Обоснование клинического диагноза
Острая внебольничная бронхопневмония, правосторонняя, острое течение, тяжелой ст, ДН 2 ст
Пневмония:
Ø Синдром интоксикации: лихорадка (повышение температуры до 38,0 С), слабость, бледность, снижение аппетита, нарушение сна.
Ø Синдром воспалительных изменений в лёгочной ткани – одышка (ЧД – 35 в 1 минуту), кашель(сухой перешедший во влажный).
Ø локальное ослабление голосового дрожания справа ниже угла лопатки
Ø локальное притупление перкуторного звука справа ниже угла лопатки
Ø аускультативно ослабление дыхания справа
Ø нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом вправо
Ø ускорение СОЭ
Острая:
Ø так как длительность заболевания менее 6 недель
Внебольничная:
Ø так как развилась на дому, во внебольничных условиях
Долевая:
Ø внезапное начало
Ø быстрое развитие
Ø лихорадка
Ø одышка
Ø кашель
Ø локальное ослабление голосового дрожания слева ниже угла лопатки
Ø локальное притупление перкуторного звука слева ниже угла лопатки
Ø аускультативно ослабление дыхания слева
Ø на рентгенограмме слева в нижнем легочном поле негомогенное инфильтративное затемнение
Дыхательная недостаточность 1 степени:
Ø одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, в покое отсутствует
Ø тахикардия
Ø цианоз
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Вирусы
Возбудителем бронхопневмонии в первую очередь выступает вирус гриппа. В период вспышки истинного вирусного гриппа количество типичных бронхопневмоний у детей резко возрастает.
Первичная гриппозная пневмония является редким осложнением гриппа. Значительно чаще встречается так называемая "вторичная гриппозная пневмония", когда поражение обусловлено смешанной инфекцией (вирус гриппа + пневмококк). По сути дела она является сопутствующим гриппу заболеванием, которое обусловлено различной микрофлорой (до 40% всех бронхопневмоний).
Процент развития пневмоний при гриппе колеблется в различных регионах в различные годы, но принято предполагать, что он составляет в среднем около 20%.
Респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и прочие респираторные вирусы являются значительно более редкой причиной развития бронхопневмоний.
Бактерии
К микробным факторам возбудителей бронхопневмонии у детей прежде всего относится пневмококк, выделяющийся приблизительно в 70-80% всех случаев. Наиболее часто это пневмококк IV (сборного) типа, в который входит до 50 различных пневмококков. Значительно реже выделяются фиксированные I, II и III типы пневмококка, особенно у детей первых 2-х лет жизни. У взрослых частота выявления пневмококка не превышает 30-35%.
Возбудителями бронхопневмонии и у детей, и у взрослых также могут выступать палочка Фридлендера, стафилококки, легионелла, микоплазма, клебсиелла и симбиоз микробов.
Вопрос о бета-гемолитическом стрептококке, как о возбудителе, дискутируется. За последние годы учащаются случаи чисто стафилококковых пневмоний, вызванных устойчивыми к антибиотикам штаммами стафилококков, в основном у детей младше 2-х лет и наркоманов.
Таким образом, возбудители бронхопневмоний различны и зависят от возраста больного, курения (в том числе пассивного), приема наркотиков, наличия иммунодефицита, пребывания в больнице, наличия преморбидного фона и других предрасполагающих факторов.
По разным данным, в 25-60% случаев не представляется возможным однозначно идентифицировать возбудителя бронхопневмонии.
У детей встречаются также очаговые пневмонии, связанные с другими первичными заболеваниями (коклюш, корь, ревматизм, тиф, дизентерия, лихорадка денге).
Такие очаговые пневмонии, как правило, являются следствием вторичного инфицирования пневмококками или другими микробами. В остром периоде кори и дизентерии для данных пневмоний типичен ряд особенностей, приближающий их к интерстициальным (межуточным) формам.
При менингококковом менингите, сепсисе, брюшном тифе и при некоторых других инфекциях пневмонии могут принимать различную форму в зависимости от фазы заболевания: в раннем периоде пневмонии чаще гематогенного происхождения (интерстициальные), в более позднем - очаговые (мелко- и крупнофокусные). При перечисленных заболеваниях пневмонии вызываются тем же возбудителем, что и само заболевание. Например, пневмония зачастую предшествует симптомам поражения мозговых оболочек при менингококковом менингите, а при менингококцемии является по существу ведущим заболеванием, сопровождаясь нередко типичными для менингококцемии "звездчатыми" геморрагиями.
Пути передачи инфекции (по убыванию значимости):
- механический - через грязные руки и предметы обихода;
- аэрогенный - вирусы и бактерии, которые обычно присутствуют в носе или горле, могут инфицировать легкие при их вдыхании (могут также распространяться воздушно-капельным путем при кашле или чихании);
- гематогенный - при наличии других очагов инфекции или во время родов от матери.
Патогенез
Воспалительный процесс начинается, как правило, в бронхе в виде бронхита и затем переходит на альвеолярную ткань, охватывая одну или несколько долек легкого (истинная бронхопневмония). Намного реже воспалительный процесс возникает в результате гематогенного распространения инфекции. Пневмонии при этом обычно мелкоочаговые, часто двусторонние.
Возможны очаговые пневмонии смешанного происхождения: гематогенная инфекция первоначально повреждает легочную ткань, облегчая развитие бронхогенной инфекции. Очаги поражения более часто появляются задних и задне-нижних сегментах легких (II, VI, VIII, IX, X).
Лечение
В остром периоде заболевания рекомендуется постельный режим, полноценное питание и обильное теплое питье. Антибиотикотерапия, в лечении пневмонии, играет ведущую роль. Начинать ее необходимо, сразу же, не теряя времени в ожидании результатов бакпосева мокроты, применяя эмпирический метод с учетом сопротивляемости возбудителя к наиболее часто употребляемым средствам.
При внебольничной форме лечения используют пенициллины, фторхинолоны III поколения, макролиды и цефалоспорины III – IV поколения применяются при заболевании тяжелого течения и непереносимости пенициллинов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.