ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Действия на вызове.При первичном контакте с пациентом при подозрении на наличие осложненной АБА следует выяснить:
• время возникновения и характер болей в животе и/или поясничной области;
• наличие эпизодов коллапса;
• проявления желудочно-кишечного кровотечения: рвота кровью, «кофейной гущей», мелена;
• наличие ранее выявленной аневризмы аорты;
• взаимосвязь симптомов заболевания с физической нагрузкой, сменой положения тела, эпизодом гипертензии.
Диагностика
• Оценка общего состояния и витальных функций - сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка:
◊ бледный кожный покров, холодный пот - признаки гиповолемического шока;
◊ видимая пульсация аневризмы у гипостеничных больных;
◊ выявление внутрикожных гематом, экхимозов в поясничной области, нижних и боковых отделах живота, паху и половых органах;
◊ выявление признаков ишемии конечностей - мраморная или цианотичная окраска кожного покрова.
• Оценка пульса и ЧСС:
◊ тахикардия, слабое наполнение пульса - проявление внутреннего кровотечения;
◊ снижение или отсутствие пульсации периферических артерий нижних конечностей.
• Измерение АД: гипотензия - признак гиповолемии, кровотечения.
• ЭКГ в 12 отведениях:
◊ гипертрофия ЛЖ - проявление гипертонической болезни;
◊ ишемические изменения - требуют дифференциальной диагностики с абдоминальными формами острого ИМ.
• Определение местных симптомов осложненной АБА:
◊ пальпация живота:
- определение пульсирующего болезненного образования в глубине брюшной полости, при разрыве - без четких границ;
- определение размеров печени, признаков остро наступившего расширения;
◊ перкуссия живота: притупление в отлогих местах живота - признак наличия крови в свободной брюшной полости;
◊ аускультация области пульсирующего образования: систолический шум или иные аускультативные симптомы.
Лечебные мероприятия
Помощь пациентам с осложненными АБА на догоспитальном этапе при стабильном состоянии оказывают линейные бригады СМП, а у больных с проявлениями шока и нарушениями витальных функций - специализированные реанимационные бригады при возможности их привлечения.
На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию болевого синдрома и гиповолемического шока.
• Оксигенотерапия через назальный катетер/ маску объемом 4-6 л/мин для достижения насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови (SaO2) >90% с увеличением объема при снижении показателя сатурации.
• Адекватное и быстрое обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков (препараты выбора - трамадол0,05 мг, морфин 10 мг, фентанил 0,0001 мг) внутривенно/внутримышечно и бензодиазепинов (диазепам 0,01 мг).
• Постоянный мониторинг АД с поддержанием уровня САД в пределах 90-100 мм рт.ст.
• При наличии гипотензии проводят внутривенную инфузию кристаллоидных (0,9% натрия хлорид) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов. Темп инфузии корригируют в зависимости от состояния гемодинамики.
• При наличии артериальной гипертензии или нормотензии при САД >100 мм рт.ст. осуществляют управляемую артериальную гипотензию с совместным использованием нитратов (нитроглицерин) и β-адреноблокаторов (пропранолол). При противопоказаниях к β-адреноблокаторам возможно использование блокаторов кальциевых каналов (верапамил).
• При развитии нарушений витальных функций на этапе транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий, в том числе оротрахеальной интубации и ИВЛ.
Показания к госпитализации.Обоснованные подозрения на наличие осложненной АБА - абсолютное показание к госпитализации пациента в стационар, имеющий круглосуточную службу ангиохирургической помощи.
Транспортировку больного осуществляют только на носилках в положении лежа с обеспечением максимального покоя. Предварительно извещают стационар о госпитализации пациента с подозрением на наличие осложненной аневризмы аорты. Госпитализацию пациента осуществляют в БИТ.
Вне зависимости от состояния пациента в момент первого контакта обязательны обеспечение адекватного постоянного периферического (и/или центрального) венозного доступа с использованием инфузионного катетера диаметром не менее 18G, а также постоянный мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации.
При категорическом отказе пациента от госпитализациирекомендуют срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дополнительного обследования и осуществление активного вызова врача поликлиники.