Міграція філатовського стебла
Тема 4
http://www.umsa.edu.ua/lecture/hirstom/hirstom_uskl_travm_poshkodj.pdf
Лекція № 3
ФІЛАТОВСЬКЕ СТЕБЛО. ПОКАЗАННЯ ДО ЗАМІЩЕННЯ ДЕФЕКТІВ ТКАНИН І ОРГАНІВ ЩЛД ФІЛАТОВСЬКИМ СТЕБЛОМ. МЕТОДИ ЗАГОТОВКИ СТЕБЛА, МІГРАЦІЇ, ТРЕНУВАННЯ І ЗАКРИТТЯ ДЕФЕКТУ.
ДЕФЕКТИ ШКІРИ ОБЛИЧЧЯ, СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА, НОСА, МЕТОДИ ЗАКРИТТЯ ЇХ ВІЛЬНИМ КЛАПТЕМ: ПОКАЗАННЯ, МЕТОДИ ВІЛЬНОЇ ШКІРНОЇ ПЛАСТИКИ.
Пластика філатовським стеблом
До розробки нового методу хірургів привело те спостереження, що ніжка клаптів в результаті епітелізації раневої поверхні і зморщування приймає форму стебла. Основною перевагою стебельчатого клаптя є те, що він може переміщатися на великі відстані при збереженні надійного кровопостачання і без залишення відкритих раневих поверхонь на донорських місцях.
Стебельчатий клапоть по праву одержав назву круглого стебла Філатова або просто стебельчатого стебла. Першість в його розробці дійсно належить видатному російському хірургові В. П. Філатову, який розробив сам принцип, перевірив його в експериментах на морських свинках і 16 вересня 1917 року застосував вперше на практиці для усунення дефекту нижньої повіки у людини.
Планування серії операцій
При плануванні серії операцій основне завдання полягає у визначенні розмірів шкіри, необхідної для усунення дефекту. Слід пам'ятати, що рубець завжди зморщується і що після його висічення дефект шкіри буде більший, ніж був сам рубець. Клапоть планується на 10 відсотків більше, оскільки в ході серії операцій слід розраховувати на певне його зморщування. Що стосується розмірів клаптя, то найбільше значення має його ширина; вона для кожної ділянки має свій максимальний розмір, який вже не може бути збільшений, у протилежність довжині, яку можна збільшити.
Отже, на тулубі можна формувати стебельчаті клапті певних розмірів (довжина 50 см, ширина — 10 см); за допомогою якої-небудь частини верхньої кінцівки їх можна перенести до місця дефекту, причому проводити це слід проксимальніше дефекту, в здорових тканинах, щоб було надійно забезпечено кровопостачання такого особливо довгого клаптя.
Слід визначити місця взяття клаптя і методу його міграції, перенесення до місця дефекту. Перш за все важливо визначити метод міграції стебельчатого клаптя, бо фіксація у вимушеному положенні представляє найбільше навантаження для хворого в ході всіх етапів втручання, що складається з серії операцій. Потрібно прийняти до уваги те, що чим менше суглобів ми фіксуємо і чим ближче до нормального буде їх положення при фіксації, тим меншим буде навантаження для хворого і тим менш неприємним буде для нього вимушене положення. Потрібно подумати про те, яке найпростіше з можливих положень фіксації в даному випадку, подумати про застосування такої пов'язки, яка виключає можливість небезпечних рухів і тим самим забезпечує неускладнене загоєння клаптя, але в той же час має невелику масу і відносно проста.
Ділянка шкіри між двома паралельними розрізами відшаровується над фасцією. З обох сторін мостовидного клаптя зберігається його зв'язок з підлеглими тканинами у вигляді двох трикутників з метою забезпечення кровопостачання клаптя.
Криво направленими ножицями по обох краях клаптя віддаляється жирова клітковина, що випинається. Трьома вузловими швами сполучають середину мостовидного клаптя, а потім два кінці його. Після цього для полегшення закриття донорської рани обидва краї її широковідсепаровуються, а потім з'єднуються дворядним безперервним швом. Якщо натягнення велике, то донорську рану закривають шляхом вільної пересадки шкіри.
Пов'язка: під клапоть підкладається шматочок бинта, надрізаний з обох кінців. По обидві сторони клаптя поміщають товсті марлеві рулони і фіксують їх липким пластиром.
Трубчасті стебла схильні до різних несприятливих дій, як наприклад, перегинам, здавленню, перекрученню ніжки і т.д. Це приводить до порушення живлення стебла, у зв'язку з чим може наступити його часткове або повне омертвіння, нерідко навіть на останньому етапі перенесення стебла на нове місце.
Тренування стебла
При нормально протікаючих процесах загоєння всі шви можуть бути видалені на десятий день. Через чотирнадцять днів після операції можна приступити до тренування стебла, метою якого є поліпшення циркуляції крові в подовжньому напрямі трубчастого клаптя у бік ніжки, що підлягає перенесенню, тобто по напряму від ніжки, яка живитиме стебло після його перенесення на нове місце. Голодування тканин стебла, викликане його тренуванням, приводить до рефлекторного розширення судин в живлячій ніжці, веде до розширення анастомозів і розвитку кровообігу в стеблі в подовжньому напрямі. Стебло слід вважати готовим до пересадки в тому випадку, якщо після вичавлювання із стебла крові шляхом його масажу і накладення на ніжку, що підлягає перенесенню, гумового джгута, відразу ж наступить нормальне забарвлення стебла.
У такому разі ніжку стебла можна відсікти і перенести відразу до дефекту або на руку, а через неї далі до місця дефекту. Короткі стебла дозрівають раніше, ніж довгі. Найповільніше дозрівають стебла на животі.
Стебельчатий клапоть поступово тренують до отримання кровопостачання виключно лише з боку транспортуючої частини тіла, накладаючи на місце майбутнього відсікання другої ніжки кишковий затиск або звичайну гумову стрічку на більш тривалий час. Якщо після тригодинного передавлення колір клаптя не міняється, ніжка може бути відсічена.
Підготовка стебла до перенесення. Тренування стебельчатого клаптя перед перенесенням. Ніжку, яка повинна бути перенесена першою, щільно стискають гумовим джгутом. До цього проводять масаж стебла по напряму від ніжки, що стискається. Перше стиснення триває декілька хвилин, потім час стиснення збільшують.
Натреноване стебло, виготовлене на животі, готове для перенесення.
Виготовлений на передній стінці живота і призначений для закриття дефекту на обличчі філатовське стебло після тренування однією ніжкою переноситься на зовнішню поверхню долоні (між 1 і 2 пальцями, інакше іменованою анатомічною табакеркою). Ця операція називається «крок стебла». Через місяць від донорської рани відсікається інша ніжка стебла і переноситься дорани-реціпієнта, тобто фіксується до країв дефекту.
Міграція філатовського стебла
При широких крізних дефектах щоки з кутом рота, що розповсюджуються на ретромолярну ділянку, рубці, що охоплюють гілку щелепи, приводять до грубого обмеження відкриття рота. Нерідко рубці розповсюджуються на вінцевий відросток щелепи, зрощуючи його з горбом верхньої щелепи і основою відростка скуловоїкістки.
Постійна мимовільна спроба відкрити рот ширше сприяє роздратуванню окістя вінцевого відростка, внаслідок чого відросток товщає. На ньому утворюються екзостозоподібні розростання, що перешкоджають відкриттю рота, не дивлячись на ретельне видалення рубців, що оточують гілку щелепи. У таких випадках резекція вінцевого відростка приводить до широкого відкриття рота.
Повне зрощення підборіддя з грудною кліткою, що наступило після опіку. При вибуху бензину, що відбувся рік тому, наступив важкий опік обличчя, шиї і грудної клітки. Лікування після травми проводилося неправильно. Підготовлено стебло на грудній стінці, яке надалі поетапно перенесено на шию. На шиї проведено висічення блоку рубців, після чого стебло було розгорнене і розпластане по поверхні дефекту. Ефективнішим і швидшим способом лікування було б висічення одним блоком всього келоїдного рубця і пересадка шкіри у всю товщу з подальшим накладенням на рану гіпсової пов'язки строком на 6 тижнів.
Дівчинці з приводу гемангіоми обличчя в ранньому дитинстві проведений лікувальний курс рентгентерапії. Утворився грубий рубець з острівцями пухлини. Сформовано філатовське стебло на животі, через плече пересаджено і розпластано на рані-реципієнті після широкого висічення рубця.
Тема 5
Вільна пересадка шкіри
Вільну пересадку шкіри проводять або у всю товщу, тобто пересаджують епідерміс і дерму без підшкірножирового шару, або ж пересаджують клапті середньої товщини, до складу яких входить епідерміс і різний по товщині шар дерми. Після пересадки шкіра зазнає значні зміни. Деякі частини шкіри дегенеруют, некротизуються. Регенерація може бути неповною. Те, що приживає, супроводжується запальними змінами в тканинах, на які був перенесений трансплантат. Тканини під трансплантатом і сам трансплантат піддаються склерозу, що обумовлює вторинне зморщування трансплантата. Перебудова трансплантата закінчується до кінця п'ятого тижня. До цього часу починається утворюватися новий шар жирової клітковини і трансплантат стає рухомим. Відновлення чутливості наступає поволі і не в повному ступені.
ВИБІР МІСЦЯ ДЛЯ ВЗЯТТЯ ШКІРНОГО ТРАНСПЛАНТАТА. Величина площі необхідного шкірного трансплантата повинна бути чималою, а сама шкіра повинна володіти хорошою якістю, зовнішнім виглядом і рештою всіх властивостей, необхідними для успішного закриття певного дефекту. На донорській ділянці не повинно виникнути ні функціонального порушення, ні помітного косметичного дефекту. Якщо шкіра своїм зовнішнім виглядом дуже відрізняється від шкіри тієї області, куди вона повинна бути пересаджена, то майбутній трансплантат можна заздалегідь підготувати шляхом опромінення ультрафіолетовими променями, зішкіблювання або посічення тонкого епідермального шару за 14 днів до планованої операції. Після таких втручань бліда і в'яла шкіра стає міцнішою. Для пересадки шкіри у всю товщу вигідніше користуватися тонкою шкірою.
При необхідності закриття дефектів обличчя шкірними клаптями, позбавленими волосся, трансплантати невеликого розміру беруть з шкіри верхньої повіки, задньої поверхні вушної мушлі або завушної ділянки. Трансплантати великого розміру беруть з надключичної ділянки, а дуже великі клапті шкіри — з внутрішньої поверхні плеча або стегна. Шкіра живота в дитячому віці підходить для цілей пересадки, у дорослих вона вже буває дуже товстою.
ПЕРЕСАДКА І ФІКСАЦІЯ КЛАПТІВ. Тонкі епідермальні трансплантати укладають на раневу поверхню так, щоб вони щільно прилягали до дна рани. Розміри трансплантата повинні декілька перевищувати площу дефекту. Потім трансплантат фіксують декількома швами до навколишньої шкіри, рівномірно розташованими по його периферії. З-під трансплантата слід ретельно видалити кров, що скупчилася тут, і повітря. Потім трансплантат на п'ять хвилин притискують марлевою серветкою і знов переконуються в тому, що під ним не залишилося крові і повітря. У разі невпевненості, при пересадці крупних трансплантатів для закриття гранулюючих ран, слід робити на клапті велику кількість насічок (отворів). На трансплантат накладають мазеву пов'язку або перфорований целофан, а зверху — декілька шарів марлі, просоченої фізіологічним розчином, і товстий шар вати. Операцію завершують накладенням еластичної пов'язки. Таку ж пов'язку накладають і на материнське ложе. Невеликі і середньої величини дермоепідермальні трансплантати, а також трансплантати у всю товщу шкіри, ретельно пришивають до країв дефекту; шви накладають на валиках. Якщо ділянка шкіри, на яку проводять пересадку, розташована на твердій поверхні (лоб), то фіксацію і іммобілізацію трансплантата, незалежно від його величини, здійснюють шляхом накладення тиснучої пов'язки.
Дефект, що виникає після висічення невеликого або середньої величини трансплантата у всю товщу шкіри, слід спробувати закрити шляхом накладення первинного шва, провівши необхідну для цієї мети мобілізацію шкіри і зближення країв рани. Якщо цього зробити не можна, то треба принаймні зменшити розміри дефекту, а на поверхню рани, що залишилася незакритою, пересадити тонкий дермоепідермальний трансплантат.