МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ
Глава 6. Систематика форм умственной отсталости
СИСТЕМАТИКА ФОРМ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ
С самого начала изучения врожденного слабоумия исследователи были убеждены в его многообразии.
КЛАССИФИКАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ
НА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО ДЕФЕКТА
Первой попыткой дифференциации умственной отсталости было выделение Рh. Рinеl (1806) четырех видов идиотии:
1) состояние близкое к животному, характеризующееся полной дикостью, отсутствием всех чувств, вплоть до физических потребностей;
2) состояние, при котором имеются некоторые понятия и физические потребности;
3) глупость состояние, при котором в какой-то степени имеются разум и речь;
4) имебецилизм — состояние, при котором у субъекта наблюдается постепенное ухудшение некогда имевшегося разума.
В этой систематике впервые уже было намечено разделение на врожденную и приобретенную формы слабоумия.
Эскироль (Еsquirol J., 1838) стал родоначальником классификации умственной отсталости по такому признаку, как время приобретения слабоумия. Именно он сравнил идиотию с бедняком, который никогда не имел богатства, а приобретенную деменцию с состоянием постепенно разоряющегося богача. За ранее использовавшимся в разны смыслах понятием в имбецилизм он закрепил значение легкой фор мы идиотии. Кроме того, он создал первую классификацию слабоумных по степени выраженности интеллектуального дефекта, разделив их на идиотов, имбецилов и умственно отсталых. Он полагал, что идиотия — это врожденное состояние, умственная отсталость — приобретенное, а имбецильность может быть и врожденной, и приобретенной. Эскироль также систематизировал слабоумных на основании одного их ведущих симптомов — степени развития речи: имбецилики первой степени, имеющие свободную и понимаемую речь; имбецилики второй степени, имеющие понимаемую речь и ограниченный запас слов; идиоты первой степени, пользующиеся короткими словами и фразами; идиоты второй степени, пользующиеся только односложными словами и выкриками; идиоты третьей степени, не обладающие речью. Наряду с этой характеристикой он классифицировал слабоумных по их особенностям эмоциональных проявлений: послушные и услужливые субъекты, способные приобрести лишь небольшой объем знаний; субъекты с неравномерным развитием способностей и неустойчивым поведением. Эта систематика уже позволяла, хотя бы отчасти, предсказывать перспективы развития и приспособления слабоумных. Данный шаг знаменовал собой появление классификации, в основу которой была положена степень тяжести интеллектуального дефекта.
П. П. Малиновский (1847) различал врожденное и неврожденное слабоумие, подробно описал дефекты и уродства развития у больных с врожденным слабоумием и считал, что «врожденное слабоумие и бессмыслие никогда не излечиваются. Вероятно, этот пессимистический прогноз долгие годы предопределял отношение клиницистов к детям с умствен ной отсталостью как бесперспективным в плане лечения.
Необходимость деления умственно отсталых индивидов по выраженности их слабоумия определяется возможностью делать предсказания о способности к обучению и адаптации, так как одни способны к овладению некоторыми простейшими школьными навыками, а другие не могут даже обслужить себя. И по сие время многие придерживаются той точки зрения, что систематизацию необходимо проводить по этому признаку. Однако большая часть исследователей уже не довольствуется только одним критерием и использует для этой цели и другие показатели, однако главным все же остается степень тяжести интеллектуальной неполноценности.
Число классификаций психического недоразвития продолжает расти. По М. Gelof (1963), только в англоязычных странах имеется 23 различные группировки синдромов. Так, например, классификация Американской Ассоциации специалистов по психической отсталости складывается из шкал для оценки интеллекта и поведения. С помощью интеллектуальной шкалы выделяют несколько степеней отсталости: пограничную легкую, умеренную, тяжелую и глубокую, а посредством поведенческой шкалы оценивают степень нарушения так называемого адаптивного поведения (Неbег R., 1959).
Несмотря на широкое использование классификаций этого рода, они подвергаются постоянной критике, с одной стороны, в связи с невозможностью точной оценки уровня интеллектуального развития, а с другой — в связи с недостаточностью суммарной оценки интеллектуальной одаренности для полной качественной характеристики дефекта психики больных.
Для того чтобы избежать недостатков первого рода,(Неbег (1959)
ввел понятие о среднем отклонении каждого из значений коэффициента одаренности, соответствующего тому или иному уровню отсталости. Этот прием, вероятно, уменьшил число ошибочных диагнозов и неправильных рекомендаций, но, безусловно, не смог их исключить вовсе, так как за их суммарной оценкой стоят различные сочетания психических проявлений, а судьба больного зависит в этих случаях лишь от математической суммы оценок.
В новом определении Американской ассоциации специалистов по психической отсталости (Lukasson et al., 1992) умственная отсталость обозначается как «значительное ограничение настоящего функционирования». Она рассматривается как состояние, при котором функционирование нарушено специфическим образом. Умственная отсталость проявляется затруднениями в обучении и осуществлении повседневных житейских навыков, а также в затруднениях, связанных с реализацией основных способностей личностей — концептуального, практического и социального интеллекта. Субнормальное интеллектуальное функционирование как характеристика умственной отсталости употребляется лишь формально. При определении умственной отсталости необходимо учитывать культурно-лингвистистические особенности, а также состояния, внешне по проявлению сходные, Но являющиеся недоразвитием слуха, речи и т. д. Уменьшает возможность диагностической ошибки (помимо низкого IQ ) наличие ограничений в двух или более областях адаптивньгх навыков. Впервые в дефинцию умственной отсталости введено понятие длительности течения. В результате личного роста иди изменений требований окружающей среды ограничения в адаптивных навыках перестают существовать диагноз умственная отсталость перестает быть актуальным. Вместо традиционных степеней умственной отсталости предлагаются периодическая, ограниченная, расширенная и глубокая формы, которые устанавливаются на основании изучения адаптивных навыков. В этой систематике имеются спорные утверждения, однако положительно в ней то, что умственная отсталость определяется как меняющееся состояние, а ее диагноз при продуктивном включении субъекта в жизнь рассматривается как не актуальный (Моргачева Е. Н., 1999).
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ
Морфологические классификации возникли в связи с тем, что многие авторы возражали против исключительно наследственного, дегенеративного происхождения умственной отсталости, придя к выводу о возможности ее возникновения в связи с прижизненными иди внутриутробными поражениями (Вurnewille D., 1894; Меуnегt Т. 1892). Из современных работ по морфологии умственной отсталости, которые имеют значение для понимания классификации, следует указать труды В. Н. Русских и др. (1969); 1{. Маs1аnd (1958); L. Crome, J Stern (1967).
По мнению Р. Yakovlev (1961), умственная отсталость — это нарушение организации человеческого поведения, обусловленное структурными изменениями. Особенно страдает при этом специфически человеческая организация двигательного опыта (символизация мысли, языка и ручного труда — «правшества»), связанная с супралимбическим мозгом, что характерно для индивидов с дебильностью. У лиц с имбецильностью не развивается полностью языковая функция (бедность символического содержания мысли) и ограничено развитие ручной умелости. Идиотии свойственно отсутствие символизации вообще. Наряду с установлением корреляций между характером поражения мозговых структур и тяжестью интеллектуального дефекта он высказал предположение о возможности архитектонических отклонений, соответствующих разным типам умственной отсталости.
КЛАССИФИКАЦИИ, СОЗДАННЫЕ
НА ОСНОВЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ
И КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ
Разнообразие симптоматики умственной отсталости послужило причиной появления классификаций, созданных на основе психологических и клинических признаков. Г. Я. Трошин (1915) приводит выделенные в ХIХ веке типы умственно отсталых индивидов: апатичных, ажитированных, сенситивньтх, боязливых и т. д. Естественно, что эти характерологические особенности не являются существенными признаками психической отсталости, по которым можно было бы рекомендовать лечение, обучение и оценивать прогноз.
Для классификации умственной отсталости используют особенности личности. С. Frankenstein (1964) на основе элементов психического дефекта (ригидности психики, отвлекаемости, автоматизма реакций, повторяемости их, недостатка структуры» и т. д.) выделяет четыре типа умственной отсталости: агрессивный, подозрительный, покорный и апатичный. К. Schneider (1949), разделив умственно отсталых лиц ня хвастливого болтуна, закоренелого ханжу, бессмысленно упрямого, инертно-пассивного, невольно показал всю несостоятельность такого подхода к систематизации.
Отдельные симптомы или клиническая картина в целом использовались в качестве критерия для выделения форм умственной отсталости и другими специалистами (Фрейеров О. Е., 1964; Мichaux L. Duche Е)., 1957; О`Connor G., Dingmann Н., 1966, и др).
В одних классификациях — тот или иной наиболее яркий симптом формально используется для обозначения клинической группы, в других — за названием можно различить уже попытку проникновения я сущность основных нарушений страдания. Но и в этих последних случаях группировки оказываются чаще всего случайными и непоследовательными.