КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Общие сведения (паспортная часть)
Ф.И.О.ребенка ______________________________________________________________
Пол: мужской, женский (подчеркнуть)__________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________
Возраст _____________________________________________________________________
Посещает ясли № ________ группа № ___________________________________________
Детсад № ________ группа № __________________________________________
Школу № _________ класс _____________________________________________
Кем направлен ________________________________________________________________
ФИО отца ____________________________________________________________________
Возраст ____________состояние здоровья ________________________________________
Профессия ___________________________________________________________________
Место работы ________________________________________________________________
ФИО матери _________________________________________________________________
Возраст ____________состояние здоровья ________________________________________
Профессия ___________________________________________________________________
Место работы ________________________________________________________________
Число членов семьи ___________________________________________________________
Заболевания в семье (острые, хронические)_______________________________________
_____________________________________________________________________________
(Данные нужны для выявления контакта ребёнка с больными)
Поступил (а): дата ______________ час __________________________________________
Выписан: дата __________________ час _________________________________________
Проведено койко-дней ________________________________________________________
Исход: выздоровление, улучшение без перемен, ухудшение (подчеркнуть)
Умер (дата, час) ______________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственный анамнез (генетически обусловленная патология у членов семьи)_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз при направлении _______________________________________________________
Анамнез болезни
(история развития настоящего заболевания)
Жалобы при поступлении _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания (с момента появления первых жалоб до данной госпитализации) ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительные данные анамнеза (уточняются в ходе курации больного)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: В этом разделе истории болезни целесообразно отразить необходимые сведения из амбулаторной карты больного, касающиеся основного заболевания: выписки предыдущих госпитализаций (если таковы имеются), заключения специалистов, результаты лабораторно-инструментальных методов исследования на догоспитальном этапе.
Анамнез жизни
(история жизни больного)
Число беременностей и их исходы: _____________________________________________
Родился от _________________ беременности, на сроке _____________________ недель
Течение беременности ____________________Течение родов ______________________
Заболевания матери во время беременности (первая, вторая половина беременности) ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Состояние ребенка при рождении _______________________________________________
Масса тела новорожденного ____________________________________________________
Длина тела новорожденного ____________________________________________________
Течение периода новорожденности ______________________________________________
Вакцинирован против туберкулеза: да, нет.
Привит от гепатита: да, нет.
ВСКАРМЛИВАНИЕ:
Грудное, смешанное, искусственное (нужное подчеркнуть)
Прикорм с _________ мес., чем _______________________, была ли реакция на введение прикорма: да, нет; чем проявилась _______________________________________________
Отнят от груди в ______________________ месяцев
Непереносимость пищевых продуктов: да (указать каких), нет. _______________________.
Особенности вкуса, аппетита ____________________________________________________
РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА:
Держит голову с _________ мес., сидит с __________ мес., ходит с _________ мес
Говорит с ________мес., прорезывание зубов с _________мес.
Количество зубов к году _____________, масса тела к году _________ кг, рост к году _________см.
Окружность головы: при рождении ________ см., 6 мес.___________12 мес.____________
Окружность груди: при рождении __________ см., 6 мес.________12 мес. __________см.
Наличие желтухи в периоде новорожденности (указать сроки проявления, продолжительность) __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Наличие на первом году у ребенка синдрома рвоты и срыгивания _____________________
_____________________________________________________________________________
Наличие на первом году высыпаний (указать хар-р высыпаний, динамику кожных проявлений, с чем связано появление, какая терапия была эффективна) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Общая оценка психофизического развития на 1-м году жизни ________________________
_____________________________________________________________________________
Общая оценка психофизического развития после года жизни _________________________
______________________________________________________________-_______________
Особенности поведения ребенка: спокойный, беспокойный, подвижный, вялый, плаксивый, капризный, легко возбудим, общительный, замкнутый, агрессивный, настойчивый: (нужное подчеркнуть)
Перенесенные заболевания:
Рахит: да, нет (подчеркнуть)
Заболевания Ж-К-Т: какие, в каком возрасте, течение: ______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аномалии конституции: да (указать какие), нет____________________________________
Аллергические заболевания: какие, в каком возрасте_____________________
Грипп, острые респираторные заболевания (течение, осложнения, сколько раз в году)_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ангины _____________ сколько раз в году ________________________________________
Острые детские инфекции (в каком возрасте, течение, осложнения):
корь _________________________________________________________________________;
скарлатина____________________________________________________________________
ветряная оспа_________________________________________________________________;
коклюш ______________________________________________________________________
краснуха _____________________________________________________________________
Прочие перенесенные заболевания: в каком возрасте _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наблюдение у детского невролога: да, нет
Обследование: проводилось, нет
Реакция на введение антибиотиков ______________________________________________
Вакцинация: привит по календарю: да, нет.
Отмечались ли реакции на прививки: да, нет
Реакция Манту (когда, результат) ________________________________________________
- Объективные данные при осмотре в приемном отделении.
Дата _________________________________________________________________________
Время поступления ____________________________________________________________
Температура тела______________________________________________________________
Частота пульса ________________________________________________________________
Артериальное давление _________________________________________________________
Частота дыхания ______________________________________________________________
Масса тела____________________________________________________________________
Осмотр и физикальное обследование по органам и системам (кратко)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Развернутый и объективный статус ребенка
По органам и системам.
Жалобы на: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Данные объективного обследования: общее состояние (сознание, настроение)_________
_________________________________________________________________________
Кожа, подкожно-жировая клетчатка и слизистые оболочки:
Отеки(скрытые, явные, их локализация)___________________________________________
_____________________________________________________________________________
тургор ___________________ высыпания ___________________ сухость _______________
Мышечный тонус ______________________________________________________________
Лимфатические узлы___________________________________________________________
| Параметры физического развития | При поступлении | При выписке |
| Масса тела | ||
| Рост | ||
| Окружность головы | ||
| Окружность груди |
Костная система: форма черепа _______________________________________________
Большой родничок (размеры) ___________________________________________________
Грудная клетка ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Конечности __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Органы дыхания:
Характер дыхания и его частота __________________________________________________
Нос __________________________________________________________________________
Насморк _______________________ кашель (характер) ______________________________
Аускультация легких ___________________________________________________________
Органы кровообращения:
Пульс в 1 мин. ____________ характер пульса ______________________________________
Видимая пульсация сосудов _____________________________________________________
Артериальное давление _________________________________________________________
Органы пищеварения и брюшной полости:
Губы _____________________ слизистая щек ______________________________________
Зубы _________________________________________________________________________
язык _________________________________________________________________________
слизистая десен________________________________________________________________
Миндалины ___________________________________________________________________
Живот _______________________________________________________________________
Печень ______________________________________________________________________
Селезенка ____________________________________________________________________
Характер стула ________________________________________________________________
Мочеполовая система:
Мочеиспускание ____________________________________________________ раз в сутки
Цвет мочи ___________________________________________________________________
Симптом Пастернацкого _______________________________________________________
Мочевой пузырь ______________________________________________________________
Уровень полового развития _____________________________________________________
Органы чувств:
Ребенок слышит (да, нет)
Ребенок видит (да, нет)
Сестринские диагнозы:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
| Общий анализ крови | Общий анализ мочи |
Отделение______________________
Палата № ______________________
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Диагноз ____________________________________________
| Месяц и число | |||||||||||||||||||||||||||||
| ЧДД | ЧСС | Температурара | |||||||||||||||||||||||||||
| У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | ||||
| 41,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 40,8 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 40,6 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 40,4 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 40,2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 40,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 39,8 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 39,6 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 39,4 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 39,2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 39,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 38,8 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 38,6 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 38,4 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 38,2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 38,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 37,8 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 37,6 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 37,4 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 37,2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 37,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 36,8 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 36,6 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 36,4 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 36,2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 36,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 35,8 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 35,6 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 35,4 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 35,2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 35,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
| Дыхание | |||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | |||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | |||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное кол.мочи | |||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | |||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |
ЛИСТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Ф.И.О.___________________________________________
| Характеристика препарата | |||||
| Название | |||||
| Фармакологические действия | |||||
| Показания | |||||
| Побочные действия | |||||
| Доза |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| Дата | Проблема пациента | План ухода | Реализация плана ухода | Оценка | ||
| Цели | Характер сестринского вмешательства | |||||
| краткосрочные | долгосрочные | |||||