Лист первичного сестринского обследования (профосмотр).

Министерство здравоохранения Московской области

Государственное образовательное учреждение среднего

Профессионального образования Московской области

«Наро-Фоминское медицинское училище (техникум)»

Сестринская история болезни

(учебная)

по специальности 34.02.01 «Сестринское дело»

Базовый уровень

Пациент (Ф.И.О.):_____________________________________

______________________________________________________

Возраст:______________________________________________

Сестринский диагноз: _________________________________

______________________________________________________

Работа студента:___________________________ _________________________________________________

____ курса ____ группы ____ бригады

Преподаватель: ___________________________

__________________________________________

Наро-Фоминск

2015 год.

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________

_____________________________________________________________________

Отделение: __________________________________ палата № _______________

Дата поступления: ____________________________ время поступления: _______

Дата выписки: _______________________________ время выписки: __________

Непереносимость лекарственных препаратов (указать): _____________________

_____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие (указать): ___________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Как обращаться к пациенту: ____________________________________________

Дата рождения: ____________________________________ Пол: ______________

Домашний адрес, телефон: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Семейное положение: _________________________________________________

С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон): ___________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вероисповедание (если хотите, чтобы оно было указано): ___________________

Профессия: __________________________________________________________

Место работы, должность: ______________________________________________

Социальное положение: ________________________________________________

Образование: _________________________________________________________

Кем направлен пациент: ________________________________________________

Кем доставлен в стационар: _____________________________________________

Масса тела: __________________ рост: ___________________________________

История настоящего заболевания:

Сколько времени болеет: _______________________________________________

Что провоцирует ухудшение: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты, физические факторы и т.д.): ____________________________________________

Как отразилась болезнь на образе жизни пациента :_________________________

_____________________________________________________________________Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лист первичного сестринского обследования (профосмотр).

Жалобы: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДЫХАНИЕ.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Одышка: есть, нет. Кашель: да, нет. Мокрота: да, нет. Сердцебиение: да, нет. Вынужденное положение: да, нет. Боль при дыхании: да, нет. Боль в грудной клетке: да, нет. Характер боли: - давящая; - сжимающая; - колющая; - жгучая. Локализация: - за грудиной; - левая половина грудной клетки. Иррадиация боли (куда отдает): - вверх, в нижнюю челюсть; - в левую руку; - под лопатку. Длительность: _________минут. Факторы, вызывающие боль: - физическая нагрузка; - стресс; - прием алкоголя; - курение; - переедание; - метеоусловия; - другие факторы: ______________ ______________________________ Чем купируется боль: __________ ______________________________ Сердцебиение: - постоянное; - периодическое. Факторы, вызывающие сердцебиение: _________________ ______________________________ Обморочные состояния: да, нет. Головокружение: да, нет. Онемение и чувство покалывания конечностей; да, нет. Наличие кардиостимулятора: да, нет. Пользование ингалятором: да, нет Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Окраска кожных покровов: - гиперемия; - бледность; - цианоз; - акроцианоз; - желтушность. Дыхание: - свободное; - затруднено. Частота дыхательных движений ______ в 1 минут; - норма: 16-18 дых. в минуту, поверхностное, ритмичное. - брадипноэ (меньше 16 дых.); - тахипноэ (более 20 дых). Глубина: -поверхностное; - глубокое. Тип дыхания: -грудной; - брюшной; - смешанный. Ритм дыхания: -ритмичное; - аритмичное. Кашель: - продуктивный (с отделением мокроты); - непродуктивный (без отделения мокроты); - постоянный; - утренний. Одышка выявлена: - экспираторная; (затрудненный выдох); - инспираторная (затруднен вдох); - смешанная. Мокрота: - слизистая прозрачная жидкая; - стекловидная вязкая; - зеленая вязкая; - слизистая с прожилками крови. Запах:да, нет. Наличие трахеостомы: да, нет. Артериальное давление : норма: 100/60 – 140/90 мм рт. ст.: на левой руке: _______ мм рт. ст.; на правой руке: _______ мм рт. ст. гипертензия (АД выше нормы); гипотензия (АД ниже нормы). Пульс: норма РS: 60-80 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения и напряжения): Частота: ____в 1 мин.; - тахикардия (> 80 уд/мин.); - брадикардия (<60 уд/мин.). Напряжение: - умеренного напряжения (при норм. АД); - напряженный или твердый (при высоком АД); - мягкий (при пониженном АД). Наполнение: - полный (при нормальном сердечном выбросе); - пустой (при недостаточности кровообращения, большой кровопотере). Величина: - большой (РS хорошего наполнения и напряжения); - малый (РS слабого наполнения и напряжения); - нитевидный (величина РS волн определяется с трудом). Анализ крови: Hb – муж: 130,0 – 160,0 г/л жен: 120,0 – 140,0 г/л; Le – 4,4 – 8,8 СОЭ – 2 – 15 мм/ч. Сахар крови – 3,3 – 6,0 ммоль/л.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Жажда: да, нет. Аппетит: - сохранен; - повышен; - понижен; - отсутствует. Что предпочитает: _____________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Погрешности в диете: да, нет. Диспепсия (расстройства): - изжога; - отрыжка; - тошнота; - рвота. Сухость во рту: да, нет. Способность самостоятельно питаться: да, нет. Боли: - после приема пищи; - перед приемом пищи. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Диета № __________ Рост: _________ вес: __________ Суточное потребление жидкости: ____ Характер рвотных масс:_____________ __________________________________ Количество рвотных масс: __________ Зубные протезы: да, нет. Нарушение жевания: да, нет. Нарушение глотания: - свободное; - затруднено; - отсутствует. Язык: - влажный; - сухой: - наличие налета. Гастростома: да, нет.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ВЫДЕЛЕНИЕ.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Кратность стула: ______________ Опорожнение кишечника: - регулярное; - не регулярное; - запор; - понос. Дефекация болезенная; да, нет. Характер стула: - оформленный; - жидкий. Патологические примеси: _______ Применение слабительных средств: да, нет. Недержание кала: да, нет. Мочеиспускание: - нормальное; - болезненное; - недержание; - неудержание. Суточное к-во мочи: ________мл. Встает ночью: да, нет. Способность пользоваться туалетом: да, нет. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Наличие стомы: да, нет. - колостома (толстый кишечник); - илеостома (подвздошная кишка). Метеоризм (вздутие живота): да, нет. Характер мочи: - прозрачная; - мутная; - светло-желтая; - цвета пива; - мясных помоев. Наличие катетера: да, нет. Наличие стомы: да, нет. - цистостома (из мочевого пузыря); - уростома (область мочевого пузыря). Отеки: да, нет. Локализация отеков: _______________ __________________________________ Анализ мочи (в норме): Прозрачность: полная; Цвет: светло-желтая; Удельный вес: 1010 - 1030 Le – 1-2 в п/зр. Белок г/л: отсутствует; Сахар моль/л: отсутствует.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
СОН		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Сон: - не нарушен; - беспокойный; - часто просыпается без причин; - глубокий спокойный; - длительное засыпание; - быстрое засыпание; - длительное пробуждение; - быстрое пробуждение; - бессонница. Длительность сна: _____________ Постельный комфорт: да, нет. Потребность спать днем: да, нет. Длительность сна: _____________ Прием снотворных средств: да, нет. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Спит ночью: да, нет. Спит днем: да, нет. Зевота: да, нет.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Зуд: да, нет. Локализация: _________________ _____________________________ _____________________________ Заботится ли о своей внешности: да, нет. Способность самостоятельно: - умываться: да, нет. - причесываться: да, нет. - ухаживать за полостью рта: да, нет; - проводить туалет наружных половых органов: да, нет. Способность самостоятельно менять нательное белье: да, нет. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Состояние кожи и слизистых: Окраска: - обычная; - бледность; - гиперемия; - акроцианоз; - цианоз; - желтушность. Влажность кожи: - нормальная; - влажная; - сухая; - шелушение. Тургор: -нормальный; - снижен; - повышен. Пролежни: да, нет. Локализация: ______________________ __________________________________ __________________________________ Другие дефекты: - расчесы; - опрелости; - кровоподтеки; - сыпь. Неприятный запах от тела: да, нет. Слизистые оболочки: _______________ __________________________________ Запах изо рта: да, нет. Волосы: - сальные; - чистые. Белье: грязное, чистое. Неухоженные ногти: да, нет. Санитарная обработка: да, нет. - полная; - частичная.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Озноб: да, нет. Чувство жара: да, нет. Потливость: да, нет. Головная боль: да, нет. Ломота в теле: да. нет. Сухость во рту: да, нет. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Температура тела: - в пределах нормы (36 – 36,9С): _______; - субфебрильная (37 – 38,0С): _______; - фебрильная (38 – 39,0С): _______; - пиретическая (39 – 41,0С): _______; - гиперпиретическая (свыш.41*С): _________. Кожа: - сухая; - влажная; - горячая на ощупь; - «гусиная» кожа. Трещины на губах: да, нет. Учащение пульса и ЧДД: да, нет.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
БЕЗОПАСНОСТЬ.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Факторы риска. Аллергия: да, нет. - аллергия лекарственна; - пищевая; - бытовая; - другая (указать аллерген): _____ _____________________________ Используемые противоаллергические препараты: _____________________________ _____________________________ Курение: да, нет. длительность употребления: ____ Алкоголь (избыточно): да, нет. Наркотики: да, нет. длительность употребления: ____ Падения: да, нет. Частые стрессовые ситуации: да, нет. Другие: ______________________ _____________________________ Отношение к болезни: - адекватное отношение; - уход в болезнь; - игнорирование болезни. Способность самостоятельно принимать лекарства: есть, нет. Потребность в информации: - существует; - не существует. Боль: есть, нет. Характер боли: - острая; - тупая; - кинжальная; - ноющая. Локализация: _________________ _____________________________ Иррадиация (куда отдает): ______ _____________________________ Длительность (время): _________ Факторы, вызывающие боль: - физическая нагрузка; - стресс; - прием алкоголь; - метеоусловия; - другие факторы (указать): _____ ______________________________ Чем купируется боль (указать): ______________________________ Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: да, нет. - очки; - линзы; - слуховой аппарат; - съемные зубные протезы; - трость: - другие: __________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да, нет. __________________________________ __________________________________	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ ________________
ДВИЖЕНИЕ.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Передвигается самостоятельно: да, нет. Передвигается с помощью (указать): _____________________ ______________________________ Ходит до туалета: да, нет. Поворачивается в постели: да, нет. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Двигательный режим: - общий; - палатный; - постельный; - строгий постельный. Положение в постели: - активное; - пассивное; - вынужденное; - специальное. Движения: - в полном объеме; - ограничение; - отсутствие. Болезненность при движении: да, нет. Отсутствие конечностей: да, нет. _____ __________________________________	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ОБЩЕНИЕ.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Семейное положение: - замужем/женат; - не замужем/холост; - разведена/разведен; - вдова/вдовец. Поддержка семьи: есть, нет. Трудности при общении: есть, нет. ______________________________ ______________________________ Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	Объективные данные: Сознание: - в сознании; - без сознания; - ясное; - спутанное; - ступор; - сопор; - кома; - бред; - галлюцинации. Речь: - свободная; - спокойная; - беспокойство при разговоре; - наличие тревожности; - контактирует трудно; - свободно отвечает на вопросы; - ответы дает однозначные; - нарушена; - заикание; - ответы дает полные, развернутые. - отсутствует. Память: - хорошая; - плохая. Слух: -хороший; - снижен; - отсутствует; - использование слухового аппарата. Зрение: - хорошее; - носит очки постоянно; - читает в очках; - не видит.	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
ОТДЫХ И ТРУД.		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: Досуг: _______________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ Трудоспособность: - полная; - частичная; - нетрудоспособен. Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	Объективные данные:	_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________

II. Проблемы пациента.

Ф.И.О. пациента:__________________________________________________________________

1. Настоящие проблемы:

_________________________________________________________________________________

Приоритетная проблема (сестринский диагноз):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Потенциальные проблемы:

_________________________________________________________________________________

II. Цели.

1. Краткосрочные (достижение в течение одной недели):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

2. Долгосрочные (достижение к моменту или после выписки из стационара):

III. План ухода.

1. Независимые сестринские вмешательства:

2. Взаимозависимые сестринские вмешательства:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Зависимые сестринские вмешательства:

IV. Реализация плана сестринских вмешательств.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________