ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на боль внизу живота, переодического характера. Чувство распирание в правой подреберной области, боли в эпигастральной области, при кашле резкая боль в правом подреберье. Снижение аппетита. На УЗИ органов брюшной полости обнаруживается увеличение размеров печени и присутствует выпот в брюшной полости без признаков портальной гипертензии
На ЭКГ имеются признаки ишемии миокарда, гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Найдены также явления ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка. Все это является доказательством наличия ишемических изменений в миокарде, характерных для стенокардии при ИБС. Кроме того, диагноз ИБС подтверждается наличием признаков атеросклероза в других органах (на рентгенограмме грудной клетки обнаружены признаки атеросклероза аорты, в биохимическом анализе крови имеется повышение кровня холестерина). Признаки постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ имеются в 3 и аVF отведениях, следовательно, рубцовые изменения находятся в задней стенке левого желудочка. Нарушения ритма проявляются у больного в виде фибрилляции предсердий с частотой сокращения желудочков 73 уд в мин.
Имеются признаки бивентрикулярной сердечной недостаточности к которым относятся одышка, набухание и пульсация вен шеи, отеки голеней, гепатомегалия подтверждающая 2 стадию недостаточности кровообращения.
Окончательно дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической почечной артериальной гипертензии у данного больного не удалось. Четкой хронологической связи возникновения эпизодов повышения артериального давления с началом проявлений почечной патологии со слов больного не установлено. Повышение артериального давления стало беспокоить больного примерно с 40 лет (не в молодом возрасте). В общем анализе мочи патологического мочевого осадка не найдено. Для окончательного решения вопроса необходимы следующие дополнительные исследования: анализ мочи по Нечипоренко, исследование удельного веса мочи в течение суток, внутривенная урография.
Таким образом, окончательный диагноз:
Основной: Кардиальный цирроз печени класс В по Чайльд-Пью(7 баллов). ИБС(нестабильная стенокардия). ПИКС(2012). Нарушения ритма: персистирующая форма фибрилляций предсердий, эусистолический вариант. Умеренная легочная гипертензия. ХСН IIб, IIIФК
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст, 3 степ, риск ССО 4
Сопуствующее заболевание: Варикозная болезнь вен нижних конечностей
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Необходимо дифференцировать сердечный цирроз печени от циррозов инфекционной и алкогольной этиологии. Ввиду того, что цирроз печени развивается постепенно, является в большинстве случаев следствием хронического гепатита, представляет определенную сложность разграничение его, особенно у пациентов с активными проявлениями его, от хронического гепатита. Разграничительными признаками цирроза от гепатита является наличие симптомов портальной гипертензии.
Сердечной цирроз развивается вследствии правожелудочковой сердечной недостаточности. Наблюдается ретроградное повышение венозного давления через нижнюю полую вену в печеночных венах с переполнением и расширением их, что приводит к хроническому повреждению с некрозом гепатоцитов в центре долек. В результате этого развивается чередование красных (застойные) и бледных (фибротические) участков, в связи с чем такую печень патологоанатомы называют мускатной. Необходимо учесть, что кардиогенный цирроз развивается, как правило, при хронически текущих патологических процессах с поражением сердца, при которых проводится длительное время лекарственная терапия. Вклад последней в развитие цирроза несомненен. Асцит и периферические отеки, первоначально связанные с сердечной недостаточностью, при развитии цирроза, как правило, усугубляются. Клиническая симптоматика тождественна мелкоузловому (портальному) циррозу.
Дифференциальным признаком при сердечном циррозе является наличие при этом виде поражения печени более выраженного и более постоянно наблюдаемого дискомфорта в области правого подреберья с ощущением тяжести. При физическом обследовании обнаруживается равномерно увеличенная, как правило, до больших размеров, плотная, с гладкой поверхностью печень. У больных реже выявляются или вовсе не обнаруживаются «печеночные знаки» (печеночные ладони, сосудистые звездочки). Характерным для сердечного цирроза является наличие признаков поражения сердца, а также обнаружение по данным на протяжении 10 и более лет таких заболеваний, как приобретенные ревматические пороки, врожденные пороки сердца, легочное сердце. При биохимических исследованиях крови у больных сердечным циррозом содержание альбумина, протромбина, АсАТ и др., как правило, не отличаются от нормы.
Нестабильную стенокардию при ИБС у данного больного необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий госпитализации. Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда(подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята впервые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии .Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта. На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время. Эпизоды повышения артериального давления до 160-180/100-110 мм рт ст, гипертрофию левого желудочка и артериолосклероз сосудов глазного дна у данного больного можно объяснить наличием либо гипертонической болезнью II стадии..
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
1.Режим для данного больного рекомендован палатный с небольшим объемом физических нагрузок
2.Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение
поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и
другие продукты с повышенным содержанием холестерина. Запрещается употребление алкоголя
3.Медикаментозная терапия.
Для поддержания нормального функционирования печени используются гепатопротекторная терапия в виде: Эссенциале форте препарат мембраностабилизирующего и липотропного действия, применяется внутривенно по 2-4 ампулы по 5 мл ежедневно 4-6 недель или по 1-2 капсулы 3 раза в день до 12 недель. Флавиноиды назначают внутрь по 1-2 капсулы 3 раза в день 4 -12 недель. Урсофальк действующее вещество – урсодезоксихолевая кислота. Дозировка: 10 мг/кг массы тела в сутки (перед отходом ко сну одну капсулу).
При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схема лечения, что и для стабильной стенокардии 4 функционального класса: применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальных препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии.
Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.
В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует (-адреноблокатор анаприлин, назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.
Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки приложения действия: коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает их восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счет артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности (имеющейся у данного больного) его применение сопровождается заметным уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он также нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.
Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарного кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), снижения потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоению доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственные механизмы действия, дополняющие эффекты других препаратов в комбинации.
Оба препарата назначены в средних терапевтических дозах: верапамил – по 40 мг 3 раза в день, коринфар - по 20мг 3 раза в день.
Больному дополнительно назначен аспаркам для улучшения переносимости миокардом гипоксии.
С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения и предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно использовать антикоагулянты и дезагреганты. Из антикоагулянтов для терапии у данного больного выбран гепарин. Он назначен в минимальных дозах: по 5.000 ЕД подкожно 2 раза в день в течение 3 недель. При такой схеме назначения гепарина геморрагических осложнений практически не наблюдается и частый контроль состояния свертывающей системы крови не нужен. Дезагрегационная терапия проводится аспирином, назначенным в дозе 0.25 мг 1 раз в день. Курс лечения длительный (несколько месяцев). Аспирин подавляет агрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, предупреждая микротромбообразование.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
08.11.2016
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован во времени и месте, температура тела 36,9.
Предъявляет жалобы на одышку при минимальных физических нагрузках, ноющие боли в правой подреберной области, общую слабость.
Кожные покровы смуглые, ближе к бронзовому окрасу, диффузный умеренный цианоз, акроцианоз, цианоз губ, высыпаний нет. Субъикретичность склер. Пастозность правой голени.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные, мерцательная аритмия, выслушивается негрубый систолический шум во всех точках. ЧСС 68. АД 140/85 мм рт. ст. Язык влажный, обложен налетом. Живот правильной формы, симметричен, выраженно увеличен в объеме за счет ПЖК и выпота в брюшной полости, активно участвует в дыхании. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень +3 см, пальпируется нижний полюс селезенки. Стул был оформленный, без патологических примесей.
09.11.2016
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован во времени и месте ,температура тела 36,2.
Предьявляет жалобы на одышку при физических нагрузках, ноющие боли в правой подреберной области, общую слабость.
Кожные покровы соотвествую норме, выраженный цианоз ненаблюдается, за исключением цианоза губ, высыпаний нет. Субъикретичность склер. Пастозность ног отсутсвует.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные, мерцательная аритмия, выслушивается негрубый систолический шум во всех точках. ЧСС 73. АД 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен налетом. Живот правильной формы, симметричен, выраженно увеличен в объеме за счет ПЖК и выпота в брюшной полости, активно участвует в дыхании. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень +3 см, пальпируется нижний полюс селезенки. Стул был оформленный, без патологических примесей.
10.11.2016
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирован во времени и месте ,температура тела 37,2.
Предьявляет жалобы на одышку при физических нагрузках, ноющие боли в правой подреберной области, общую слабость.
Кожные покровы соотвествую норме, выраженный цианоз не наблюдается, за исключением цианоза губ, высыпаний нет. Субъикретичность склер. Пастозность ног отсутсвует.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные, мерцательная аритмия, выслушивается негрубый систолический шум во всех точках. ЧСС 73. АД 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен налетом. Живот правильной формы, симметричен, выраженно увеличен в объеме за счет ПЖК и выпота в брюшной полости, активно участвует в дыхании. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень +3 см, пальпируется нижний полюс селезенки. Стул был оформленный, без патологических примесей.