Прогноз при макроглобулинемии
Течение заболевания вариабельное с медианой выживаемости от 7 до 10 лет. Возраст старше 60 лет, анемия, криоглобулинемия ухудшают прогноз в отношении выживаемости.
Болезнь тяжелых альфа-цепей (синдром Франклина)
Болезнь тяжелых альфа-цепей - наиболее распространенная болезнь среди болезней тяжелых цепей . Обычно встречается у людей моложе 50 лет (чаще между 10 и 30 годами). Характерно выраженное увеличение лимфоузлов брыжейки . Инфильтрация слизистой кишечника лимфоцитами и плазматическими клетками и атрофия ворсинок слизистой кишечника приводят к хроническому поносу и синдрому нарушения всасывания . У некоторых больных эффективна химиотерапия по схемам, применяемым при лимфомах , у других - антимикробная терапия. Это болезнь тесно связана со средиземноморской лимфомой - опухолью, поражающей молодых людей в тех частях света, где распространены кишечные паразиты (Средиземноморье, Азия, Южная Америка).
Характерна инфильтрация собственной пластинки слизистой тонкой кишкилимфоплазмоцитоидными клетками , секретирующими аномальные альфа-цепи.
Характерный пик на электрофореграмме обычно размыт из-за склонности парапротеина к полимеризации. Несмотря на это свойство парапротеина, синдром повышенной вязкости кровиредок (вероятно, для этого нужна димеризация молекул IgA , требующая J-цепей ).
Легкие цепи в крови и моче отсутствуют.
Болезнь проявляется хроническим поносом , анемией , похуданием , нарушениями всасывания ,гепатоспленомегалией , слабостью , недомоганием , лихорадкой и резко выраженнымувеличением брыжеечных и парааортальных лимфоузлов . Изредка поражаются дыхательные пути.
Течение болезни весьма разнообразно. У некоторых больных опухоль трансформируется вдиффузную В-крупноклеточную лимфому ( лимфому высокой степени злокачественности ).
С помощью химиотерапии можно достичь длительной ремиссии. Отдельным больным помогает антимикробная терапия, что наводит на мысль об этиологической роли хронической кишечной инфекции и обусловленной ею антигенной стимуляции. Сочетание химиотерапии с антимикробными средствами, по-видимому, более эффективно, чем одна химиотерапия.
Типичный симптом болезни - отек мягкого неба (из-за поражения лимфатического глоточного кольца), вплоть до развития дыхательной недостаточности .
Диагностика основана на выявлении в сыворотке парапротеина , который реагирует с антителами к IgG, но не с антителами к легким цепям (уровень парапротеина часто бывает ниже 20 г/л). Парапротеин обычно присутствует как в крови, так и в моче. Он чаще всего представляет собой тяжелые гамма1-цепи. Возможны тромбоцитопения и эозинофилия ; плазмоклеточная инфильтрация костного мозга обычно отсутствует.
Состояние больных обычно быстро ухудшается, смерть наступает от инфекций.
Некоторые больные, получающие химиотерапию, живут 5 лет и дольше.
Болезни тяжелых цепей - это довольно редкие заболевания, при которых с мочой выводится большое количество измененных тяжелых цепей иммуноглобулинов имеющих моноклональную природу (участок СН1 отсутствует, Fc -фрагмент нормальный): в случае злокачественной лимфомы - гамма-цепей, а в случае лимфомы абдоминальной локализации с лимфоплазмацитарной инфильтрацией тонкого кишечника - альфа-цепей. Аминокислотная последовательность N-концевого участка этих тяжелых цепей неизменна, но в центральной ее части обнаруживается делеция, захватывающая часть вариабельного домена и большую часть C(H)1-домена. Таким образом в молекулах отсутствуют структуры, необходимые для соединения с легкими цепями.
Эти заболевания из группы парапротеинемических гемобластозов. Характеризуется разрастанием плазматических клеток, продуцирующих тяжелые цепи иммуноглобулинов .В эту группу болезней входит несколько редких лимфоплазмоцитарных опухолей, секретирующих аномальные тяжелые цепи иммуноглобулинов с нормальным Fc-фрагментом и укороченным Fd-фрагментом.
Болезни тяжелых цепей являются редкими заболеваниями, опубликовано всего примерно 50 хорошо документированных случаев, среди которых имеются болезни тяжелых цепей всех подклассов IgG; заболевание встречается преимущественно у мужчин моложе 40 лет и у детей различной расовой принадлежности.
Болезнь а-тяжелых цепей, встречающаяся чаще, чем болезнь у-тяжелых цепей, впервые была обнаружена среди жителей средиземноморского бассейна и описана под названием «средиземноморская лимфома». Кишечная форма болезни а-тяжелых цепей встречается в Северной Африке, на Среднем и Ближнем Востоке, на юге Италии, в бассейне Средиземного моря. Она регистрируется, как правило, в регионах с высокой заболеваемостью кишечными инфекциями, которые, создавая условия повышенной антигенной стимуляции, могут играть первичную роль в становлении болезни.
Для объяснения патогенеза болезни тяжелых цепей предложена гипотеза поражения гена, контролирующего образование одного или нескольких сегментов тяжелых цепей, когда клетки образовали и легкие цепи, но не смогли соединить их с тяжелыми; согласно другой гипотезе придают значение поражению факторов, контролирующих 2 гена (для случаев без образования легких цепей).
Аномальные белки при болезнях тяжелых цепей образуются в патологических плазматических клетках. Возникновение только тяжелых цепей объясняют генной мутацией с возможной делецией гена, определяющего синтез тяжелых цепей. Очень редко тяжелые цепи мю обнаруживают в моче. Лишь использование специфических антисывороток позволяет выявить тяжелые цепи и доказать их изоляцию от легких цепей. Тяжелые цепи отличаются гомогенностью, всегда относятся только к одному из известных подклассов иммуноглобулинов. Тяжелые цепи аи мю обладают высокой способностью к полимеризации, их молекулярная масса меньше, чем нормальных аналогов.
Полагают, что этот дефект обусловлен неправильным соединением генов V- и C-областей. Известны 4 типа аномальных тяжелых цепей иммуноглобулинов - гамма, альфа, мю и дельта. Аномальные тяжелые цепи связываются сантителами к нативным иммуноглобулинам и не связываются с антителами к легким цепям иммуноглобулинов.
Выделяют отдельные болезни тяжелых цепей формы в зависимости от типа тяжелых цепей. Клинически встречаются болезни тяжелых цепей с быстро прогрессирующим течением и с медленным развитием характерной симптоматики.
Симптомы
Клинические проявления зависят от изотипа тяжелых цепей.
Известны болезнь тяжелых гамма-цепей, болезнь тяжелых альфа-цепей и болезнь тяжелых мю-цепей, описан единственный случай болезни тяжелых дельта-цепей , болезнь тяжелых эпсилон-цепей не описана. В опухолевых клетках выявлены генетические дефекты, которые могут быть причиной секреции аномальных цепей. По клинической картине заболевания этой группы сходны с лимфомами. При физикальном исследовании выявляются увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, при исследовании костного мозга - диффузная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и макрофагами. На В-лимфоцитах отсутствуют поверхностные иммуноглобулины. Причины заболеваний этой группы неизвестны.
Болезнь у-тяжелых цепей нередко обозначается в литературе как «болезнь Франклина». Клиническая картина ее характеризуется быстрым прогрессированием, гиперплазией периферических, медиастинальных, забрюшинных лимфатических узлов. Поражаются вальдейерово кольцо в виде опухоли миндалин, язычка, неба, а также печень, селезенка, щитовидная железа. Лихорадка часто обусловлена инфекционными осложнениями, нередко являющимися причиной смерти. Гистологически обнаруживают пролиферацию лимфоидных клеток различной степени зрелости, плазмоклеточные инфильтраты.
Болезнь а-тяжелых цепей характеризуется хронической диареей, похуданием, бледностью кожных покровов, отеками, нарушением фосфорно-кальциевого обмена, облысением, мигрирующими артралгиями, эпизодической лихорадкой, приступообразными болями в животе, рвотой. В развернутой стадии заболевания отмечают гиперплазию мезентериальных лимфатических узлов, иногда - гепатомегалию. Нарушение всасывания выражается в гипокальциемии, гипокальциурии, гипофосфатемии, повышении уровня щелочных фосфатаз, снижении уровня липидов, протромбина, сахара крови.
При болезни мю-тяжелых цепей в течение длительного времени у больных отсутствует увеличение периферических лимфатических узлов, довольно рано увеличиваются печень и селезенка, возникает амилоидоз, патологические переломы. В костном мозге обнаруживают лимфоцитоз, плазмоциты с патологической вакуолизацией.
Диагностика
Диагностика основана на выявлении моноклонального иммуноглобулина, содержащего фрагмент только тяжелой цепи одного из основных классов иммуноглобулинов. Это возможно только при иммунохимическом исследовании крови и (или) мочи с использованием антисывороток к тяжелым цепям.
Исследования гемограммы выявляют анемию, у 1/3 больных - лейкопению, обычно обусловленную гранулоцитопенией, атипичные лимфоидные и плазматические клетки, иногда эозинофилию, у половины больных - тромбоцитопению. СОЭ часто повышена. Наблюдается гиперурикемия. В миелограмме обычно увеличено содержание плазматических клеток и (или) лимфоцитов и ретикулярных клеток.
Диагноз болезни у-тяжелых цепей основан на обнаружении в сыворотке и (или) моче аномального протеина. Содержание общего белка в сыворотке крови обычно нормально или снижено.
Болезнь у-тяжелых цепей нередко возникает у лиц, ранее страдавших аутоиммунными заболеваниями: системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, синдромом Съегрена, легочным фиброзом, миастенией, тиреоидитом, гемолитической анемией. У других больных выявлению М-компонента предшествует поликлональная гаммапатия.
Рентгенологически выявляют изменения слизистой оболочки желудка и толстого кишечника (дезорганизация складок слизистой оболочки с чередованием зон сужения и расширения). При гистологическом исследовании на всей слизистой оболочке тонкой кишки обнаруживают диффузную пролиферацию лимфоцитов и плазмоцитов с признаками атипизма, атрофию ворсинок, уменьшение крипт. Клетки эпителия не повреждаются. В гиперплазированных мезентериальных лимфатических узлах выявляется картина пролиферации плазматических клеток лимфо- или ретикулосаркомы. Имеются единичные описания болезни с инфильтрацией костного мозга. Заболевание быстро прогрессирует, непосредственной причиной смерти являются кахексия, абдоминальные и другие осложнения.
Лечение
Врачи в настоящее время еще не располагают достаточно эффективными средствами лечения болезней тяжелых цепей. Местное облучение селезенки и лимфатических узлов дает быстрое, но кратковременное улучшение. Алкилирующие агенты также мало эффективны. У отдельных больных отмечен благоприятный ответ на преднизолон или винкристин. Предпринимаются попытки комбинированной химиотерапии по принципам лечения хронического лимфолейкоза, злокачественных неходжкинских лимфом. При наличии иммунодефицитного синдрома оправдано назначение иммунокорригирующих средств. Описаны случаи излечения при болезни а-тяжелых цепей в результате длительного применения антибиотиков. В последние годы при болезнях тяжелых цепей используют плазмаферез.
Солитарные плазмоцитомы
Солитарные плазмоцитомы (костные и внекостные) — локальные опухоли. Клиническая картина зависит от их локализации и размеров. Солитарные плазмоцитомы чаще являются ранними стадиями множественной миеломы. Костные солитарные плазмоцитомы склонны к генерализации, которая выявляется как множественная миелома спустя от 1 до 25 лет после проведения радикальной терапии.
Внекостные солитарные плазмоцитомы могут локализоваться в любом органе, преимущественно в носоглотке и верхних дыхательных путях. У 40—50% больных они метастазируют в кости.
Диагноз основывается на данных морфологических исследований пункционного или биопсийного материала. Перед началом терапии необходимо исключить множественную миелому.
Лечение — радикальная операция и (или) локальная лучевая терапия, с помощью которых полностью излечивают 50% больных. За больными солитарной плазмоцитомой устанавливают пожизненное наблюдение ввиду возможной генерализации процесса.
lg-секретирующие лимфомы
lg-секретирующие лимфомы — опухоли преимущественно внекостномозговой локализации, чаще высокодифференцированные (лимфоцитарные, лимфоплазмоцитарные), реже бластные (саркомы). Отличаются от других видов лимфом секрецией моноклональных иммуноглобулинов, обычно класса М, реже G, очень редко А, и белка Бенс-Джонса. Принципы диагностики и терапии такие же, как при лимфомах, несекретирующих иммуноглобулины. При наличии симптомов, обусловленных парапротеинемией, используют такие же методы лечения и профилактики, как при множественной миеломе и макроглобулинемии Вальденстрема.
Абдулкадыров К.М. Гематология. М.: ЭКСМО, СПб.: Сова, 2004. – 928 с.
Альпидовский В.К. и др. Миелопролиферативные заболевания. Москва: РУДН, 2012. — 32 с.
Воробьев А.И. (ред.). Руководство по гематологии. Том 3. М.: Ньюдиамед, 2005.- 416 с.
Дроздова М.В. Заболевания крови. СПб, Звезда, 2009. – 408 с.
Кобец Т.В., Бассалыго Г.А. Курс лекций по детской гематологии. Симферополь: КМУ им. С. И. Георгиевского, 2000. – 77 с.
Мамаев Н.Н. Гематология: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2008. – 543 с.
Основы клинической гематологии. Ермолов С. Ю., Курдыбайло Ф. В., Радченко В. Г., Рукавицын Тимофеева Л.Н. Клинические синдромы в гематологии. Методические рекомендации. – Красноярск: КрасГМА, 2006. – 38 с.