтанного дыхания немедленно приступают к ИВЛ, например, методом «рот ко рту» (рис. 34.8).
Рис. 34.8. Искусственная вентиляция методом «рот ко рту»
Пострадавшего укладывают на спину. Оказывающий помощь, встав сбоку у головы пострадавшего, удерживает одной рукой ее в максимально запрокинутом назад положении и одновременно указательным и большим пальцами зажимает нос. Сделав глубокий вдох, плотно охватывает рот пострадавшего своими губами и непосредственно или через специальную маску («поцелуй жизни», «ключ жизни») вдувает через рот в легкие пострадавшего свой выдыхаемый воздух. Чтобы не вдувать большой объем воздуха в легкие, необходимо при вдувании наблюдать за экскурсией грудной клетки, при каждом вдувании в легкие взрослого человека должно поступать 500-700 мл воздуха (у новорожденного не более 40-50 мл). Вдувание должно происходить равномерно и по времени оно должно быть равно выдоху. При резком вдувании большого объема и, особенно при не запрокинутой голове, воздух может попадать в желудок, из которого его содержимое может поступать в ротоглотку и в легкие. Выдох происходит пассивно и в это время оказывающий помощь делает глубокий очередной вдох. В некоторых случаях может быть удобнее проводить искусственную вентиляцию легких методом «рот к носу». При этом во время вдоха необходимо закрывать рот, а во время выдоха его открывать. Вдувание у взрослых осуществляют с частотой 10-12 раз в мин.
| Типичная ошибка при проведении реанимации – выраженная гипервентиляция, которая способна усугубить постреанимационный период |
Для ИВЛ можно использовать трубку дыхательную - S - образную или ТД-1 (рис. 34.9). У новорожденных целесообразно использовать ИВЛ с интубацией трахеи.
Поддержание кровообращения. В соответствии с рекомендациями нового руководства, для подтверждения остановки сердца лицам без медицинского образования нет необходимости определять наличие пульса на сонной артерии, так как это отнимает много времени и часто (50%) непрофессионалы допускают ошибки. Медицинские работники обязаны определять наличие пульса на сонной артерии для подтверждения остановки сердца. Для установления факта остановки кровообращения используют и другие признаки: отсутствие сознания, дыхания, наличие расширения зрачков, ЭКГ-признаки.
Если остановка кровообращения произошла в присутствии спасателя и есть подозрение на фибрилляцию желудочков (желудочковую тахикардию), то предварительно сразу после выявления остановки сердца при отсутствии дефибриллятора наносят прекардиальный удар на границе средней и нижней части грудины (при рефлекторной остановке сердца - в нижней трети грудины).
Предельно раннее выполнение дефибрилляции непосредственно на месте происшествия улучшает результаты реанимационных мероприятий.
Это подтверждено результатами реализации проекта «Общедоступные дефибрилляторы» в 26 штатах США. Около 10 тыс. американцев, не имеющих профессионального отношения к медицине, добровольно закончили курсы для проведения первичной сердечно-легочной реанимации с использованием портативных дефибрилляторов. В первый же год реализации этого проекта удалось спасти около 240 человек.
Рис. 34.9. Трубка дыхательная S-образная и «ТД-1» и ее положение во рту (вверху). Использование трубки «ТД-1» при ИВЛ методом «рот к трубке ТД-1» (внизу)
Если у пострадавшего отсутствует пульсация на крупных сосудах (сонная или бедренная артерия), не слышно сердцебиение, наряду с ИВЛ необходимо производить непрямой (закрытый) массаж сердца (рис. 34.10).
Рис. 34.10. Непрямой массаж сердца: положение рук (слева) и проведение массажа сердца (справа)
Пострадавший при этом должен лежать горизонтально на твердой поверхности. В области грудины (между средней и нижней частью ее или на 3 поперечных пальцев вверх от мечевидного отростка) скрещенными ладонями и с выпрямленными в локтях руками ритмично с частотой 60-80 уд/мин надавливают с использованием не только силы рук, но и тяжести тела (плечи должны нависать над грудиной пострадавшего). При этом грудина должна опускаться вниз к позвоночнику у взрослых на 4-5 см, у новорожденных – 1,5-2 см. Закрытый массаж сердца новорожденному проводят одним пальцем руки, а ребенку до 1 года - ладонью одной руки. Компрессия грудной клетки должна быть равномерной и по продолжительности равной декомпрессии.
| Соотношение дыхательных циклов и компрессий грудной клетки, согласно пересмотренным рекомендациям, составляет 2:15, независимо от того, один или два человека проводят СЛМР. |
Такое соотношение обеспечивает большее количество компрессий по сравнению с соотношением 5:1. Если помощь оказывает один человек, то после двух дыхательных циклов он же делают 15 компрессий грудной клетки.
При наличии двух спасателей (рис. 29.11), один проводит вдувания, а второй – компрессию грудной клетки. При отсутствии интубации трахеи вдувания и компрессии не следует делать одновременно, так как имеется опасность попадания воздуха в желудок и желудочного содержимого в легкие.
Рис. 34.11. Проведение реанимации двумя спасателями
Кровообращение поддерживается благодаря сдавления между грудиной и позвоночником не только камер сердца, но и сосудов легких (малого круга), из которых кровь поступает в большой круг кровообращения. Для повышения эффективности массажа сердца можно использовать активную компрессию-декомпрессию с помощью аппарата «Кардиопомпа» (датской фирмы «Ambu»), при этом активная декомпрессия увеличивает приток крови к сердцу. Активная компрессия и декомпрессия – один из основных принципов успешной реанимации.
Кроме того, рекомендуют использовать так называемую «вставленную абдоминальную компрессию» (в конце сжатия грудной клетки другой спасатель надавливает в подложечной области в сторону диафрагмы), что увеличивает сердечный выброс. Если появляются признаки восстановления кровообращения, следует прекратить массаж сердца на 5 с и убедиться в адекватности его.
Показаниями для прямого (открытого) массажа сердца являются: остановка сердца во время грудных операций при вскрытой грудной клетке, наличие перикардиальной тампонады сердца, массивная ТЭЛА, напряженный пневмоторакс, множественные переломы ребер, грудины и позвоночника.
Критерием эффективности массажа сердца и восстановления сердечной деятельности является появление пульса на сонной артерии.
Признаки эффективности массажа сердца и ИВЛ:
· АД=60-70 мм рт. ст. (отчетливая пульсация сосудов)
· Сужение зрачков и появление глазных рефлексов
· Нормализация окраски кожных покровов
· Восстановление дыхания
При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий необходимо произвести интубацию трахеи с продолжением ИВЛ 100 % кислородом, поставить систему для внутривенных вливаний, не прерывая проведения СЛМР.
Непрерывный массаж сердца без пауз способствует поддержанию давления в сосудах сердца на высоких цифрах. Во время паузы при непрямом массаже сердца значительно падает давление в коронарных сосудах и его восстановление до исходного значения при возобновлении массажа происходит с задержкой. Проведение только непрямого массажа сердца без ИВЛ при СЛМР допустимо лишь как вариант при консультации по телефону и невозможности в это время проводить одновременно ИВЛ. Если спасатели без медицинского образования не проводят искусственное дыхание «рот в рот» (что наблюдается нередко), СЛМР оказывается неэффективной.
При отсутствии эффекта от первичного реанимационного комплекса, следует приступить ко второй стадии СЛМР.
Расширенный реанимационный комплекс (РРК) - квалифицированная или специализированная помощь, выполняемая специально оснащенной медицинской бригадой с использованием различных методов и средств. Он включает следующие две стадии: дальнейшей поддержание жизни и длительное поддержание жизни.
| 2-я стадия - дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support) включает в себя 3 этапа: · E - электрокардиографию, после которой, в зависимости от вида остановки сердца по соответствующим алгоритмам (приложение 1-3) проводятся определенные комплексы мероприятий: · D - введение медикаментов и растворов; · или F - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция); |
Электрокардиографиянеобходима для установления вида остановки сердца, так как только это позволяет в дальнейшем правильно продолжать СЛМР: вводить медикаменты или проводить сначала дефибрилляцию.
Дефибрилляция (электроимпульсная терапия – ЭИТ)- наиболее эффективный метод восстановления сердечной деятельности при крупноволновой фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса. Чем раньше проводится ЭИТ, тем более эффективна СЛМР. Для уменьшения сопротивления в местах контакта электродов с кожей используют специальную электродную пасту или прокладки, смоченные изотоническим раствором натрия хлорида. Во время разряда электроды следует хорошо прижать к грудной клетке пациента, разместив один у верхнего края грудины, под правой ключицей, а второй - под левым соском, по левой передне-аксиллярной линии.
В случаях успешности мер 1 и 2 стадий реанимации приступают к осуществлению 3-й стадии.
| 3-я стадия - длительное поддержание жизни (Prolonged life support)- включает в себя следующие 3 этапа: · оценка состояния, т.е. определение причины смерти и возможности оживления больного; · оценка мышления человека; · интенсивная терапия, которую продолжают до восстановления сознания больного или до констатации биологической смерти и в особых случаях - до установления смерти мозга. |
Стратегической задачей этой стадии является восстановление функций ЦНС, в первую очередь сознания и мышления, а также коррекция нарушений других органов и систем. Эта задача решается проведением интенсивной терапии, характер которой зависит от характера патологии, приведшей к терминальному состоянию, и степени выраженности постреанимационной болезни.
Для проведения СЛМР в ОАРИТ на рабочем месте реаниматологической бригады в приемном отделении лечебного учреждения должна быть укладка для проведения реанимации.Опись ее регламентирована Инструкцией по выведению больных и пострадавших из терминального состояния.
34.3. Контроль эффективности СЛМР
Эффективность СЛМР возрастает при условии:
· более раннего ее начала;
· отсутствии сопутствующей патологии и длительной преагонии и агонии;
· правильного проведения СЛМР.
СЛМР можно считать эффективной при появлении следующих признаков:
· отчетливая пульсация на сонной артерии (АД=60-70 мм рт. ст.);
· восстановление кашлевого рефлекса и самостоятельного дыхания;
· нормализация окраски кожных покровов;
· сужение зрачков и появление глазных рефлексов;
· восстановление сознания.
Алгоритм неотложных мероприятий при анафилактическом шоке:
| Организационные мероприятия | Первичная терапия | Вторичная терапия |
| - прекратить введение препарата, вызвавшего шок, если игла в вене, то ее не вынимать, присоединить шприц с физиологическим раствором и терапию проводить через эту иглу | - при подкожном введении препарата, вызвавшего шок, обколоть крестообразно место инъекции 0,3-0,5 мл раствора адреналина в каждый вкол (1 мл 0,1% р-ра адреналина развести в 10 мл физиологического раствора). | - димедрол 1% раствор; - адреналин, постоянная инфузия со скоростью 0,005-0,05 мл/кг/мин. - при сохраняющейся артериальной гипотензии или тахикардии – раствор адреналина0,005 мл/кг/мин до получения желаемого эффекта. - при бронхоспазме 1-2 ингаляции «Беротека» (сальбутамола) с интервалом 15-20 минут. - эуфиллин 2,4% р-р 10 мл, затем титрование 0,5 мг/кг/час. |
| - сообщить врачу отделения реанимации, начальнику отделения, дежурному врачу. | - при введении аллергического препарата в нос или в глаза, промыть их водой и закапать 1-2 капли 0,1% р-ра адреналина. | - |
| - уложить больного в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Тепло укрыть, положить голову на бок, выдвинуть челюсть при западении языка. | - внутривенно струйно 1 мл 0,1% р-ра адреналина | - |
| - измерить пульс, АД, поставить термометр. | - восполнение ОЦК физиологическим р-ром со скоростью 20-40 мл/кг/час | - |
| - наложить жгут на место введения, если это возможно | - при подъеме АД на 20% от возрастной нормы или нормализации АД, скорость инфузии уменьшается. | - |
| - провести осмотр кожных покровов, обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород, при выраженной дыхательной недостаточности - ИВЛ | - преднизолона 5 – 10 мг/кг | - |
| - положить лед на место инъекции. Приготовить систему для в/в с 400 мл физраствора. Шприцы 5-6 шт. ампулы с необходимыми препаратами | - | - |