Подготовка пациентки к гинекологическим операциям.
Глава 23
Подготовка к операции.
Хирургические методы лечения
И уход за больными.
Подготовка операционной, аппаратуры, обработка рук, стерилизация материала и инструментов для оперативных вмешательств проводятся согласно приказам и инструкциям Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации (минсоцразвития России). Вопросы асептики и антисептики в гинекологии соответствуют таковым в общей хирургии.
Предоперационный период – время, прошедшее от поступления больной в лечебное учреждение до начала операции. Этот период может продолжаться от нескольких минут, часов, до нескольких дней, что определяется срочностью операции, диагностики, состоянием женщины.
По срочности операции разделяютсяна неотложные (экстренные), которые выполняются немедленно или через несколько минут после поступления больной в стационар; срочные, которые выполняются в ближайшие часы или дни после установления диагноза; плановые операции, которые сроками не ограничиваются.
Гинекологические операции разделяются на малые операции и большие.
К малым гинекологическим операциямотносятся: раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки, аспирация эндометрия, ножевая биопсия шейки матки, полипэктомия, удаление родившегося миоматозного узла, диатермокоагуляция, крио- и/или лазерная, радиоволновая деструкция эрозии шейки матки.
В гинекологических стационарах осуществляется также искусственное прерывание беременности сроком до 12 недель беременности. Все малые гинекологические операции производятся влагалищным путем, под обезболиванием.
Большие гинекологические операциипроизводятся путем чревосечения брюшностеночного (лапаротомия) и влагалищного (кольпотомия). К таким операциям относятся вмешательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наиболее часто выполняются экстирпация матки с придатками передняя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кисты влагалища и кисты большой железы преддверия.
Подготовка пациентки к гинекологическим операциям.
При плановых операциях (малых и больших гинекологических)проводится полное клиническое обследование пациентки в поликлинических условиях. При необходимости выполняются диагностические манипуляции в условиях стационара в ходе предоперационной подготовки для определения объема оперативного вмешательства.
Перед поступлением пациентки в стационар для планового оперативного вмешательства в женской консультации проводят обследование: клинический, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, кровь на сахар, общий анализ мочи, кровь на RW , ВИЧ, гепатиты (В, С), группу крови и резус фактор, мазки на бактериоскопическое исследование из урогенитального тракта, мазок на онкоцитологию с влагалищной части шейки матки и цервикального канала, рентген грудной клетки, электрокардиографию, по показаниям производят и другие исследования, обязательно консультация терапевта, анестезиолога-реаниматолога и по необходимости других специалистов для оценки степени риска предстоящей операции, выбора метода обезболивания и определения объема подготовительных мероприятий, объема оперативного вмешательства.
При тяжелой экстрагенитальной патологии риск оперативного вме-шательства должен быть меньше риска самого заболевания для жизни пациентки.
Непосредственная подготовка к малым гинекологическим операциямзаключается в опорожнении мочевого пузыря самостоятельно или с помощью катетера, сухого бритья и туалета наружных половых органов. Вечером перед сном больной назначают седативные и снотворные препараты в зависимости от эмоционального состояния пациентки, утром в день операции за 1,5-2 часа до ее начала проводят по назначению анестезиолога премедикацию.
Все малые оперативные вмешательства выполняют в малой операционной на гинекологическом кресле с тщательным обезболиванием. Используют внутривенные анестетики кратковременного действия (калипсол, кетолар), а также ингаляционные способы анестезии (аналгезия закиси азота с кислородом и др.). Выбор способа обезболивания зависит от соматического состояния женщины и проводится с учетом вероятных осложнений.
Редко используется парацервикальная анестезия, которая может проводится у пациенток с заболеваниями дыхательных путей, при отказе пациентки от общей анестезии. При этом способе обезболивания в условиях асептики, шейку матку обнажают в зеркалах и берут на пулевые щипцы. В парацервикальную клетчатку через боковые своды с помощью длинной иглы вводят по 15-20 мл 0,25% раствора новокаина и через 1-2 минуты можно приступать к расширению канала шейки матки.
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки производится для определения гистологической структуры эндометрия при маточных кровотечениях, гиперпластических процессах эндометрия и для контроля за проводимой гормональной терапией. Медицинская сестра должна подготовить необходимый набор инструментов:влагалищное зеркало Симпса и подъемник Отта, набор расширителей Гегара до №12, пулевые или двузубые щипцы, маточный зонд, набор кюреток (№1,2 и 4,6), корнцанг, стерильные латексные перчатки, ватные шарики, салфетки, пеленки, бахилы, спирт 70о. А также две емкости (со специальной маркировкой) с 10% раствором формалина для помещения биоптата из шейки матки и полости матки, направление на гинекологическое исследование.
В направлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст больной, номер истории болезни, дату последней менструации, диагноз, характер гормонального лечения, указывается посылаемый материал для гистологического исследования.
При раздельном диагностическом выскабливании эндометрия и слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозрения на рак матки первоначально, до расширения канала шейки матки, производят соскоб его слизистой оболочки, а затем — все этапы выскабливания слизистой оболочки тела матки. Coскобы эндометрия и слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емкости и отправляют для гистологического исследования.
Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эндометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. Подготовка к операции не отличается от подготовки к малым оперативным вмешательствам. После фиксации и обработки шейки матки через шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на специальном шприце Брауна или с помощью эндозамблера получают биоптат, посредством которого получают фрагменты эндометрия. Его помещают в емкости с 10 % раствором формалина и направляют на гистологическое исследование.
Искусственное прерывание беременности(искусственный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2-3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации, при регулярном менструальном цикле и называется «мини-абортом» и в более поздние сроки (до 12 нед беременности), по желанию женщины.
«Мини-аборт» может осуществляться в стационаре и в женской консультации. Возможность его проведения определяет только врач после подтверждения наличия беременности и ее срока (ультразвуковое исследование, иммунологические реакции на беременность).
Набор инструментов;влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара до №14, корнцанги, вакуум-аспиратор и наконечники к нему.
Техника операции. Операция проводится под обезболиванием. После обнажения в зеркалах, обработки и фиксации шейки матки проводят зондирование полости матки. Без расширения цервикального канала вводят наконечник в полость матки (для мини-аборта используются гибкие пластмассовые канюли с отверстиями). Включают аппарат и аспирируют содержимое матки. Операция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар.
Искусственный аборт от 6 до 12 недель беременностиможет проводиться методом вакуум-аспирации и методом выскабливания матки. Медицинская сестра подготавливает необходимый набор инструментов: влагалищные зеркала, расширители Гегара до № 14, маточный зонд, длинные пинцеты, кюретки разных размеров (№4, 6), аборцанг, вакуум-аспиратор и наконечники к нему, пулевые или двузубые щипцы, корнцанги (рис. 178). Операцию производят под внутривенным кратковременным наркозом с соблюдением правил асептики и антисептики. Шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают дезинфицирующим раствором ; переднюю губу шейки фиксируют пулевыми щипцами и низводят до области входа во влагалище, при этом угол между телом и шейкой матки
значительно уменьшается. Затем маточным зондом определяют длину полости матки и направление для введения расширителей.
Рис. 178. Инструменты для операции искусственного аборта (до 12 нед беременности).
а - пулевые щипцы (справа) и щипцы Мюзе (слева); б - маточный зонд; в - расширители Гегара; г – кюретки; д - абортцанг; е – канюли для вакуум-аспирации.
Подъемник удаляют, нижнее зеркало во время операции удерживает медицинская сестра. Искусственный аборт методом выскабливания матки сводится к расширению шеечного канала, удалению крупных частей плода тупой кюреткой или аборцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки острой кюреткой.
Женщину на каталке перевозят в палату, на низ живота кладут пузырь со льдом или охлаждающий пакте через пеленку на 20 минут с 10 минутным перерывом в течение 2 часов.
Медицинская сестра контролирует самочувствие и общее состояние пациентки, характер и количество кровянистых выделений из половых путей.
Полипэктомия - удаление полипа шейки матки. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки фиксируют пулевыми или двузубыми щипцами. Аборцангом захватывают ножку полипа и вращающими движениями по часовой стрелке (при тонкой ножке) или гистерорезентоскопом (при широкой ножке) удаляют полип. Затем тщательно производят раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки. Полученный материал помещают в три разные емкости с 10% раствором формалина и вместе с направлением отправляют в гистологическую лабораторию. Шейку матки обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают зеркало. Женщину на каталке перевозят в палату, на низ живота кладут пузырь со льдом или охлаждающий пакет на 20 минут с 10 минутным перерывом, в течение 2 часов.
Удаление родившегося подслизистого миоматозного узла.Подготовка к операции подобна таковой ко всем гинекологическим операциям. Обнажают шейку матки при помощи гинекологического зеркала и подъемника, обрабатывают шейку матки, влагалище и родившийся миоматозный узел дезинфицирующим раствором. Шейку матки и родившийся миоматозный узел захватывают двузубыми щипцами. Потягивая вниз щипцами родившийся узел, обнажают его ножку. Если ножка тонкая, то узел удаляют путем откручивания. Если ножка широкая, то сначала ножницами надсекают капсулу узла в месте перехода его в ножку, затем откручивают узел. В настоящее время для удаления узла используют гистерорезектоскоп. Удаленный узел помещают в специальную емкость и отправляют на гистологическое исследование. Шейку матки и влагалище обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают влагалищное зеркало.
Операция удаления родившегося миоматозного узла всегда производится в большой операционной. Если попытка удаления узла влагалищным путем не удается, то производят лапаротомию и удаление матки.
Непосредственная подготовка к чревосечению. Накануне полостной операции пациентке ужинать не разрешается (можно стакан сладкого чая), дают легкий обед (жидкая пища). Вечером и утром в день операции назначают очистительную клизму. Вечером после очистительной клизмы пациентка принимает гигиенический душ и меняет белье. Утром после клизмы, пациентке медицинской сестрой проводится сухое бритье наружных половых органов и операционного поля. Накануне плановой операции также проводят премедикацию, назначенную анестезиологом.
Во всех случаях показана психопрофилактическая подготовка пациентки к хирургическому вмешательству, которую проводят с целью, устранения отрицательных эмоций по поводу предстоящей операции, сочетают с назначением седативных, снотворных средств, транквилизаторов. Пациентка пописывает информированное согласие на проведение операции. Пациентку информируют не только об объеме предполагаемой операции, но и возможных осложнениях, последствиях. В то же время нельзя пугать пациентку, необходимо вселить веру в благополучный исход лечения, в выздоровление. Этому должны способствовать: доброжелательная обстановка медицинской сестры, лечащего врача и всего персонала отделения, уверенность и спокойствие в отделении, соблюдение лечебно – охранительного режима и принципов деонтологии, тщательное выполнение всех врачебных назначений, правильная организация питания в стационаре, грамотный уход в пред и послеоперационном периоде, высокий профессионализм медицинского персонала.
Большие гинекологические операции производятся в большой операционной и под наркозом.
Перед операцией операционная сестра в определенном порядке располагает на столе набор инструментов: скальпели со сменными лезвиями; ножницы - прямые и изогнутые, длинные и короткие, тупые и острые; пинцеты - хирургические и анатомические, короткие и длинные; зажимы Кохера, Микулича, Бильрота; пулевые щипцы и двузубые щипцы Мюзе; ранорасширители; лопатку Ревердена; бельевые зажимы (цапки), иглодержатели - длинные и короткие; иглы хирургические – режущие и круглые разных размеров, а также металлический катетер, шприцы с иглами, аборцанги, наконечник для вакуум-аппарата.
На столике операционной сестры, ближе к хирургу, располагаются группами кровоостанавливающие зажимы, скальпели, ножницы, корцанги с зажатыми в них марлевыми тупферами. В следующем ряду, ближе к операционной сестре, находятся иглодержатели и иглы, шовный материал, зеркала, запасные инструменты. В «кармане» из складки стерильной простыни, которой накрыт стол, помещаются марлевые салфетки и шарики.
Хирург во время операции располагается слева от больной, первый ассистент хирурга справа, второй ассистент рядом с первым помощником ближе к ножному концу стола. Операционная сестра стоит лицом к операционному полю, имея перед собой столик с инструментами и стерильным материалом.
Набор инструментов определяется характером и объемом оперативного вмешательства. Во время операции медицинская сестра внимательно наблюдает за ходом вмешательства для того, чтобы вовремя подать хирургу и его ассистентам необходимые инструменты и стерильный материал.
У головного конца операционного стола располагаются анестезиолог, наркозная и контролирующая аппаратура. У столика, на котором лежит правая рука больной, находится помощник анестезиолога - медицинская сестра - анестезист. Она готовит систему для инфузионной терапии, пунктирует вену, выполняет все назначения врача анестезиолога-реаниматолога по ходу операции, заполняет наркозную карту.
Эндоскопические операции.Благодаря развитию общей эндоскопии стало возможным производить гинекологические диагностические и лечебные манипуляции при лапароскопии.
Для хирургической лапароскопии необходимы оптическая система с троакаром, позволяющая производить фотографирование и телесъемку.
Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума за счет введения газа или воздуха в брюшную полость.
Подготовка больной к оперативной лапароскопии такая же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, поскольку таким образом можно добиться мобилизации и ревизии тазовых органов, произвести диагностические и лечебные манипуляции.
Типичными лапароскопическими операциями являются разделение спаек в области малого таза, биопсия яичников, пункционная биопсия и энуклеация кист яичников, частичная резекция или удаление опухолей и придатков матки, удаление плодного яйца при трубной беременности, пластика, стерилизация маточных труб, консервативная миомэктомия, коагуляция очагов эндометриоза.
При помощи лапароскопической техники возможно проведение больших гинекологических операций (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки и др.).