Специальность 31.02.01 Лечебное дело 2 страница
Областное государственное бюджетное профессиональное образовательное
учреждение «Томский базовый медицинский колледж»
(ОГБПОУ «ТБМК»)
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(учебная)
МДК 07.03 «Технология оказания медицинских услуг»
ПМ. 07«Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными»
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Отделение______________________________Группа____________________
ФИО студента_____________________________________________________
ФИО преподавателя________________________________________________ Оценка____________________ Подпись преподавателя__________________
Томск – 20__
ПЕРВИЧНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Наименование стационара __________________________________________
Отделение____________________________ Палата №___________________
ФИО пациента_____________________________________________________
Дата поступления _________________ Время поступления______________
Дата рождения____________________ Возраст______________
Домашний адрес____________________________________________________
Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть)
Транспортировка: кресло, каталка, костыли, самостоятельно, с сопровождением медперсонала (подчеркнуть)
СУБЬЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Источник информации______________________________________________
Жалобы_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез развития заболевания (когда началось; как началось; с чем связано; очередность появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации; эффект от предыдущего лечения; причина обращения): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни больного:
· место рождения__________________________________________________
· образование_____________________________________________________
· семейное положение_____________________________________________
·с кем проживает в настоящее время___________________________________
·бытовые условия___________________________________________________
·материальная обеспеченность________________________________________
·место работы, учебы________________________________________________
·должность________________________________________________________
·ранее перенесенные травмы, операции, заболевания_____________________
· особенности питания, __________________________________________
· прием жидкости, примерный объем__________________
· продолжительность сна_________________________________________
· использование снотворных ДА, НЕТ
· адаптация к стрессам и условиям внешней среды___________________
· отношение к состоянию своего здоровья__________________________
· дефицит знаний о здоровом образе жизни_________________________
· дефицит знаний о своем заболевании____________________________
Отношение к интоксикации:
· профессиональные вредности____________________________________
· алкоголь______________________________________________________
· наркотики____________________________________________________
· табакокурение_________________________________________________
· злоупотребление кофе__________________________________________
· злоупотребление лекарственными препаратами_____________________
Наследственность (заболевания родственников):_со слов п-та со стороны матери:_________________________________________________________
Со стороны отца:___________________________________________________
Аллергологический анамнез:
· реакция на лекарственные препараты________________________
· реакция на бытовую химию________________________________
· реакция на другие аллергены_______________________________
Социально-психологическое состояние:
· положение в рабочем коллективе___________________________
· друзья__________________________________________________
· условия отдыха__________________________________________
· испытывает ли дефицит общения___________________________
· потребность в получении информации_______________________
· желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться________
· увлечения_______________________________________________
· оценка своего успеха в жизни, достижение цели_______________
Духовное состояние:
· вероисповедание, посещение храма________________________
· соблюдение постов ( да, нет)
· желание общаться со священником, читать духовную литературу (да, нет)
ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Потребность дышать:
· форма и симметричность грудной клетки____________________________
· участие вспомогательной мускулатуры в дыхании____________________
· дышит через нос или рот__________________________________________
· число дыхательных движений_____________________________________
· глубина дыхания ( поверхностное, глубокое)
· ритмичность____________________________________________________
· одышка (да, нет) экспираторная, инспираторная, смешанная
· кашель (да, нет)
· мокрота (да, нет)
· хрипы (да, нет)
· боль в грудной клетке (да, нет)
· потребность в искусственной подаче кислорода (да, нет)
· пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение, напряжение)____________________________________________________
· число сердечных сокращений_____________________________________
· дефицит пульса (да, нет)
· АД на правой руке __________________ на левой руке________________
· окраска кожи и слизистых (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
· вынужденное положение в постели (есть, нет)
Потребность есть, пить:
· рост______________________ вес______________________________
· кожа -тургор-(упругость), влажность – сухая, влажная, жирная –(подчеркнуть)
· подкожно-жировой слой (выраженность, распространение)_____________
· тонус мышц_____________________________________________________
· глотание _______________________________________________________ отрыжка________________________________________________________
· аппетит_________________________________________________________ изжога_________________________________________________________
· язык___________________________________________________________
· слизистая ротовой полости (влажная, сухая) подчеркнуть
· запах изо рта (да, нет) сохранность зубов, наличие протезов___________
· прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью) -подчеркнуть
· пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть)
Потребность выделять:
· стул:
- частота_________________________________________________________
- болезненность при дефекации_______________________________________
- использование слабительных________________________________________
· мочеиспускание:
- частота__________________________________________________________
-болезненность_____________________________________________________
- цвет мочи ________________________________________________________
-количество мочи (разовое, суточное)__________________________________
-прозрачность мочи _________________________________________________
-запах мочи ________________________________________________________
·недержание: кала (да, нет) мочи (да, нет)
·искусственные отверстия:
-колостома (да, нет) - цистостома (да, нет), катетер (да, нет)
·отеки (описать где имеются)________________________________________
·патологические формы выделения:
-рвота ( да, нет) подчеркнуть
-повышенная потливость да, нет
-повышенное слюноотделение да, нет
Потребность двигаться:
· положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
· двигательная активность ________________________________________
· координация движений_(нарушена, не нарушена)
· самостоятельность движений (да, нет)
· болезненность при движении ( да, нет)
· объем движений в суставах ( в полном, не в полном объеме)
· тремор конечностей ( да? нет)
· деформация суставов, конечностей, позвоночника_ ( да, нет)
· атрофия мышц_(да, нет)
· применение приспособлений при ходьбе (да, нет)
· использование посторонней помощи при ходьбе_( да, нет)
Потребность избегать опасности:
· нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет (подчеркнуть)
- предстоящее хирургическое вмешательство_________________________
- сыпь да, нет
- пролежни (их описание)________________________________________
· адекватность поведения___________________________________________
· опасность падения, получения травм ( да, нет
· другие опасности ( да, нет)
Потребность поддерживать температуру тела: t тела__________
· кожные покровы
- цвет –( гиперемия, бледность, желтушность, цианоз) подчеркнуть
- влажность (сухая, влажная, жирная)
- t конечностей на ощупь (теплые, холодные)
Потребность спать и отдыхать:
· объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых______________
Потребность одеваться и раздеваться:
· вынужденное положение ( да, нет)
· объем активных движений в конечностях ( полный, ограничен)
· дефицит самоухода ( да, нет) в чем проявляется______________________
Потребность быть чистым:
· чистота кожных покровов_________________________________________
· патологические элементы на коже: (расчесы, опрелости, гнойный процесс, другое)подчеркнуть
· состояние ногтей, волос (ухоженные, неухоженные)
· состояние одежды и белья (чистое, неопрятное, грязное) подчеркнуть
· Потребность общаться:
· состояние сознания (ясное, спутанное, сопор, кома, ступор) подчеркнуть
· речь___________________________________________________________
· зрение (нормальное, слабовидящий)
· слух (нормальный, слабослышащий, глухой,) подчеркнуть
· ориентировка во времени и пространстве ( да, нет)
· эмоциональное состояние____________________________
· адекватность в общении ( да, нет)
Потребность в самоуважении и уважении:
(о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию)
__________________________________________________________________
Потребность в самовыражении и совершенствоваться:
(о нарушении потребности судить по социально-психологическому состоянию)
__________________________________________________________________
Потребность быть здоровым:
(о нарушении потребности судить по всей предыдущей информации)
Врачебные назначения: (из листа назначений или копия листа назначения врача)
1. лечение –________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нарушенные потребности: – ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Проблемы пациента (сестринский диагноз):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________