О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Заявление
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя | Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка» | |||
| 2. | Сокращенное наименование* | ООО «Ромашка» | |||
| 3. | Фирменное наименование* | Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка» | |||
| 4. | Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | 308009, Воронежская область, г.Воронеж, ул.Калужская,12 | |||
| 5. | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | 308000, Воронежская область, г.Воронеж, ул.Горького, 45 | |||
| 6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте | ||
| __*Аптека готовых лекарственных форм | 308000, Воронежская область, г.Воронеж, ул.Горького, 45 | *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| __*Аптека производственная | *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения *хранение лекарственных средств для медицинского применения *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
| _____*Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения *хранение лекарственных средств для медицинского применения *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
| __*Аптечный пункт | *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
| __*Аптечный киоск | *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
| ___*Обособленное (структурное) подразделение медицинских организаций: (врачебная амбулатория, фельдшерский пункт, фельдшерско-акушерский пункт, центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | *розничная торговля лекарственными препаратам для медицинского применения, *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения *отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя) | №3665401919024 | |||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан: МРИ ФНС №4 по Воронежской области (орган выдавший документ) Дата выдачи 22.10.2015 Бланк: серия 89 № 001422603 | |||
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||
| 10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан: _ МРИ ФНС № 4 по Воронежской области (орган выдавший документ) Дата выдачи _22.10.2015_ Бланк: серия 89 № 001422603_ | |||
| 11. | Код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения : _4862_ Адрес налоговой инспекции: 308170, Воронежская область, г. Воронеж, ул. Победы, д. 47 | |||
| 12. | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций); | Выдан: _____________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия № _____________ | |||
| 13. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | Выдан: _ Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области (орган выдавший документ) № 36.ВЦ.40.000.М.009963.06.13 (орган выдавший документ) Дата выдачи__15.07.15 Бланк: № _2352223 | |||
| 14. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | Наименование документа Свидетельство о государственной регистрации права Выдан Управлением Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Воронежской области (орган, выдавший документ) Дата выдачи 09.09.2010г. Бланк: серия 36-АВ № __989554_ Кадастровый номер 36-36-01/201/2010-833 Площадь помещения__94 кв.м._ Субъект права Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка». ИНН 3569745265. ОГРН 1167896345789. КПП 314323. Дата регистрации: 29.03.2013г., наименование органа регистрации: межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы №1 по Воронежской области. Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица: Россия, Воронежская область, г. Воронеж, проспект Богдана Хмельницкого, д.108 Вид права собственность | |||
| 15. | Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии | Наименование документа платежное поручение (Филиал № 8592/01 Сбербанк Росси) № документа__201___ Дата__01.10.2016 Сумма платежа___7500 рублей_ КПП (для юридического лица)_ 314323_ | |||
| 16. | Контактный телефон, факс | 8-999-888-45-77 | |||
| 17. | Адрес электронной почты | ||||
| 18. | Форма получения лицензии | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа | |||
*нужное указать
в лице ____Скрипнюк Альбина Евгеньевна_директора ООО «Ромашка»,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _ Устава просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии.
«_15_»_октября________ 2016 г. Руководитель
организации-заявителя Скрипнюк А.Е.
ФИО, подпись
М. П.
Приложение № 1 к заявлению
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному адресу
Аптека готовых лекарственных форм308000, Воронежская область, г.Воронеж, ул.Горького, 45______________________
(наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект)
| Вид обособленного объекта | ФИО фармацевта, провизора | Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации № документа, специальность ; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность) | |||||||||
| Диплом об образовании | Сертификат | Регистрационный номер свидетельства о повышении квалификации | Стаж работы (для руководителей / уполномоченных и ИП) | Категория | |||||||
| Аптека готовых лекарственных форм | Скрипнюк Альбина Евгеньевна- заведующая аптекой | ФГОУ ВПО «Воронежский государственный университет», 16.06.2011г., ВСГ 7846245 рег. № 9486, специальность «Фармация», квалификация «Провизор» | ФГОУ ВПО «Воронежский государственный университет», 02.08.2012г., Сертификат №4563258964528 рег.№7569,специальность «Управление и экономика фармации», действителен до 02.08.2017г. | 4 года | |||||||
| Аптека готовых лекарственных форм | Новикова Юлия Леонидовна-провизор | ФГОУ ВПО «Воронежский государственный университет» , 16.06.2013г., ВСГ 9854256 рег. № 7966, специальность «Фармация», квалификация «Провизор» | ФГОУ ВПО «Воронежский государственный университет»24.08.2014г., Сертификат №2659354856125 рег. № 8596, специальность «Управление и экономика фармации», действителен до 24.08.2019г. | 2 года | |||||||
Должность и ФИО руководителя организации
(начальника отдела кадров)
_____________________
(подпись)
М.П. «____» ______________ 201_ г.
Приложение № 2 к заявлению