Классификация эндометриоза.
В настоящее время принято различать генитальный эндометриоз, поражающий половые органы, и экстрагенитальный, локализующийся вне половых органов.
Генитальный эндометриоз подразделяется на внутренний (аденомиоз), при котором эндометриоидная ткань развивается в теле матки, перешейке и шейке матки, и наружный, при котором поражаются брюшина малого таза, яичники, маточные трубы, влагалищно – прямокишечная перегородка (ретроцервикальный эндометриоз), влагалище и наружные половые органы.
Экстрагенитальный эндометриоз чаще всего возникает в мочевом пузыре, почках, кишечнике,легких, в ряде послеоперационных рубцов.
В гинекологической практике в 92 – 94% встречается генитальный эндометриоз, в 6 – 8% случаев – экстрагенитальный, до 20% случаев встречаются сочетанные формы эндометриоза – генитальный и экстрагенитальный.
Основными формами генитального эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников, эндометриоидные гетеротопии брюшины малого таза, ретроцервикальный эндометриоз и различные формы аденомиоза.
Некоторые авторы подразделяют наружный генитальный эндометриоз на перитонеальный и экстраперитонеальный. Перитонеальный эндометриоз поражает, в первую очередь, тазовую брюшину, яичники и маточные трубы.
Экстраперитонеальный эндометриоз, локализуется в наружных половых органах Его основные формы - эндометриоз влагалища, шейки матки (ее влагалищной части), ректовагинальной перегородки.
Большее практическое значение имеет классификация наружного генитального эндометриоза, предложенная С.М.Горбушиным (1998), который выделяет изолированный эндометриоз, ограниченный брюшиной малого таза, и сочетанный, при котором кроме брюшины поражаются яичники, маточные трубы, матка; причем наиболее часто встречаются кисты яичников и очаги эндометриоза на яичниках.
Из множества существующих классификаций наружного генитального эндометриоза по степени распространения, стадии, тяжести течения, широкое применение получила классификация Американского общества фертильности R – AFS (1985). В этой классификации степень (тяжесть) отдельных поражений оценивается в баллах от 1 до 6, баллы суммируются, на основании полученного результата определяются 4 стадии заболевания. Несмотря на удобство в применении, возможность сравнивать и прогнозировать результаты лечения, многие авторы указывают на ряд недостатков этой классификации. В классификации не оценивается выраженность экстрагенитального эндометриоза, классификация основывается лишь на визуальной оценке, не учитывается инфильтративный рост, клиническая картина.
Несмотря на то, что в настоящее время разрабатываются классификации, включающие в себя параметры активности болезни, пересмотренная классификация Американского общества фертильности является единственным международно-принятым стандартом оценки спонтанной эволюции и сравнения терапевтических результатов.
| Эндометриоз | Меньше 1см | 1 – 3 см | Больше 3см | |||
| Брюшина | поверхностный глубокий | |||||
| Правый яичник | поверхностный глубокий | |||||
| Левый яичник | поверхностный глубокий | |||||
| Облитерация маточно- ректального пространства | Частичная | Полная | ||||
| Адгезии – вовлечение яичников | S-меньше1/3 | S-больше1/3 меньше2/3 | S-больше2/3 | |||
| Правый яичник | пленка плотные | |||||
| Левый яичник | пленка плотные | |||||
| Правая м. труба | пленка плотные | 4* | 8* | |||
| Левая м. труба | пленка плотные | 4* | 8* | |||
Согласно классификации внутреннего эндометриоза, Б.И.Железнов и А.Н.Стрижаков (1985), а также Л.В.Адамян и В.И.Кулаков (1998) выделяют 4 стадии его распространения в зависимости от глубины инвазии эндометрия в толщу мышечного слоя (стадирование определяется интраоперационно и морфологически):
1 стадия – Поражение слизистой оболочки до миометрия
11 стадия – Поражение до середины толщины миометрия
111 стадия – Поражение миометрия до серозного покрова
1V стадия – Поражение париетальной брюшины малого таза
Диагностика эндометриоза.
В диагностике эндометриоза как заболевания всего организма значение имеет информация, получаемая как общеклиническими методами обследования (нарушения самочувствия, их длительность, периодичность, цикличность, конкретная симптоматика, связанная с поражением того или иного органа как внутри малого таза, так и в других локализациях), так и специальным гинекологическим обследованием, инструментальными, лабораторными и гистологическими методами.
При генитальном эндометриозе патогномонична связь клинических проявлений с менструальным циклом: усиление симптомов перед менструацией и значительное уменьшение или даже исчезновение их после.
Среди клинических проявлений наружного генитального эндометриоза первое место занимает синдром тазовых болей. Анализируя болевой синдром у больных наружным генитальным эндометриозом, многие авторы отмечают в 42,2% случаев хронические тазовые боли, в 29,4% - альгоменорею, в 25,6% - диспареунию. Болевой синдром является следствием нарушения органного кровообращения, моторики гладкомышечных структур, обусловленных нарушением локального гомеостаза.
Частота бесплодия при эндометриозе варьирует от 25 до 80%, составляя в среднем 47,8%. Бесплодие при эндометриозе обусловлено дисфункцией яичников – ановуляцией или неполноценной лютеиновой фазой, спаечным процессом, повышением уровня простагландинов в перитонеальной жидкости, нарушением секреции гонадотропных и стероидных гормонов, аутоиммунной реакцией организма на эндометриоз, увеличением количества макрофагов в перитонеальной жидкости и фагоцитозом сперматозоидов макрофагами.
Третье место среди клинических проявлений наружного генитального эндометриоза занимают нарушения менструальной функции. По данным ряда авторов 19,4% больных страдают меноррагиями, 16,9% - метроррагиями.
При внутреннем эндометриозе одним из основных симптомов является нарушение менструальной функции: полименорея (у 50% больных), скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде у 35% больных, длительность менструаций, составляющая 10 - 12 дней. Дисменорея более выражена при узловой форме и встречается у 70% больных внутренним эндомериозом.
При ретроцервикальном эндометриозе основная жалоба - это тупые боли в глубине таза и пояснично-крестцовой области, значительно усиливающиеся накануне и во время менструации, а также при половых контактах.
Для больных эндометриозом характерны различные психоэмоциональные нарушения: лабильность нервной системы (раздражительность, истерия), фобии (тревожность, бессонница, мнительность), депрессия (ипохондрия, мрачность).
Одним из важных этапов диагностики эндометриоза, является бимануальное гинекологическое обследование. Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, заподозрить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании, а также спаечного процесса в малом тазу и обеспечивает ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую информацию. Патогномонично изменение размеров и болезненности пораженного органа в динамике менструального цикла.
Использование кольпоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки дистального отдела цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой цервикального канала наиболее ценные данные может дать цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа. Из рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод компьютерной томографии (КТ), позволяющий точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза. Высокоинформативным из неинвазивных методов является магнитный резонанс (МР), обеспечивающий благодаря высокой разрешающей способности МР-томографа отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96%. Гистеросалышнгография (ГСГ) — используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости и стенках матки. Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой метод исследования. Этот метод не позволяет выявить поверхностные инплантаты, однако обеспечивает точную диагностику эндометриоидных кист яичников. Метод помогает уточнить локализацию кисты, ее динамику под влиянием терапии. Также ультразвуковое исследование высокоинформативно при внутреннем эндометриозе в динамике менструального цикла.
Гистероскопия при диагностике внутреннего эндометриоза обеспечивает чувствительность до 80%. Наиболее характерными гистероскопическими критериями аденомиоза являются изменение рельефа полости матки, наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.
Одним из самых точных методов диагностики наружного генитального эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия. Лапароскопия обеспечивает при этом возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности. Недостатком метода являются трудности диагностики глубины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки. Лапароскопическим признаком аденомиоза является мраморность поверхности матки.
Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги, сморщивающиеся, классические черные очаги; белые очаги, рубцовую ткань с некоторой пигментацией или без нее; атипичные очаги, другие очаги, если их наличие подтверждено гистологическим исследованием. Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудности установления диагноза путем непосредственного визуального наблюдения, и эндометриоз диагностируется путем взятия биопсий из областей нормальной брюшины. Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии составляет 98 - 100%. Лапароскопическими признаками типичной эндометриоидной кисты являются: киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7 - 8 см); спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; цвета "сгоревшего пороха" или мелкие красные или синие пятна со сморщиванием поверхности; дегтеподобное, густое, шоколадно-окрашенное содержимое. Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться как явные, белесоватые узелки, иногда с небольшим количеством геморрагических вкраплений.
Определенное значение в диагностике эндометриоза играет
определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение онкоантигенов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно несложным и безвредным методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсий, например, при лапароскопии или в ходе хирургического удаления очагов.