Лекарственные поражения печени
В настоящее время известно более 1000 лекарственных средств, обладающих гепатотоксическим действием. При медикаментозном поражении печени «синдром правого подреберья» чаще проявляется тупой болью, как правило, нерезко выраженной, в правом подреберье и гепатомегалией (не более 2–3 см), наблюдающейся у 2/3 больных. В качестве сопутствующих симптомов можно отметить желтуху, кожный зуд, диспепсические расстройства, адинамию, обесцвеченный кал. Отмечается повышение активности аминотрансфераз (не более чем в 2,5 раза) у 90% больных, наиболее чувствительным индикатором цитолиза гепатоцитов является АлАТ; гипергаммаглобулинемия, повышение тимоловой пробы (маркеров иммуновоспалительного синдрома) регистрируется у 1/5 больных; увеличение активности щелочной фосфатазы; уробилин в моче.
Диагностика медикаментозного поражения печени базируется на анамнестических данных – прием гепатотоксичных препаратов или идиосинкразия медикаментов в прошлом. Сложность диагностического алгоритма заключается в возникновении гепатита или холестаза через 5–90 дней после первого приема лекарственного препарата. Биологически активные добавки (БАДы), относящиеся к парафармацевтикам и содержащие растительные компоненты также могут оказывать токсическое действие на печени и приводить к появлению «синдрома правого подреберья».
Прием лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы и дакарбазин) может быть и причиной развития синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен). Данный синдром также может развиться у беременных и у пациентов с травмой живота; миелопролиферативными синдромами; пароксизмальной ночной гемоглобинурией; системной красной волчанкой; заболеваниями, сопровождающимися дефицитом факторов свертывания, антитромбина III, протеина С и S; онкологическими заболеваниями (опухолями поджелудочной железы, надпочечников и почек; печеночно-клеточным раком). У 25-30% пациентов синдром Бадда-Киари "идиопатический".
Боль в животе отмечается у 80 % пациентов и локализуется в правом подреберье. К другим симптомам относятся: асцит (обнаруживается более чем у 90 % пациентов и является основным проявлением синдрома Бадда-Киари), гепатоспленомегалия (встречается часто), желтуха (выражена незначительно и может отсутствовать), печеночная энцефалопатия и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (диагностируется менее часто - в 10-20 % случаев).
У 75 % больных диагноз ставится по результатам допплеровского ультразвукового исследования печеночных вен (гиперэхогенный тромб в просвете сосуда, уменьшение или отсутствие кровотока или гиперэхогенный тяж на месте одной или более главных печеночных вен). "Золотым стандартом" диагностики синдрома Бадда-Киари является катетеризация печеночной вены и ангиография.
Причиной синдрома абдоминальной боли, не связанного с соматическими заболеваниями органов пищеварения может быть хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП. На основании клинических проявлений выделяют 5 вариантов течения ХИБОП: эрозивно-язвенный, псевдопанкреатический, дискинетический, псевдотуморозный, холецистоподобный. Боль в правом подреберье характерна для 2-х последних вариантов ХИБОП. При холецистоподобном варианте боли в правом подреберье сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. При псевдотуморозном варианте боли в правом подреберье и эпигастральной области носят постоянный характер, не купируются спазмолитиками и анальгетиками, и могут сопровождаться прогрессирующим похуданием. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП принадлежит методам, позволяющим непосредственно выявить окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях - УЗ-допплерографии и рентгеноконтрастной аортоартериографии. У пациентов, как правило, выявляется поражение двух или трех висцеральных артерий.
У женщин «синдром правого подреберья» может быть одним из проявлений предменструального синдрома или перигепатита.
Клиническая сущность предменструального синдрома (ПМС) заключается в появлении во второй половине менструального цикла разнообразных расстройств нервно-психического, вегетативно-сосудистого и обменно-эндокринного характера. ПМС подчас «симулирует» заболевания внутренних органов и заметно ухудшает течение экстрагенитальной патологии. Ухудшение течения заболеваний печени и желчевыводящих протоков, проявляющееся усилением болей в правом подреберье, горечью во рту, тошнотой, при котором неэффективен прием желчегонных и обезболивающих средств, связано с развивающейся под влиянием избытка эстрогенов дисфункцией и отеком желчевыводящих протоков и желчного пузыря. В связи с этим в предменструальном периоде у женщин возможно появление гипербилирубинемии. Не последнюю роль играет и нарушение вегетативной регуляции функции этих органов.
Перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса) был описан изначально как осложнение гонореи. Однако у 75% больных перигепатитом либо выделяют Chlamydia trachomatis, либо обнаруживают антитела к ней. В подтвержденных лапароскопией случаях Chlamydia trachomatis выделяют из экссудата, покрывающего глиссонову капсулу. Перигепатит следует заподозрить у молодой женщины, ведущей половую жизнь, при появлении клинической картины, сходной с холециститом (лихорадка и боль в правом подреберье с острым или подострым началом). Симптомы сальпингита при этом могут быть невыраженными. Обычно обнаруживают высокий титр антител к Chlamydia trachomatis .
Симптомы перигепатита, включая боль в верхних отделах живота (обычно боль в правом подреберье при резких движениях и боль в правом подреберье при глубоком вдохе) и болезненность в этой области при пальпации, встречаются в 3-10% случаев острых воспалительных заболеваний матки и придатков. Эти симптомы могут появляться одновременно с симптомами основного заболевания или позже, иногда затушевывая боль внизу живота и ведя к ошибочному диагнозу холецистита.
Примерно в 5% случаев острого сальпингита на ранних стадиях заболевания с помощью лапароскопии обнаруживают признаки воспаления - от отека глиссоновой капсулы и гиперемии глиссоновой капсулы до появления фибринозного экссудата с нежными спайками между висцеральной и париетальной брюшиной. При запоздалом лечении и проведении лапароскопии в поздние сроки выявляют плотные спайки в виде струн между глиссоновой капсулой и париетальной брюшиной. Натяжение этих спаек приводит к тому, что постоянно возникает боль в правом подреберье при физической нагрузке или боль в правом подреберье в определенном положении. При пальпации обнаруживают болезненность в правом подреберье, которая обычно сочетается с болезненностью придатков и цервицитом (даже в отсутствие явных признаков сальпингита).
Поскольку воспаление обычно ограничено глиссоновой капсулой и не затрагивает паренхиму, функциональные пробы печени почти всегда нормальные. При холецистографии можно обнаружить нарушение моторики желчного пузыря, однако при УЗИ явной патологии билиарного тракта не определяется.
Из других инфекций можно отметить развитие «синдрома правого подреберья» при амебиазе и туберкулезе.
Амебиаз печени может протекать в двух клинических вариантах: в виде абсцесса печени и амебного гепатита. Абсцесс печени может развиться как на фоне клинических проявлений кишечного амебиаза, так и спустя несколько месяцев или лет после их купирования, или даже без всяких предшествовавших ему симптомов амебиаза. Течение абсцесса печени может быть острым и хроническим. Амебный гепатит чаще развивается на фоне клинических проявлений кишечного амебиаза. Он характеризуется гепатомегалией и болями в правом подреберье. При пальпации определяются равномерное увеличение и плотноватая консистенция печени, ее умеренная болезненность. Температура тела чаще субфебрильная, желтуха развивается редко. В периферической крови - умеренно выраженный лейкоцитоз.
Заподозрить туберкулезное поражение печени можно в том случае, если у больного легочным туберкулезом отмечается боль в правом подреберье и обнаруживается увеличение печени. Туберкулезные микобактерии проникают в печень гематогенным или лимфогеннным путем, возможно также распространение процесса по желчным ходам. Чаще всего наблюдаются милиарная форма или множественные туберкуломы печени с казеозным распадом в центре. Встречаются также неспецифические изменения в печени при туберкулезе легких в виде реактивного гепатита, жировой дистрофии, амилоидоза или лекарственного гепатита (при длительном применении туберкулостатических средств). Печень при пальпации увеличена, край ее плотный, в ряде случаев поверхность неровная (при гранулематозной форме), можно пропальпировать узел на ее поверхности (туберкулому). Нередко увеличена селезенка. Диагноз подтверждается ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, лапароскопией, пункционной биопсией печени и сканированием.
Описторхоз – природно-очаговый антропозооноз, вызываемый трематодой Opisthorchis felineus (сибирской двуусткой), который характеризуется вовлечением в паразитарный процесс, наряду с органами обитания паразитов (внутрипеченочные желчные протоки и панкреатические протоки, желчный пузырь), важнейших функциональных систем организма с латентным или клинически манифестным течением в острой и хронической стадиях, с различными вариантами их проявлений.
Можно выделить следующий диагностический стандарт описторхоза:
· наличие характерного «рыбного» анамнеза с указанием на употребление в пищу не подвергнутой достаточной кулинарной обработке речной рыбы семейства карповых из эндемического очага;
· наличие локальных синдромов (холангиохолецистита, холангита, холецистита, гепатопанкреатита, панкреатита) и болевого синдрома различной степени выраженности в правом подреберье, вследствие преимущественного вовлечения в паразитарный процесс отдельных структур билиарного тракта и поджелудочной железы;
· наличие в общем анализе крови лейкоцитоза, преимущественно за счет увеличения количества эозинофилов;
· наличие в дуоденальном содержимом (самих Opisthorchis felineus и их яиц);
· наличие в кале яиц Opisthorchis felineus;
· положительный тест реакции ИФА на описторхоз.
У соматически здоровых лиц также возможно появление «синдрома правого подреберья», например внезапное возникновение болей в правом подреберье у спортсменов при выполнении ими интенсивных и длительных физических нагрузок во время соревнований или тренировочных занятий в спортивной медицине рассматривается как проявление печеночного болевого синдрома (ПБС).
Основным этиологическим фактором развития ПБС, при отсутствии патологических изменений со стороны печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, является чрезмерная физическая нагрузка в сочетании с нарушениями тренировочного режима. Часто болевые ощущения появляются во время нагрузок на выносливость. Боли в правом подреберье в этих ситуациях, как правило, не имеют предвестников и носят острый характер.
Однако боли в правом подреберье могут быть тупыми или иметь постоянный ноющий характер. В этих случаях острота болей может нарастать с увеличением интенсивности физической нагрузки. Прекращение физической нагрузки способствует уменьшению интенсивности болей или приводит к их исчезновению. Глубокое дыхание и массаж области правого подреберья уменьшают интенсивность болей. Они могут быть проведены непосредственно во время выполнения нагрузки. Число случаев растет с увеличением спортивного стажа и повышением спортивного мастерства. Определенную роль постановка дыхания, так недостаточное участие диафрагмы в акте дыхания при интенсивных физических нагрузках наряду с другими причинами может способствовать застою крови в печени и вызывать в конечном итоге боли в области правого подреберья. Приводить к болям в области правого подреберья могут тренировки непосредственно после обильного приема пищи, особенно жирной.
Боль в правом подреберье может быть и при патологии других органов пищеварительной системы: поджелудочной железы (острый панкреатит, сопровождающийся болью и в правом, и в левом подреберье; рак головки поджелудочной железы), желудка (обострение язвенной болезни желудка, острый гастрит, острое расширение желудка, прободная язва желудка), двенадцатиперстной кишки (обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, прободная язва двенадцатиперстной кишки), кишечника (ретроцекальный аппендицит).
Боль в правом подреберье может сопровождать патологию почек (пиелонефрит - болезненность в реберно-позвоночном углу, почечная колика), сердца (стенокардия и инфаркт миокарда, перикардит), легких и грудной клетки (правосторонняя нижнедолевая пневмония, переломы правых нижних ребер, эмболия легочной артерии и инфаркт легкого) и быть обусловлена другими причинами (поддиафрагмальный абсцесс, опоясывающий лишай).