Д. Практические навыки, приобретаемые на занятии

А. Основные положения

Методы лабораторной диагностики микозов и их характеристика.

Микотическая диагностика проводится с использованием микроскопического, культурального, и иммунологических методов исследования. Микроскопия является одним из основных методов выявления возбудителя при микозах. Для визуализации структур возбудителя в фрагментах кожи, ногтях, волосах и других клинических образцах с большим количеством клеток, содержащих кератин, исследуемый материал предварительно обрабатывают 10% КОН. При выделении культур грибов чаще всего используют среду Сабуро. Культуральный метод диагностики микозов требует для своего осуществления нескольких недель. Иммунологические методы при диагностике микозов используют для обнаружения антител или антигенов возбудителя, а также для выявления состояния специфической сенсибилизации.

Общая классификация микозов и характеристика этих групп.

Микозы можно классифицировать на четыре основные группы: системные (или глубокие) микозы, субкутанные (или подкожные) микозы, поверхностные микозы (для обозначения этой группы микозов используются также термины: дерматомикозы, дерматофитии), микозы, вызываемые условно-патогенными грибами. При субкутанных (подкожных) микозах основные поражения локализуются в подкожной клетчатке. При поверхностных микозах (дерматомикозах, дерматофитиях) поражаются преимущественно кожа и её придатки – волосы и ногти. Поверхностные микозы классифицируются, в свою очередь на кератомикозы, эпидермомикозы и трихомикозы. При кератомикозах поражаются поверхностные отделы рогового слоя эпидермиса без видимой воспалительной реакции со стороны нижележащих слоёв дермы. При эпидермомикозах поражаются роговой слой эпидермиса, ногти и, как правило, присоединяется аллергическое воспаление в дерме. К эпидермомикозам относятся рубромикоз (руброфития), паховая эпидермофития (или эпидермофития крупных складок), эпидермофития стоп. При трихомикозах поражаются не только эпидермис, дерма и ногти, но и волосы. К трихомикозам относятся трихофития, микроскопия и фавус (парша). И, наконец, к микозам, вызываемым условно-патогенными грибами, относятся аспергиллез, кандидоз, фикомикоз, пневмоцистоз.

Эпидермомикозы.

Рубромикоз (руброфития) вызывается Trychophyton rubrum, Эпидермофтия паховая (крупных складок) – Epidermophyton floccosum, эпидермофития стоп – Trichophyton interdigitale. Лабораторная диагностика проводится микроскопическим и культуральным методами.

Трихофития: возбудители.

Трихофития вызывается трихофитонами различных видов: антропофильными T. violaceum (фиолетовый трихофитон), T. craterifotme (кратероформный трихофитон), T. tonzurans и зоофильными T. gypseum (гипсовый трихофитон), T. faviforme, T. mentagrophytes.

Трихофития: лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика осуществляется главным образом микроскопическим методом и лишь при необходимости выделяют культуру возбудителя. В зависимости от расположения по отношению к пораженному волосу, традиционно различают три группы трихофитонов: споры трихофитонов группы endothrix располагаются только в волосе, споры трихофитонов группы ectothrix окружают волос и его основание, трихофитоны группы neoendotrix располагаются и в волосе и вне его.

Микроспория: возбудитель.

Вызывается видами рода Microsporum. Это зоофильные виды M. canis (вызывает микроспорию у собак), M. lanosum (вызывает микроспорию у кошек) и антропофильные виды M. ferrugineum, M. oduene.

Микроспория: лабораторная диагностика.

В лабораторной диагностике используется микроскопия чешуек, выделение культуры возбудителя и освещение очага поражения люминесцентной лампой.

Фавус (парша): возбудитель.

Вызывается Trichophyton schönleini.

Фавус (парша): лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика основана на микроскопии скутул (плотно спаянных с кожей крошковидных образований жёлтого цвета) и поражённых волос. Выделяют также культуру гриба.

Общая характеристика микозов, вызываемых условно-патогенными грибами.

Микозы, вызываемые условно-патогенными грибами, развиваются при наличии предрасполагающих факторов: длительный контакт с возбудителем (сырое жилое помещение), иммунодепрессивные состояния, нерациональная антибиотико- и химотерапия, приводящая к дисбактериозу и т.п. Грибы, вызывающие эту группу микозов, обитают как на объектах внешней среды, так и входят в нормальный микробиоценоз человеческого тела (как, например, кандиды).

Аспергиллёз: распространение.

Аспергиллёз встречается повсеместно.

Аспергиллёз: возбудители.

Вызывается грибами рода Aspergillus (наиболее часто – A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans).

Аспергиллёз: инфицирование.

Аспергиллёз: афлотоксины.

Аспергиллы некоторых штаммов A. flavus и A. parasiticus выделяют также токсины-метаболиты (афлотоксины), ядовитость которых исключительно высокая. При попадании их с пищей в организм человека развиваются афлотоксикозы.

Аспергиллёз: методы лабораторной диагностики.

Лабораторная диагностика аспергиллёза проводится с использованием микроскопического (достаточен для постановки диагноза), культурального (позволяет дифференцировать вид возбудителя) и иммунологических (кожная и ингаляционная аллергическая проба, выявление высоких титров специфических антител) методов исследования.

Кандидоз: распространение.

Кандидоз распространён повсеместно, хотя в тропиках и субтропиках встречается относительно чаще.

Кандидоз: возбудители.

Вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, в подавляющем большинстве случаев C. albicans, реже – C. tropicalis, ещё реже – другими видами кандид.

Кандидоз: инфицирование.

Инфицирование при кандидозе практически никогда не приводит к развитию заболевания – кандидоз это типичная аутоинфекция и развивается при любой патологии, сопровождающейся развитием иммунодефицита, а также является спутником дисбактериоза (как следствия нерациональной антибиотикотерапии или лечения кортикостероидами), сахарного диабета и других эндокринопатий, гиповитаминозов. Наиболее часто кандидоз развивается у детей и у пожилых людей.

Кандидоз: лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика кандидоза осуществляется с помощью микроскопического, культурального и иммунологических методов диагностики. Микроскопический метод применяется для диагностики поверхностных форм кандидоза. Культуральным методом окончательно подтверждают диагноз с идентификацией вида возбудителя. Серологические реакции для выявления антител используют при диагностике висцерального кандидоза. Кожно-аллергическая проба с кандидозным аллергеном используется также чаще в диагностике висцерального кандидоза.

Фикомикоз: распространение.

Фикомикоз считается сравнительно редким заболеванием.

Фикомикоз: возбудители.

Вызывается широко распространёнными в природе грибами родов Rhizopus, Mucor, Absidia, относящимися к классу Zygomycetes.

Фикомикоз: инфицирование.

Фикомикоз: взаимодействие возбудителей с организмом человека.

Зигомицеты проникают через стенки кровеносных сосудов и, размножаясь внутри сосудов, вызывают их тромбоз, что приводит к возникновению ишемического некроза в окружающих тканях с формированием интенсивного полиморфноядерного инфильтрата. Этот процесс при фикомикозе чаще развивается в лёгких, пазухах носа, желудочно-кишечном тракте, а при гематогенной диссеминации возбудителя может развиваться менингоэнцефалит. Прогноз при фикомикозе серьёзный.

Фикомикоз: лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика фикомикоза проводится микроскопическим методом. В гистологических препаратах наряду с возбудителем наблюдается типичная патологоморфологическая картина. В раде случаев из глубоких слоёв ткани выделяется чистая культура.

Пневмоцистоз: условие возникновения.

Пневмоцистоз развивается на фоне резко ослабленного иммунитета.

Пневмоцистоз: возбудитель.

Вызывается дрожжевым грибом класса Blastomycetes – Pneumocystis carinii.

Пневмоцистоз: инфицирование.

Пневмоцистоз: взаимодействие возбудителя с организмом человека.

При развитии интерстициальной плазмоклеточной пневмонии альвеолы заполняются пневмоцистами и пенистым материалом, что приводит к блокированию их дыхательной поверхности.

Пневмоцистоз: лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика основана на обнаружении возбудителя в лёгочной ткани.

Пневмоцистоз и ВИЧ-инфекция.

У ВИЧ-инфицированных пневмоцистоз служит одной из главных причин смерти больных.

Патогенные простейшие: общая характеристика.

Простейшие являются эукариотическими одноклеточными микроорганизмами, которые по структуре своих клеток весьма близки к клеткам животных.

Патогенные простейшие: классификация.

Простейшие относятся к царству Protozoa, подцарству Animalia, которое включает несколько типов. Заболевания у человека вызывают представители трех типов: Sarcomastigophora, Apicomplexa, Ciliophora.

Патогенные простейшие: факторы вирулентности.

Крайне разнообразны и слабо изучены. В целом можно говорить об интегральном влиянии паразитирующего простейшего на макроорганизм, которое складывается из следующих составляющих: потребление питательных веществ, необходимых макроорганизму, выделение токсических веществ, механическое действие на органы и ткани, рефлекторная реакция макроорганизма на существование в нём паразита. Многие простейшие являются условно-патогенными микроорганизмами.

Патогенные простейшие: антигенная структура.

Антигенная структура разнообразна и сложна.

Лабораторная диагностика инвазий.

При лабораторной диагностике инвазий используются микроскопический (который в данном случае носит название паразитоскопического) и иммунологический методы диагностики. Паразитоскопический метод диагностики, как правило, имеет решающее значение. Иммунологический метод в диагностике инвазий сводится к выявлению в сыворотке крови специфических антител, т.е. к серологическому методу диагностики; лишь при токсоплазмозе используют еще и кожно-аллергическую пробу. Серологический метод диагностики инвазий наиболее доступен и поэтому наиболее распространен.

Малярия: этиология.

Возбудитель малярии относится к типу Apicomplexa, роду Plasmodium. У человека малярию вызывают следующие виды этого рода: P. vivax (возбудитель трёхдневной малярии), P. malariae (возбудитель четырёхдневной малярии), P. falciparum (возбудитель тропической малярии), P. ovale (возбудитель малярии-овале).

Малярия: лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика малярии проводится путём микроскопии мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, при этом дифференциация видов возбудителя основана на выявлении как морфологических особенностях самого паразита, так и морфологических особенностей поражённых эритроцитов. В ряде случаев проводится серодиагностика.

Токсоплазмоз: этиология.

Возбудитель токсоплазмоза – Toxoplasma gondii – относится к типу Apicomplexa.

Токсоплазмоз: лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика токсоплазмоза основана на выявлении в сыворотке больного специфических антител. Можно использовать кожную пробу с токсоплазмином, которая становится положительной с 4 недели заболевания, но сама по себе лишь свидетельствует о произошедшем заражении.

Криптоспоридиоз: этиология.

Возбудитель криптоспоридиоза – Criptosporidium parvum – относится к типу Apicomplexa.

Криптоспоридиоз: лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика криптоспоридиоза основана на выявлении ооцист возбудителя в испражнениях (при окраске мазков по Цилю-Нильсену) или биоптатах кишечника, желчного пузыря и желчных протоков (при окраске гистологических препаратов по Романовскому-Гимзе).

Амёбиаз: этиология.

Возбудитель амёбиаза – Entamoeba histolytica – относится к типу Sarcomastigophora.

Амёбиаз: взаимодействие возбудителя с организмом человека.

Инфицирование происходит при заглатывании цист. Возбудитель заселяет толстый кишечник, питаясь здесь бактериями, что приводит к развитию дисбактериоза и формированию иммунодефицитного состояния.

Амёбиаз: механизм внедрения паразита в ткани кишечника и его исходы.

При внедрении в ткани кишечника происходит размножение тканевых форм возбудителя. E. histolytica выделяет протеолитические ферменты, под действием которых происходит разрушение эпителия кишки, формируются некротические поражения и язвы. Углубление последних до серозной и мышечной оболочек приводит к перфорации кишечника и развитию перитонита.

Амёбиаз: лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика амёбиаза проводится путём микроскопии нативных препаратов из поражённых тканей, а при остром амёбиазе – испражнений.

Лямблиоз: этиология.

Возбудитель лямблиоза – Lamblia intestinalis – относится к типу Sarcomastigophora. За рубежом этот микроорганизм называется Giardia lamblia, а вызываемая им болезнь – гиардоз. В последние годы в русскоязычной научной литературе такая форма названия возбудителя и самой болезни становятся всё более употребительными.

Лямблиоз: взаимодействие возбудителя с организмом человека.

Для развития болезни необходимо попадание в верхние отделы тонкой кишки достаточного количества цист возбудителя. Лямблии размножаются на поверхности слизистой оболочки, вызывая – вследствие механической блокады – нарушение пристеночного пищеварения и двигательной активности кишечника, в результате чего ухудшаются процессы всасывания жиров, витаминов С и В₁₂.

Лямблиоз: причина формирования холецистохолангитов.

Для лямблиоза характерно формирование в качестве осложнений холецистохолангитов, так как жизнедеятельность паразита приводит к формированию дискинезии желчевыводящих путей и как следствие – наслоению вторичной бактериальной инфекции, вызывающей здесь воспалительный процесс.

Лямблиоз: лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика лямблиоза осуществляется путём микроскопирования препаратов из испражнений и дуоденального содержимого – как нативных, так и обработанных раствором Люголя.

Мочеполовой трихомоноз: этиология.

Возбудитель этой инфекции – Trichomonas vaginalis – относится к типу Sarcomastigophora.

Мочеполовой трихомоноз: лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика мочеполового трихомоноза осуществляется путём микроскопии мазков из влагалища, шейки матки, уретры – готовятся как свежие нативные препараты (в которых хорошо видны подвижные паразиты), так и фиксированные, окрашенные по Романовскому-Гимзе.

Ассоциативные инфекции простейших с хламидиями, микоплазмами, гонококком.

Так как хламидии являются облигатными, а микоплазмы и гонококки – факультативными внутриклеточными паразитами, то эти бактерии способны размножаться внутри клеток простейших, что делает их неуязвимыми для фагоцитов и антител и, кроме того, снижает эффект антибиотикотерапии хламидиоза, микоплазмоза и гонококковой инфекции за счёт того, что антибактериальные антибиотики плохо проникают внутрь клетки простейших. Поэтому такие смешанные инфекции склонны к хронизации.

Б. Лекционный курс

В. Теоретический материал

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ МИКОЗОВ

Микотическая диагностика проводится с использованием микроскопического, культурального, и иммунологических методов исследования.

Микроскопия является одним из основных методов выявления возбудителя при микозах.

Часто прибегают к микроскопии неокрашенных препаратов. Микроскопия методом раздавленной или висячей капли позволяет выявить структуры грибов в клинических образцах жидкой консистенции. Для визуализации структур возбудителя в фрагментах кожи, ногтях, волосах и других клинических образцах с большим количеством клеток, содержащих кератин, исследуемый материал предварительно обрабатывают 10% КОН. Едкий кали разрушает кератин, оставляя неизменёнными клетками грибов.

В ряде случаев применяют различные методы окраски мазков из патологического материала: по Граму (при грибы представлены грамположительными клетками), по Романовскому-Гимзе, с использованием реактива Шиффа (для выявления полисахаридов клеточных стенок грибов) и т.д.

Проводят также прямую РИФ для выявления в гистологических препаратах антигенов возбудителя.

При выделении культур грибов используют среды с кислым рН, на которых рост бактерий затруднён. Чаще всего используют среду Сабуро (пептонный агар с большим содержанием мальтозы или глюкозы). Для придания питательным средам селективных свойств в них добавляют антибиотики (пенициллин, стрептомицин, гентамицин, левомицетин). Обычно делают парные посевы (при 25°С и 37°С) для выявления возможного диморфизма. Идентификацию возбудителя проводят по морфологическим и биохимическим признакам. Культуральный метод диагностики микозов требует для своего осуществления нескольких недель.

Иммунологические методы при диагностике микозов используют для обнаружения антител или антигенов возбудителя, а также для выявления состояния специфической сенсибилизации.

К результатам серологических реакций при микозах следует относиться осторожно, так как грибы содержат большое количество перекрёстно реагирующих антигенов. Тем не менее обнаружение специфических антител в сыворотке крови или антигенов возбудителя в крови, ликворе и моче позволяет установить диагноз до получения результатов посевов. Чаще используется латекс-агглютинация (выявляет IgM), РСК (выявляет IgG) и ИФА.

Диагностическую ценность ранее очень популярных при диагностике микозов кожно-аллергических проб ограничивает их неспецифичность. Однако их до сих пор применяют, например, для анализа иммунных популяций при эпидемиологических исследованиях.

Для диагностики системных микозов в настоящее время разработан метод определения нуклеиновых кислот. С этой целью из культуры возбудителя экстрагируется РНК и смешивается с молекулами одноцепочечной ДНК, меченой флюоресцеином. В положительном случае происходит гибридизация соответствующей ДНК с РНК патогена и образуется легко обнаруживаемый комплекс.

ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МИКОЗОВ

Системные (глубокие) микозы встречаются в определённых географических зонах, в которых многие люди инфицированы данными возбудителями. Однако клинические симптомы заболевания у большинства из них не проявляются или выражены слабо. И лишь у небольшого процента инфицированных заболевание прогрессирует, развиваются его тяжёлые формы, а системные поражения могут даже вызвать летальный исход. Возбудители системных микозов – почвенные грибы, которые могут обитать также на разрушающихся органических остатках.

При субкутанных (подкожных) микозах основные поражения локализуются в подкожной клетчатке. Выделение этих микозов в самостоятельную группу не общепринято.

При поверхностных микозах (дерматомикозах, дерматофитиях) поражаются преимущественно кожа и её придатки – волосы и ногти. Встречаются повсеместно. Именно эта группа грибковых поражения составляет основную массу диагностируемых в Беларуси микозов.

Поверхностные микозы классифицируются, в свою очередь на кератомикозы, эпидермомикозы и трихомикозы.

При кератомикозах поражаются поверхностные отделы рогового слоя эпидермиса без видимой воспалительной реакции со стороны нижележащих слоёв дермы.

При эпидермомикозах поражаются роговой слой эпидермиса, ногти и, как правило, присоединяется аллергическое воспаление в дерме. К эпидермомикозам относятся рубромикоз (руброфития), паховая эпидермофития (или эпидермофития крупных складок), эпидермофития стоп. В литературе встречается термин «микоз стоп», которым объединяют эти три нозологические формы грибковой инфекции.

При трихомикозах поражаются не только эпидермис, дерма и ногти, но и волосы. К трихомикозам относятся трихофития, микроспория и фавус (парша).

И, наконец, к микозам, вызываемым условно-патогенными грибами, относятся аспергиллез, кандидоз, фикомикоз, пневмоцистоз.

РУБРОМИКОЗ (РУБРОФИТИЯ)

Рубромикоз (руброфития) – один из наиболее часто встречающихся дерматомикозов. Распространён в большинстве стран мира.

Вызывается Trychophyton rubrum. Этот гриб формирует тонкий мицелий и микроконидии грушевидной (иногда – овальной и грушевидной) формы. Редко встречаются рудиментарные макроконидии.

Инфицирование происходи при контакте с больным или инфицированными предметами. Заболевание может носить семейный характер. Поражаются кожа стоп, ногтевые пластинки пальцев стоп и кистей, крупные складки, кожа туловища и конечностей. Часты ассоциации красного трихофитона с плесневыми грибами, кандидами, бактериальной флорой.

Лабораторная диагностика осуществляется микроскопическим и культуральным методами.

ЭПИДЕРМОФИТИЯ ПАХОВАЯ (КРУПНЫХ СКЛАДОК)

Эпидермофтия паховая (крупных складок) распространена повсеместно и очень контагиозна. Чаще встречается у мужчин.

Вызывается Epidermophyton floccosum, который представлен в поражённой ткани переплетениями короткого (2 – 4 мкм) разветвляющегося мицелия и цепочками прямоугольных артроспор.

Инфицирование происходит контактным путём, в процесс вовлекается кожа крупных складок поверхности тела (паховых и межъягодичных, реже - подмышечных и под молочными железами), может поражаться также кожа стоп и ногтевые пластинки.

Лабораторная диагностика проводится путём микроскопирования чешуек поражённых участков кожи и культуральным методом.

ЭПИДЕРМОФИТИЯ СТОП

Эпидермофития стоп распространена повсеместно. Поражается кожа стоп и ногти.

Вызывается Trichophyton interdigitale. Гриб имеет ветвистый септированный мицелий, на концах которого часто наблюдаются завитки и спирали. Довольно характерны макроконидии возбудителя: длина 20 – 30 мкм, ширина 5 – 7 мкм, поперечными перегородками разделены на 5 – 6 клеток, средние из которых наиболее широкие. Морфологически он очень схож с одним из возбудителей трихофитии – Trichophyton mentagrophytes (см. ниже) и часто обозначается как T. mentagrophytes var. interdigitale.

Инфицирование происходит при контакте с чешуйками с поражённых участков кожи или ногтей больного.

Лабораторная диагностика проводится микроскопическим и культуральным методами.

ТРИХОФИТИЯ

Трихофития распространена практически повсеместно.

Вызывается антропофильными и зоофильными трихофитонами различных видов: антропофилы T. violaceum (фиолетовый трихофитон), T. craterifotme (кратероформный трихофитон), T. tonzurans и зоофилы T. gypseum (гипсовый трихофитон), T. faviforme, T. mentagrophytes. Морфологически они имеют много общего.

Инфицирование происходит через поражённые грибами волосы, чешуйки кожи и разрушающиеся ногтевые пластинки. Чаще болеют дети. Источником заражения антропофильными видами трихофитонов является человек, зоофильными – животные (но возможна передача зоофильных видов от человека к человеку). Развитию трихофитии способствуют микроповреждения рогового слоя кожи, повышенная потливость, длительный контакт с инфицированным материалом, сниженный иммунитет и эндокринные нарушения. При поверхностной трихофитии поражается гладкая кожа и волосистая часть головы, при хронической трихофитии в процесс вовлекаются также ногти, глубокие слои кожи и внутренние органы. Главным признаком заболевания является нахождение поражённых волос в мелкой чешуйке.

Лабораторная диагностика осуществляется главным образом микроскопическим методом и лишь при необходимости выделяют культуру возбудителя. Гриб в поражённом волосе, чешуйках кожи и ногтевых пластинках находится в виде спор и мицелия.

В зависимости от расположения по отношению к пораженному волосу, традиционно различают три группы трихофитонов. Споры трихофитонов группы endothrix располагаются только в волосе; это обычно антропофильные виды. Обильные споры трихофитонов группы ectothrix окружают волос и его основание (обычно зоофильные трихофитоны). Трихофитоны группы neoendotrix располагаются и в волосе и вне его.

МИКРОСПОРИЯ

Микроспория также встречается повсеместно. Вызывается видами рода Microsporum. Это зоофильные виды M. canis (вызывает микроспорию у собак), M. lanosum (вызывает микроспорию у кошек) и антропофильные виды M. ferrugineum, M. oduene.

Инфицирование (чаще – детей) происходит при контакте с бродячими животными или больными людьми. Поражаются кожа, волосы и изредка ногти. Процесс начинается с поражения кожи. При зоонозной микроспории возникает один крупный очаг, при антропонозной – очаги множественные, шелушащиеся.

При микроскопии поражённых волос видны многочисленные круглые (диаметром 2 – 3 мкм) споры гриба, сплошь, в виде мозаики, окружающие волос в его основании. В чешуйках кожи и ногте гриб имеет вид тонких ветвящихся нитей с редкими, но отчётливыми перегородками. Кроме этого можно увидеть цепочки мицелия, распадающиеся на споры.

Из патологического материала на среде Сабуро получают чистую культуру, которую идентифицируют до вида.

Зелёное свечение поражённых волос при их освещении люминесцентной лампой в тёмном помещении – характерный признак микроспории.

ФАВУС (ПАРША)

Фавус (парша) – заболевание повсеместно распространённое, но в настоящее время встречающиеся редко. Вызывается в подавляющем числе случаев Trichophyton schönleini, для широкого септированного мицелия которого характерны ветвления в виде рогов северного оленя или канделябров.

Инфицирование происходит при прямом контакте с больным фавусом человеком. Кроме этого, заболевание может передаваться через заражённые предметы (расчёски, полотенца). Чаще заражаются дети. Поражаются гладкая кожа, волосы и ногти. Характерным элементом служат скутулы – плотно спаянные с кожей крошковидные образования жёлтого цвета, 2 – 3 см в диаметре, состоящие из грибных элементов и повреждённых эпидермальных клеток. Крайне редко могут поражаться внутренние органы (лимфоузлы, лёгкие, кишечник, кости, мозг).

Лабораторная диагностика основана на микроскопии скутул и поражённых волос. Выделяют также культуру гриба.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИКОЗОВ, ВЫЗЫВАЕМЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

Такие микозы могут протекать как остро, так и хронически, поражения могут наблюдаться как локальные, так и генерализованные, приводящие к летальному исходу.

При возникновении условия. благоприятствующих развитию некоторых грибов в пищевых продуктах (как правило, в злаках), в них могут накапливаться термостабильные (выдерживают температуру до 200°С) токсины различной химической природы, вызывающие алиментарные микотоксикозы.

Грибы, вызывающие эту группу микозов, обитают как на объектах внешней среды, так и входят в нормальный микробиоценоз человеческого тела (как, например, кандиды).

АСПЕРГИЛЛЕЗ

Аспергиллёз встречается повсеместно. Вызывается грибами рода Aspergillus (наиболее часто – A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans). В патологическом материале они выглядят в виде характерного септированного мицелия толщиной 4 – 6 мкм, от которого в перпендикулярном направлении отходят конидиеносцы, имеющие концевые вздутия (стеригмы) с конидиями.

Инфицирование происходит главным образом ингаляторным путём, реже встречается алиментарный и лишь иногда – контактный путь заражения аспергиллёзом. При этом споры гриба должны попасть на повреждённый участок кожи или слизистой оболочки. Аспергиллы обитают на органических субстратах в почве и на растениях; их споры постоянно присутствуют в воздухе и из него попадают на продукты питания, предметы обихода, наружные покровы и слизистые оболочки человека. Часто аспергиллёз развивается как аутоинфекция – при активации аспергиллов, обитающих на кожных покровах и слизистых оболочках человеческого организма.

Больной аспергиллёзом человек не заразен

Аспергиллёз развивается чаще как вторичное заболевание на фоне какого-дибо хронического процесса. Первичный аспергиллёз у здорового человека возможен лишь при попадании в организм массивной дозы возбудителя.

Чаще при аспергиллёзе поражаются бронхолёгочная система, реже – наружное ухо, слизистая и придаточные пазухи носа, миндалины. При гематогенном распространении инфекции возможно развитие генерализованной формы аспергиллёза, при которой поражаются различные внутренние (головной мозг, печень, глаза).

Лабораторная диагностика аспергиллёза проводится с использованием микроскопического, культурального и иммунологических методов исследования.

Обнаружение при микроскопии биоптатов тканей (особенно взятых из закрытых полостей и невскрывшихся абсцессов) мицелия и характерных органов плодоношения – конидиеносцев – аспергилл является убедительным основанием для постановки диагноза.

Получение чистой культуры является не только ещё более доказательным для постановки диагноза, чем микроскопическое обнаружение гриба, но позволяет окончательно дифференцировать вид возбудителя.

В ряде случаев для уточнения диагноза прибегают к аллергической пробе, которая при аспергиллёзе может проводится и как кожная и как ингаляционная.

Можно также применить реакцию по Оухтерлони с аспергиллёзным антигеном. Диагностическое значение имеет также резко повышенный в сыворотке больного титр IgE.

КАНДИДОЗ

Кандидоз распространён повсеместно, хотя в тропиках и субтропиках встречается относительно чаще. Вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, включающего в себя более 100 видов. В подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором кандидоза у человека выступает C. albicans, реже – C. tropicalis, ещё реже – другие виды кандид. Представители этого рода имеют форму округлых, овоидных или удлинённых, иногда неправильной формы, клеток. Размножаются обычно многополюсным почкованием. У большинства видов встречается псевдомицелий (цепочки из удлинённых клеток), некоторые виды, как например C.albicans, образуют терминальные хламидоспоры. Род Candida представляет собой гетерогенную группу аспорогенных дрожжей, стабилизировавшихся в гаплоидном состоянии и потерявших способность к спариванию с последующим образованием половых спор.

Поверхностный кандидоз развивается на участках, где сочетаются высокая температура и влажность (чаще всего – в области кожных складок) или при мацерации кожи вследствие постоянных контактов с водой. Кандидозное интертриго – эритемы и везикулярно-пустулёзные высыпания с мацераций (обычно в области кожных складок у детей), приводит к развитию эрозий. Пелёночный дерматит – шелушащаяся сыпь или везикулёзно-пустулёзные высыпания с интенсивным воспалением и зудом; наиболее часто вызывается C. albicans, колонизирующей толстый кишечник. Поражение ногтевых валиков и ногтей (паронихии и онихии) наблюдаются чаще при постоянном контакте с водой (у мойщиков посуды и прачек) и характеризуются утолщением и обесцвечиванием ногтевых пластинок (реже наблюдается выпадение ногтей).

Кожно-слизистый кандидоз наиболее часто возникает в ротовой полости и влагалище и развивается на фоне метаболических расстройств или при нарушении нормального микробиоценоза соответствующих слизистых оболочек. Кандидоз ротовой полости (молочница) характерное осложнение антибиотикотерапии (особенно если применяются антибиотики широкого спектра действия) и проявление иммунодефицитных состояний. Типичное проявление – белые или желтоватые бляшки на поверхности слизистой оболочки рта. Кандидозный вульвовагинит типичен для женщин, использующих пероральные или внутриматочные контрацептивы. Кроме этого он часто формируется в последнем триместре беременности как проявление иммунодефицитного состояния, вызванного действием высокой концентрации прогестерона и фактора, связанного с -глобулином сыворотки крови. Характеризуется чувством дискомфорта, зуд в области вульвы и влагалища и творожистые бели.

Т-клеточный иммунодефицит сопровождается хроническим кожно-слизистым кандидозом. В этом случае поражаются кожные покровы (включая волосистую часть головы), слизистых оболочек и ногтей. В наиболее тяжёлых случаях формируется гранулематозный кожный кандидоз, при котором на коже и ногтях появляются инфильтраты с нечёткими контурами, позднее покрывающиеся серозно-кровяными корками.

При инвазии паренхиматозных органов псевдогифами развивается диссеминированный (висцеральный) кандидоз с формированием в поражённых органах микроабсцессов и иногда – гранулематозной воспалительной реакции. Наиболее часто поражаются почки, глаза, мозг и сердце. Нелеченые случаи заканчиваются летально.

Лабораторная диагностика кандидоза осуществляется с помощью микроскопического, культурального и иммунологических методов диагностики.

Микроскопический метод применяется для диагностики поверхностных форм кандидоза. В патологическом материале обнаруживают псевдомицелий возбудителя.

Культуральным методом окончательно подтверждают диагноз с идентификацией вида возбудителя.

Серологические реакции (РА и РСК) для выявления антител используют при диагностике висцерального кандидоза.

Кожно-аллергическая проба с кандидозным аллергеном используется также чаще в диагностике висцерального кандидоза.

ФИКОМИКОЗ

Фикомикоз считается сравнительно редким заболеванием. Вызывается широко распространёнными в природе (они обитают в почве, навозе, воздухе, на гниющих частях растений, плодов и т.д.) грибами родов Rhizopus, Mucor, Absidia, относящимися к классу Zygomycetes. В патологическом материале эти грибы обнаруживаются в виде широких разветлённых несептированных нитей мицелия, а при микроскопии мокроты и отделяемого из ушей можно обнаружить и спорангии.

Инфицирование осуществляется аэрогенным, реже – алиментарным путём. Заболевание, как правило, развивается у лиц с иммунодефицитом, при тяжёлом сахарном диабете, при обширных ожогах, лейкозе, лимфомах. Зигомицеты проникают через стенки кровеносных сосудов и, размножаясь внутри сосудов, вызывают их тромбоз, что приводит к возникновению ишемического некроза в окружающих тканях с формированием интенсивного полиморфноядерного инфильтрата. Этот процесс при фикомикозе чаще развивается в лёгких, пазухах носа, желудочно-кишечном тракте, а при гематогенной диссеминации возбудителя может развиваться менингоэнцефалит. Прогноз при фикомикозе серьёзный.

ПНЕВМОЦИСТОЗ

Пневмоцистоз развивается на фоне резко ослабленного иммунитета и у ВИЧ-инфицированных, например, служит одной из главных причин смерти больных.

Вызывается дрожжевым грибом класса Blastomycetes – Pneumocystis carinii. Этот вид широко распространён в природе среди животных (крысы, мыши, собаки). Наиболее характерной структурой возбудителя является «розетка» из 8 грушевидных спорозоитов размером 1 – 2 мкм, объединённых в цитстоподобную структуру диаметром 7 – 10 мкм. Пневмоцисты в большом количестве находятся в трупном материале в лёгочных альвеолах и бронхиолах, они окружены пенистым веществом и скоплениями плазматических клеток и эозинофилов, кроме этого они могут находиться внутри гистиоцитов.

Инфицирование происходит в результате вдыхания цист, поступающих в воздух от домашних животных, грызунов и взрослых людей, которые являются носителями этих микроорганизмов. При развитии интерстициальной плазмоклеточной пневмонии альвеолы заполняются пневмоцистами и пенистым материалом, что приводит к блокированию их дыхательной поверхности.

Лабораторная диагностика основана на обнаружении возбудителя в лёгочной ткани. При этом патологический материал получается при пункционной биопсии, но чаще, к сожалению, приходится обнаруживать возбудитель в секционном материале.

Лечение пневмоцистоза проводится пириметамином и изотионатом пентамидина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОГЕННЫХ ПРОСТЕЙШИХ

Простейшие широко распространены на нашей планете.

Клетки простейших покрыты плотной эластичной мембраной – пелликулой, образуемой периферическим слоем цитоплазмы. Некоторые из них снабжены опорными фибриллами и минеральным скелетом, отсутствующим у бактерий. Цитоплазма содержит компактное ядро или несколько ядер. Ядра простейших содержат ядерный сок (кариолимфу), хромосомы, ядрышки и окружены ядерной мембраной. Клетки простейших содержат также структуры, свойственные клеткам многоклеточных животных организмов: эндоплазматический ретикулум, рибосомы, митохондрии, аппарат Гольджи, лизосомы, различные типы вакуолей и др.

Многие простейшие способны активно перемещаться в пространстве посредством временных псевдоподий или постоянно существующих органелл (жгутиков и ресничек).

Большинство простейших обладает гетеротрофным типом метаболизма. У просто организованных форм захват пищи происходит посредством фагоцитоза. Простейшие с более сложной морфологией имеют специальные структуры, позволяющие поглощать пищу. Дыхание осуществляется всей поверхностью клетки.

Размеры простейших колеблются в среднем между 5 и 30 мкм.

ФАКТОРЫ ВИРУЛЕНТНОСТИ ПРОСТЕЙШИХ

Крайне разнообразны и слабо изучены. В целом можно говорить об интегральном влиянии паразитирующего простейшего на макроорганизм, которое складывается из следующих составляющих: потребление питательных веществ, необходимых макроорганизму, выделение токсических веществ, механическое действие на органы и ткани, рефлекторная реакция макроорганизма на существование в нём паразита. Нарушение паразитом целостности кожных и слизистых покровов может привести к проникновению патогенных бактерий, вирусов, грибов.

Многие простейшие являются условно-патогенными микроорганизмами.

АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА ПРОСТЕЙШИХ

Антигенная структура разнообразна и сложна. Она складывается из трех групп антигенов: поверхностных, внутриклеточных, токсических продуктов жизнедеятельности.

ИНВАЗИИ

В целом при инвазиях проявляются все те закономерности, которые характеризуют инфекции в целом.

Жизненный цикл паразитирующих простейших нередко включает образование промежуточных форм в различных хозяевах, что дает им возможность более эффективно инфицировать восприимчивые организмы.

Многие простейшие способны образовывать цисты.

Классификация инвазий аналогична классификации бактериальных инфекций.

Патогенетические особенности инвазий связаны с цикличностью развития возбудителя в организме основного и промежуточного хозяина.

ОСОБЕННОСТИ ИММУНО-, ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ И ХИМИОТЕРАПИИ ПРОТОЗОЙНЫХ ИНВАЗИЙ

Иммунопрофилактика протозойных инвазий практически отсутствует.

Метаболизм простейших отличается от метаболизма бактерий и напоминает метаболизм клеток высших животных, поэтому простейшие резистентны к большинству антибактериальных препаратов, а арсенал антипротозойных препаратов сравнительно ограничен.

Необходимо также иметь в виду, что у простейших, особенно у малярийных плазмодиев, более выражена, чем у бактерий, способность к формированию лекарственной устойчивости.

Антибиотики, антипротозойное действие, свой основной эффект реализуют через изменение микробного окружения, что создаёт неблагоприятные условия для жизнедеятельности паразита. При амёбной дизентерии применяемые для лечения этой патологии химиотерапевтические средства препятствуют бактериальному обсеменению поражённых участков.

Прямое действие химиопрепаратов на клетки простейших реализуется через нарушение белкового синтеза последних.

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНВАЗИЙ

Паразитоскопический метод диагностики, как правило, имеет решающее значение.

При анализе фекалий паразитоскопический метод диагностики осуществляется путём взятия не менее 3-х проб, полученных в течение 10 суток (при паразитоскопической диагностике амёбиаза исследуют 6 проб, полученных в течение 14 суток). При этом следует избегать попадания в исследуемый материал воды или мочи, так как наличие этих примесей может привести к гибели находящихся в фекалиях простейших. Кроме того, забор фекалий следует проводить не ранее 8 суток после последнего введения специфических лечебных препаратов, сульфата бария, минерального масла или препаратов висмута. Для выявления подвижных форм (трофозоитов) испражнения обычной консистенции следует микроскопировать в течение часа, а жидкие – в течение 30 минут после получения.

Фекалии сначала подвергают макроскопическому исследованию, во время которого можно выявить, например, такие признаки амёбиаза, как примеси крови или слизи. Затем проводят собственно микроскопическое исследование, для чего готовят или нативные препараты (под покровным стеклом) или окрашенные мазки. Нативные препараты используют для определения наличия трофозоитов и цист (при этом выявление цист облегчается при докраске препарата раствором Люголя, что, однако, разрушает трофозоиты). Окрашенные (наиболее часто – гематоксилин-эозином) мазки используют для выявления простейших и их дифференциации.

При исследовании паразитоскопическим методом крови, используют капиллярную или венозную кровь с добавлением антикоагулянта – при этом исследование необходимо проводить по возможности быстро. Устройства для автоматического подсчёта клеточных элементов непригодны – с их помощью нельзя дифференцировать паразитов. Преимущественный метод окраски мазков крови при паразитоскопическом методе – по Романовскому-Гимзе. Готовят или толстые мазки (для простого выявления паразитов) или тонкие мазки (для облегчения дифференциации паразитов).

Образцы тканей для паразитоскопического метода диагностики отбирают, учитывая биологию паразита и его типичную локализацию. При изучении кожных покровов используют обычные гистологические красители, при изучении мокроты готовят или нативные мазки или применяют окраску по Романовскому-Гимзе.

Иммунологический метод в диагностике инвазий сводится к выявлению в сыворотке крови специфических антител, т.е. к серологическому методу диагностики; лишь при токсоплазмозе используют еще и кожно-аллергическую пробу. Серологический метод диагностики инвазий наиболее доступен и поэтому наиболее распространен.

Что касается культурального метода, то, не смотря на то, что в настоящее время можно выделить и культивировать практически все виды простейших (на специальных средах или в культурах тканей), эта процедура доступна только специализированным лабораториям, поскольку работа с чистыми культурами простейших чрезвычайно опасна из-за высокого риска внутрилабораторного заражения. Проводить такие исследования в обычных бактериологических лабораториях недопустимо.

МАЛЯРИЯ

Малярийный пароксизм является реакцией организма человека на выход в кровь эритроцитарных мерозоитов, малярийного пигмента, продуктов метаболизма паразита, свободного гемоглобина и структурных фрагментов эритроцитов – при этом лихорадочная реакция отличается строгой цикличностью. При малярии развивается также анафилактическая реакция (в виде бронхита и астмы) – как результат действия чужеродных белков паразита, продуктов его метаболизма и денатурированных белков разрушенных эритроцитов. При злокачественной форме тропической малярии повышается проницаемость стенок капилляров, что может привести к отёку головного мозга (при других формах малярии сосудистые изменения выражены слабее). Кроме того, при малярии – в связи с гиперплазией ретикулоэндотелиальных элементов селезёнки – угнетается гемопоэз. При отсутствии своевременного специфического лечения (особенно при тропической малярии) все эти явления могут привести к коматозному состоянию и к смерти больного.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Возбудитель токсоплазмоза – Toxoplasma gondii – относится к типу Apicomplexa.

Основной путь заражения при токсоплазмозе – алиментарный, возможно заражение и воздушно-пылевым (при вдыхании ооцист возбудителя) и трансплацентарным путями.

Токсоплазмы, проникнув в организм человека, могут вызывать как клинически выраженное заболевание, так и субклиническую форму инфекции, причём эти две формы инфекции в процессе течения инфекционного процесса могут переходить друг в друга. При токсоплазмозе могут поражаться соединительная, эпителиальная (токсоплазмы часто обнаруживаются в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов), нервная и мышечная ткани. Токсин паразита обуславливает появление в поражённых тканях очагов некроза, а размножение эндозоитов – развитие воспалительного процесса, который со временем постепенно стихает.

Различают врождённый и приобретённый токсоплазмоз. Врождённый токсоплазмоз проявляется поражением ЦНС (развитием гидроцефалии с последующим р