Насыщенность окружающего воздуха отходами производства, продуктами сгорания различных видов топлива, выхлопными газами.
Патогенез
Воздействие провоцирующих факторов (вдыхание сигаретного дыма, вредных факторов производства и окружающей среды) приводит к развитию воспалительного процесса в бронхах и легочной ткани. Увеличивается образование слизи в дыхательных путях, бронх становится отечным, спазмированным, что в целом значительно сужает его просвет и нарушает прохождение воздуха по дыхательным путям.
Хроническое воспаление с течением времени приводит к утолщению стенки бронха и необратимому сужению его просвета со значительным затруднением движения воздуха, его задержкой в нижних отделах дыхательных путей, с формированием так называемых « воздушных ловушек».
Наряду с этим воспаление в легочной ткани ведет к разрушению межальвеолярных перегородок, вследствие чего легкие теряют свою эластичность и не могут в достаточной мере расправляться при вдохе.
Совокупность этих изменений обусловливает недостаточное удаление воздуха из легких во время выдоха и неполноценность газообмена, что выражается в низком насыщении крови кислородом.
« Кислородное голодание» организма обусловливает тот факт, что ХОБЛ является системным заболеванием, поражающим не только легкие, но и многие системы и органы.или
Патогенез ХОБЛ развивается в направлении появления таких патологических нарушений, как излишняя выработка слизи, нарушение функции ресничек, обструкция бронхов, разрушение паренхимы и эмфизема, нарушение газового обмена, легочная гипертензия, возникновение «легочного сердца», системные патологии.
В процессе прогрессирования болезни нужно отметить следующие основные элементы патологической физиологии:
1.Ограничение движения потока воздуха, препятствия для потока. Процессы патогенеза приводят к обструкции бронхов, что создает препятствия для выхода потока при выдохе; появившаяся гиперинфляция ведет к уменьшению объема вдыхаемого воздуха, одышке и преждевременной усталости, что, в свою очередь, нарушает сократительные функции дыхательных мышц.
2.Аномалия газового обмена: развивается гипоксемия — снижение содержания кислорода в крови и гиперкапния — состояние, вызванное избыточным количеством CO2 в крови; происходит накопление углекислого газа и ухудшение транспортировки кислорода.
3.Излишняя выработка слизи: приводит к характерному кашлю с мокротой.
4.Легочная гипертензия: обусловлена спазмом легочных артерий малого размера и развивается на поздних стадиях ХОБЛ; прогрессирование легочной гипертензии ведет к атрофии правого сердечного желудочка и возникновению «легочного сердца».
5.Обострение респираторных проявлений: провоцируется присоединением вирусной или бактериальной инфекции, воздействием внешних факторов (вредные компоненты воздуха); усиливается воспалительная реакция, еще больше уменьшается воздушный поток; вентиляционный дисбаланс может привести к осложненной гипоксии — пониженное содержание кислорода в организме или отдельных органах и тканях;
1.3 Клинические признаки и осложнения хронической обструктивной болезни легких
ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с хроническим продуктивным кашлем продолжительностью более 3 мес. в году в течение 2 лет и более и/или одышкой при наличии факторов риска.
На ранних формах ХОБЛ нередко протекает скрытно, без ярко выраженных симптомов, что затрудняет своевременное выявление болезни. Характерные признаки хронической обструктивной болезни легких, как правило, проявляются у пациентов уже на более поздних стадиях заболевания.
Кашель- наиболее ранний симптом, появляющийся к 40-50 годам жизни, он может быть ежедневным или носить характер перемежающегося, чаще возникает при нагрузке (подъем, груз).
Мокрота, как правило, выделяется в небольшом (редко более 50 мл/сут) количестве по утрам, имеет слизистый характер. Гнойная мокрота и увеличение её количества - признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте даёт основание заподозрить рак лёгких, туберкулёз или бронхоэктатическую болезнь, хотя прожилки крови в мокроте возможны и у больного ХОБЛ при упорном кашле вследствие повреждения капилляров.
Одышка- кардинальный признак ХОБЛ и часто служит основным поводом обращения к врачу. Одышка, возникающая при физической нагрузке, обычно появляется на 10 лет позже кашля, по мере прогрессирования заболевания, и нарушения функций лёгких становится всё более выраженной.
Результаты объективного обследования больного зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и лёгочное сердце. Можно прослушать коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ лёгких, жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Центральный цианоз обычно появляется при наличии гипоксемии; акроцианоз - при сердечной недостаточности. Внелёгочные проявления ХОБЛ - снижение массы тела, головная боль по утрам, сонливость днём и бессонница ночью.
Течение ХОБЛ может развиваться по двум типам клинических форм:
· бронхитическому типу
· эмфизематозному типу
У больных ХОБЛ, страдающих от бронхитического типа заболевания, в большей степени проявляются различные гнойные воспаления, протекающие в бронхах и сопровождающиеся общей интоксикацией организма, сильнейшим кашлем и выделением большого количества мокроты. У таких пациентов бронхиальная обструкция развита очень сильно и постоянно прогрессирует, признаки легочной эмфиземы проявляются гораздо слабее. Данную группу больных условно называют «синими отечниками», так как с течением болезни их кожный покров приобретает устойчивый синюшный оттенок, что является следствием диффузно-синего цианоза. Данный тип ХОБЛ характеризуется очень быстро развитием осложнений. Уже через несколько лет после начала заболевания у пациента может наступить последняя, терминальная стадия недуга.
Если ХОБЛ развивается у больного по эмфизематозному типу, то в этом случае главным симптомом этой болезни является экспираторная одышка, которая характеризуется затрудненным выдохом. Признаки эмфиземы легких выражены значительно сильнее, чем у бронхиальной обструкции. Со временем такие пациенты приобретают характерный внешний облик с розово-серым кожным покровом и бочкообразной грудью, из-за чего их именуют «розовыми пыхтельщиками». Такой тип хронической обструктивной болезни легких реже приводит к тяжелым последствиям, вследствие чего больные нередко доживают до старости.
Разделение на эмфизематозный и бронхитический варианты достаточно условно, чаще наблюдаются смешанные формы.
ХОБЛ – заболевание с неуклонным прогрессированием, которое может привести к следующим осложнениям:
· дыхательная недостаточность;
· пневмоторакс (проникновение воздуха в плевральную полость вследствие разрыва структурно измененной ткани легкого с нарушением механизма дыхания);
· пневмония (воспаление легких);
· тромбоэмболия (закупорка сосуда тромбом с нарушением движения крови по нему);
· бронхоэктазы (деформации бронхов с развитием их функциональной неполноценности);
· легочная гипертензия (повышение давления в системе легочной артерии);
· хроническое легочное сердце (утолщение и расширение правых отделов сердца с нарушением функциональных возможностей вследствие повышенного давления в системе легочной артерии);
· хроническая сердечная недостаточность;
· фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – нарушение сердечного ритма.
1.4 Диагностика хронической обструктивной болезни легких
Диагностика ХОБЛ включает:
· выявление факторов риска (курение, профессиональные загрязнения, угольный дым);
· сбор жалоб и объективное обследование;
· лабораторную и инструментальную диагностику.
Для раннего выявления ХОБЛ необходима подробная беседа с каждым пациентом, подвергающимся действию провоцирующих факторов. (Приложение 4)
При внешнем осмотре пациента на ранних стадиях болезни отклонений не выявляют. При нарастании выраженности эмфиземы появляется выдох через сомкнутые губы, участие в дыхании дополнительных мышц, втяжение брюшной стенки на вдохе. Грудная клетка постепенно приобретает бочкообразную форму. При перкуссии и аускультации врач выслушивает сухие хрипы и определяет коробочный звук над легкими.
Лабораторные и инструментальные исследования:
1. Спирометрия (спирография) – основной диагностический метод. Позволяет оценить воздушную проходимость дыхательных путей и способность легких к расправлению. Исследование ФВД - важнейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки её эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы трудоспособности. Наиболее важные для диагностики ХОБЛ спирографические показатели - ОФВ1, форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда ниже 70%, даже при сохранении ОФВ1 более 80% от должной величины. Обструкцию считают хронической, если её регистрируют как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
2. Проба с бронходилятатором – выполнение спирометрии до и после ингаляции препарата, расширяющего бронх. Применяется для оценки обратимости сужения бронха. Тест с бронхолитиком проводят при первичном обследовании для определения максимально возможного у данного больного значения ОФВ1 (прогностический показатель), а также для исключения бронхиальной астмы. Кроме того, величина ОФВ1 в тесте с бронхолитиками отражает степень тяжести заболевания.
3. Общий анализ крови – на поздних стадиях увеличение уровня гемоглобина и эритроцитов отражает кислородный дефицит в организме. В обострение – воспалительная реакция (увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)).
4. Исследование газового состава артериальной крови проводят для подтверждения наличия дыхательной недостаточности и определения её степени. Исследование показано при нарастании одышки, снижении значений ОФВ1 менее 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной либо правожелудочковой недостаточности.
5. Электрофорез белков сыворотки крови проводят при подозрении на дефицит α1-антитрипсина.
6. Цитологическое исследование мокроты позволяет получить информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также помогает заподозрить бронхиальную астму (при обнаружении эозинофилов), рак органов дыхания (при наличии атипичных клеток), туберкулез (при определении палочек Коха).
7. Бактериологическое исследование мокроты проводят при наличии продуктивного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.
8. Рентгенография органов грудной клетки, в неясных случаях – компьютерная томография. Проводится для исключения других болезней (рак, туберкулез) и осложнений (жидкость в плевральной полости – выпот, или воздух в ней – пневмоторакс).
9. Дополнительный метод – фибробронхоскопия – исследование, позволяющее осмотреть слизистую оболочку бронхов изнутри и исследовать ее клеточный состав с помощью специального аппарата. Метод применяется в случае неясного диагноза с целью исключения других возможных заболеваний со сходными проявлениями.
10. Для определения состояния правых отделов сердца и исключения вторичной сердечной недостаточности назначается электрокардиография, а при отклонениях на кардиограмме – эхокардиография.
1.5 Основные направления профилактики
К сожалению, ХОБЛ, раз начавшись, не может исчезнуть. Болезнь прогрессирует, однако затормозить прогрессирование, уменьшить проявления симптомов, бороться с дыхательной недостаточностью, улучшить качество своей жизни – вполне выполнимая задача.
Профилактика ХОБЛпредставляет собой комплекс мероприятий, направленных на замедление прогрессирования болезни, снижение частоты и тяжести обострений, улучшение переносимости физической нагрузки и качества жизни, уменьшение смертности.
1. Отказ от курения обязателен, поскольку значительно уменьшает прогрессирование ХОБЛ и является залогом более стабильного течения заболевания.
2. Избегать воздействия вредных факторов производства и окружающей среды.
3. Рациональное питание. Профилактическая направленность питания при ХОБЛ заключается в соблюдении больным рационального питания с учетом следующих особенностей:
· содержание белка в рационе должно быть на верхней границе или чуть выше норм питания здорового человека, а именно 1-1,1 г на 1 кг нормальной массы тела, причем не менее 55% от общего количества белка должны составлять белки животного происхождения;
· при исходной пониженной массе тела желательно ее повышение до нормальной массы за счет сбалансированного увеличения содержания в рационе всех источников дополнительной энергии, включая жиры, в том числе содержащие незаменимые жирные кислоты омега-3;
· дополнение питания физиологическими дозами препаратов поливитаминов (обязательно содержащих витамины С, Е и А, а также бета-каротин (в среднем 2 драже в день);
· ограничивать потребление соли и продуктов, вызывающих газообразование (бобовые, капуста и др.).
· при отсутствии противопоказаний следует употреблять около 2 литров жидкости в сутки. Это способствует разжижению и лучшему отхождению мокроты.
· лучше питаться часто, но в небольших количествах.
4. Адекватная физическая нагрузка:
· ходьба в умеренном ритме;
· плавание;
· дыхательная гимнастика (по различным методикам: надувание шариков, выдувание воздуха через соломинку, диафрагмальное дыхание) – направлена на тренировку дыхательных мышц.
5. Вакцинация (для предотвращения инфекционных заболеваний, провоцирующих обострение ХОБЛ) – вакцинация против пневмонии, гриппа (ежегодно), против пневмококковой инфекции (раз в пять лет) Оптимальное время вакцинации: октябрь – середина ноября. В дальнейшем эффективность вакцинации значительно уменьшается.
6. Постоянный прием назначенных врачом препаратов. ХОБЛ характеризуется хроническим воспалительным процессом, поэтому нельзя ограничиваться только препаратами для расширения бронха (за исключением ранних стадий), необходимо постоянное использование противовоспалительных средств (для уменьшение симптомов, частоты и тяжести обострений и улучшение переносимости физической нагрузки и качества жизни).
7. Правильное пользование ингаляторами – зачастую отсутствие эффекта от назначенных препаратов связано с неправильной техникой ингаляции. Препарат должен поступать строго в бронхиальное дерево, в противном случае эффект от терапии значительно снижается вплоть до полного отсутствия.
8. Диспансерное наблюдение. Группа больных A – B: клинический осмотр, спирометрия с бронходилатационным тестом 1 раз в год. При обострении ХОБЛ: общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки. Группа больных C – D : клинический осмотр 2 раза в год. Спирометрия с бронходилатационным тестом, общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год. Исследование насыщения крови кислородом 2 раза в год.
9. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение. В период ремиссии – бальнеотерапия, нафталанотерапия, сильвинитовая спелеотерапия, соляные ванны. Больным ХОБЛ в фазе ремиссии показано лечение на центральных климатических курортах. В их число входят Приморские курорты на побережьях Черного и Балтийского морей и Тихого океана (здравницы Сочинской, Геленджикской, Ленинградской, Владивостокской групп), а также низко- и среднегорные курорты (Нальчик, Кисловодск).
10. Обучение больного самопомощи (как справиться с внезапным усилением или появлением одышки? как избавиться от излишка мокроты?)