Вспомогательная вентиляция
Вспомогательная вентиляция позволяет в ряде случаев избежать интубации трахеи и связанных с ней осложнений. Если перечисленные ниже методы не позволяют обеспечить достаточный газообмен, проводят интубацию и начинают ИВЛ.
II. Носовые канюли не мешают больному пить, есть и говорить. Недостаток их в том, что точное значение FiO2 остается неизвестным. Для приблизительной оценки можно пользоваться следующим правилом: при скорости потока 1 л/мин FiO2 составляет 24%; увеличение скорости на 1 л/мин повышает FiO2 на 4%. Скорость потока не должна превышать 5 л/мин.
IV. Маски без возвратного дыхания имеют клапаны, препятствующие смешиванию вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Такие маски позволяют создать FiO2 до 90%.
V. Дыхание под постоянным положительным давлением начинают, если при дыхании через маску без возвратного дыхания paO2 остается ниже 60 мм рт. ст. Метод можно применять, если больной в сознании, кашлевой рефлекс сохранен, гемодинамика стабильна. Используют плотно прилегающую маску с предохранительным клапаном. Вначале постоянное положительное давление составляет 3—5 см вод. ст. Затем его ступенчато (на 3—5 см вод. ст. за один раз) увеличивают, пока paO2 не достигнет 60 мм рт. ст. (или saO2 — 90%), но не более чем до 10—15 см вод. ст. Отказаться от дыхания под постоянным положительным давлением заставляет невозможность устранить гипоксемию, нестабильность гемодинамики, страх замкнутого пространства, который нередко испытывает больной в закрытой маске, и аэрофагия.
VI. Дыхание под переменным положительным давлением отличается тем, что давление повышается на вдохе и понижается на выдохе (оставаясь, однако, положительным, что препятствует спадению альвеол). Вначале уровень давления на вдохе устанавливают равным 5—10 см вод. ст., на выдохе — 3—5 см вод. ст. Дыхание под постоянным и переменным положительным давлением с успехом применяется при нервно-мышечных заболеваниях, ХОЗЛ и послеоперационной дыхательной недостаточности. Показано, что эти методы не только позволяют в ряде случаев избежать интубации, но и сокращают число осложнений, длительность госпитализации и смертность.
Интубация трахеи
Показания для интубации трахеи:
1) перевод больного на ИВЛ,
2) нарушение проходимости дыхательных путей,
3) неэффективность вспомогательной вентиляции,
4) угроза аспирации желудочного содержимого, необходимость отсоса секрета дыхательных путей,
5) необходимость гипервентиляции для борьбы с внутричерепной гипертензией.
До интубации трахеи восстанавливают проходимость дыхательных путей, при необходимости проводят ИВЛ дыхательным мешком.
VII. Восстановление проходимости дыхательных путей
А. Положение головы и нижней челюсти. Осматривают рот и глотку и удаляют все инородные тела. При нарушении проходимости дыхательных путей выдвигают нижнюю челюсть или запрокидывают голову, одновременно приподнимая подбородок.
Б. Ротовой и носовой воздуховоды устанавливают, если не удалось восстановить проходимость дыхательных путей выдвижением нижней челюсти и запрокидыванием головы. При введении ротового воздуховода язык может сместиться назад и обтурировать ротоглотку. Чтобы этого не произошло, язык отодвигают шпателем вниз и в сторону либо вводят воздуховод выгнутой стороной к языку, а затем поворачивают на 180°. Носовой воздуховод сделан из мягкой пластмассы, после смазывания слизистой лидокаином он легко проходит через нос и устанавливается у задней стенки глотки.
VIII. Вентиляция дыхательным мешком с маской применяется, если дыхательные пути проходимы, но дыхательные движения отсутствуют или слишком слабы. Маска должна быть хорошо подобрана и плотно прилегать к лицу.
IX. Интубация трахеи
А. Способ интубации выбирают в зависимости от опыта врача и срочности процедуры. Назотрахеальная интубация проще, ее можно проводить вслепую, однако тонкие трубки, используемые при этом способе, могут скручиваться и засоряться, нередко развиваются средний отит и синуситы. Оротрахеальная интубация дает возможность ввести трубку большего диаметра, ее выполняют с помощью бронхоскопа или ларингоскопа. При интубации рот, глотка и трахея должны образовывать прямую линию, для этого под затылок подкладывают небольшую подушку или несколько полотенец и как можно сильнее запрокидывают голову.
Б. Проверка положения эндотрахеальной трубки. Через ларингоскоп при интубации должно быть видно, что конец трубки скрылся за голосовыми складками; после интубации бронхоскоп, проведенный через трубку, должен оказаться в трахее. Кроме того, о правильном положении трубки свидетельствует высокое содержание CO2 в выдыхаемом воздухе. Рентгенологические и аускультативные (дыхательные шумы в обоих легких, отсутствие шумов в желудке на вдохе) признаки не вполне надежны. Если правильное положение трубки вызывает сомнение, ее извлекают и повторяют интубацию. Давление в манжетке проверяют каждые 4—6 ч: во избежание пролежня слизистой трахеи оно не должно превышать 25 мм рт. ст.
В. Осложнения.Самое опасное при интубации трахеи — неправильное положение трубки (в норме ее конец должен находиться на 3—7 см выше бифуркации трахеи). При попадании трубки в пищевод или правый главный бронх развиваются гипоксемия, гиперкапния, баротравма и нарушения гемодинамики. Вздутие живота, отсутствие дыхательных шумов в легких и поступление содержимого желудка через эндотрахеальную трубку указывает на то, что трубка попала в пищевод. Дожидаться рентгенологического подтверждения в таком случае не следует. Трубку немедленно извлекают и повторяют интубацию под контролем бронхоскопа. Другие осложнения интубации трахеи — повреждения зубов, травмы верхних дыхательных путей и повышение ВЧД.