Б. Данные лабораторных и инструментальных исследовании

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Наименование лечебного учреждения____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата и время поступления______________________________________________________________

Дата и время выписки_________________________________________________________________

Отделение_____________________________________________________Палата________________

Переведен в отделение_________________________________________________________________

Проведено койко-дней_________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови___________________Резус принадлежность__________________________________

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов_______________________________

_____________________________________________________________________________________

1. Ф.И.О.______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Пол_________________________________________________________________________________

3. Возраст (полных лет, для детей: до года – полных месяцев, до месяца – дней)__________________

_____________________________________________________________________________________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть); написать адрес, № телефона,

для приезжих - указать адрес родственников___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Место учебы для учащихся, детское учреждение для детей; род и группа инвалидности для инвалидов

_____________________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть),

через _____ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз: основное заболевание________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

осложнения__________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сестринский диагноз_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Причина обращения (мнение больного о своем состоянии и ожидаемый результат)_____________

_____________________________________________________________________________________

2. Источник информации: пациент, семья, медицинские документы, медперсонал (подчеркнуть)

3. Жалобы в настоящий момент___________________________________________________________

4. С какого времени считает себя больным__________________________________________________

Уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием (имелись ли психологические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.)

_____________________________________________________________________________________

Начало заболевания: когда и как появились первые проявления, их характер___________________

_____________________________________________________________________________________

Течение заболевания (последовательность проявления и развитие отдельных симптомов, период обострения и ремиссия; исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.)__

_____________________________________________________________________________________

5. Перенесенные заболевания и операции___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Аллергоанамнез (переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит и др.)______________________________

_____________________________________________________________________________________

7. Наследственность (отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания данного пациента)__________________

_____________________________________________________________________________________

8. Эпидемиологический анамнез (перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии, инъекции, оперативные вмешательства,

выезд за предел города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев)_______

_____________________________________________________________________________________

9. Привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики, лекарства)________________________

_____________________________________________________________________________________

10. Профессионально-производственные условия_____________________________________________

11. Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)_________________________________________

_____________________________________________________________________________________

12. Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции, вести домашнее хозяйство и т.д.)______

_____________________________________________________________________________________

13. Взаимодействие с членами семьи (состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками)

_____________________________________________________________________________________

14. Отношение к процедурам______________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

А) Физические данные

1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести. тяжелое (подчеркнуть)

2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть)

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4. Телосложение________________________________________________________________________

5. Рост _________________________________Вес____________________________________________

6. Тип конституции_____________________________________________________________________

7. Состояние кожи и слизистых оболочек:

цвет_______________тургор кожи_______________________влажность_______________________

дефекты (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров)____________________

_____________________________________________________________________________________

8. Лимфатические узлы (увеличены)_______________________________________________________

9. Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)____________________

_____________________________________________________________________________________

10. Дыхательная система:

изменение голоса________________________________________ ЧДД_________________________

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная (подчеркнуть)

характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть)

экскурсии грудной клетки: симметричность (да, нет)

наличие и характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая (подчеркнуть)

перкуссия легких: ясный легочный, коробочный звук, притупление, тупость (подчеркнуть)

11. Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)_____________________________

_____________________________________________________________________________________

артериальное давление на обеих руках: левая _________________правая______________________

отеки________________________________________________________________________________

12. Система органов пищеварения и брюшной полости:

аппетит: неизменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)

рвота и характер рвотных масс__________________________________________________________

стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси слизи, крови, гноя (подчеркнуть)

осмотр полости рта и зева (язык, зубы, десны, небо, акт глотания)____________________________

_____________________________________________________________________________________

живот (участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме)_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

пальпация живота_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

пальпация печени и определение степени ее увеличения____________________________________

13. Мочевыделительная и половая системы:

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно (подчеркнуть)

половые органы (наружный осмотр)_____________________________________________________

14. Эндокринная система:

видимое увеличение щитовидной железы, экзофтальм (подчеркнуть)

15. Нервная система:

психическое состояние_________________________________________________________________

вегетативная нервная система (побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)_____________________________________________________________________________________

зрачковые рефлексы_______________________ нарушение походки__________________________

тремор____________________________ порезы, параличи___________________________________

Б. Данные лабораторных и инструментальных исследовании

Кровь: ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Моча: _______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Кал: ________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Рентгенологическое исследование:______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

УЗИ: ________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Другие методы исследования: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________