УЗИ гепатобилиарной системы
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным в течение года, когда впервые появились вышеуказанные жалобы (болезненность внизу живота, тошнота, общая слабость, преобладают хронические боли, состояние дискомфорта в животе, урчание, ощущение неполного очищения кишечника после дефекации, слабость, утомляемость, потеря аппетита). Обратилась к терапевту 20 ноября по месту жительства. Был направлен к онкологу,при ирогоскопии выявлена рак сигмовидной кишки.
IV. История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
Родиилась 28 Сентябрья 1954 года в г. симферополь. Рос и развивалась соответственно возрасту.
Питание: регулярное, трехразовое, калорийное, разнообразное.
Вредные привычки: нет привычек
Перенесенные заболевания: Жельтуха и сахарный диабет.
Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, вакцин и сывороток отрицает.
V. НаследственностьНе отягощена
VI. Настоящее состояние (Status praesens)
Общее состояние - удовлетворительное,
сознание - ясное,
положение – активное
телосложение – гиперстеническое,
походка - нормальная.
Температура тела – субфибрильная (37,1),
Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Видимые слизистые нормальной окраски. Ногти: форма правильная, цвет ногтей розовый, исчерченности нет.
Лимфатические узлы: Подчелюстные лимфатические узлы околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются.
Зев чистый, не гиперемирован, миндалины не выступают из-под передних дужек, негиперемированные. Язык нормального цвета, влажный, белый налет.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.
Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.
Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах нормы.
Мочеполовая система: перкуссия и пальпация поясничного отдела безболезненно почки не пальпируются.
Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, пальпаторно без узловых образований.
Нервная система: сознание ясное, со стороны 12-ти пар черепномозговых нервовочаговых изменений не выявлено.
Глаза: желтучность склер глаза.
ЛОР-органы: без воспалительных явлений.
Местный статус (status localis):
Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При физикальном осмотре обнаружено плотное опухолевидное образование на левой паховой области.
7. План обследования больного:
·Общий анализ крови
·Биохимический анализ крови
·Анализ крови на групповую принадлежность
.УЗИ системных органов
.УЗИ малого таза
·ЭКГ
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
1) Общий анализ крови
Эритроциты 4.6 *1012/л
Гемоглобин 115 г/л
Лейкоциты 8,9*109/л
СОЭ 35 мм/ч
Тромбоциты 426*109/л
ЦП 0,8
Лимфоциты 2.7*109/л
Ретикулациты 0,2
Нейтрофилы 13.8*109/л
Палочкоядерные 4%
Сегментоядерные 65%
Эозинофилы 1%
Моноциты 3*109/л
Глюкоза крови 5,28 мм/л
Заключение: свертивомость и соэ повышена
Биохимический анализ крови
Мочевина – 3,5 ммоль
Общий белок - 69 г/л.
Глюкоза - 4,30 ммоль/л.
Холестерин - 4,4 ммоль/л
Креатинин - 0,8 %.
Калий - 4,07 ммоль/л
Натрий - 141,7 ммоль/л- 27 ммоль/л- 25 ммоль/л
Альбумин - 41 г/л
Заключение: в норме.
УЗИ гепатобилиарной системы
Печень:не увеличена , контуры – четкие , ровные. Край –закруглен. Паренхима –равномерно уплотнена, возле передней и задней стенки желчного пузыря имееться участки пониженной эхогенности треугольной формы(характерны для локального стеотоза)
Вертикальный размер по срединной линии 7.4 (8 см)
Передне-задний размер по срединной линии 8.2 (10,9 см)
НПВ 18 мм, при дыхании меняет свой калибр , внутрипеченочные вены 5 (6-8 мм)
Просвет ОЖП 3 (6 мм), воротной вены 13 (13 мм), селезеночной вены 10 (10 мм)
Желчный пузырь:
Форма:грушевидной
Длинна 6,5 (10 см)
Ширина 2,9 (3,0 см)
Толщина 3,3 (2,08 см)
Стенка желчного пузыря 3 (1-3 мм), не утолщена.
Содержимое желчного пузыря –однородное, конкременты не содержит.
Поджелудочная железа незначительно увеличена
Передне-задний размер головки 3,4 (2,0-2,8 см)
Тело 2,2 (1,8-2,5 см ) хвост 3,3 (1,5-3,5)
Контуры ровные . Структура –однородная .
Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка 11,0*6,5*7,2 (11*5*7см )
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
В брюшной полости по белой линии живота, ниже пупка виз-ся гипоэхогеное объемное образование не правильной формы размером 68*48 мм.
При КТ ОКГ
Легочный рисунок усилен,вплоть до малоинтенсивного матового стекла – застойные изминения в легких.
В паренхиме лекгих очаговых измениний не выявлено. Слева в С9 – кальцинат размером 1,5 мм. Трахея, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи проходимы, просветы умеренно расширены, стенки умеренно утолщены.
Определяется несколько паратрахеальных л/узлов размерами до 4 мм.
Свободной жидкости в плевральных полостях нет.
Перикард утолщен.
Костно – леструктивных изменений не выявлено.
В видимых отделах печени, селезенки, поджелудочной железы, почек очаговых изменений не выявлено.
Надпочечники без особенностей.
УЗИ органов малого таза
Мочевой пузырьслабогонаполнения, его верхная стенка утолщена до 15 мм, в ней определяется узел накопления КВ, с участком обызвестления, который исходит из вышележащей нижеописеннойпетли сигмовидной кишки, достигает поверхности слизистой, пролабирует в просвет пузырья.
Матка размерами 40х55х75мм, неоднородной структуры. К ее передней поверхности прилежит петля сигмовидной кишки, стенка которой утольщена до 20мм, и на участке протяженностью около 80мм. В паравезикальной клетчатке таза справа кпереди от изменной сигмовидной кишки, книзу от петель подвздошной кишки – мягкотканный узел с распадом в центре размерами 50х80х55мм .
Заключение: КТ – картина заболевания сигмовидной кишки с распространением на стенку мозевого пузырья. Нельзя исключить распространение процесса в матку.
ЭКГ
Заключение: синусовый ритм. ЧСС – 86 в мин.
8. Клинический диагноз:
Сancer сигмовидной кишки
Диагноз выстовлен на основании:
1)жалоб больной: на опухолевидное образование внизу живота, вскрывшееся на переднюю брюшную стенку, частые длительные запоры, боль в начале акта дефекации, периодические боли внизу живота, интенсивнее после физической нагрузки, иррадиирущие в паховую область, запоры до 3 дней, а также на общее недомогание, чувство слабости, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
2)на основании данных осмотра и физикального обследования: видимые кожные покровы бледные; тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные. Живот мягкий, слегка болезненный, над лоном определяется опухолевидное образование диаметром до 20 мм, относительно легко смещаемое.
Дифференциальный диагноз.
Синдром раздражённого кишечника, острая кишечная непроходимость, дивертикул Меккеля, стриктуры толстой кишки, рак толстой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, гемангиомы толстой кишки, спастический запор (колоспазм), ишемический или инфекционный колит, лекарственные язвенно-некротические поражения поражения толстой кишки, различные гинекологические и урологические заболевания
Лечение
Хирургическое, дальнейшие действие химиотерепия и радиотерапия
Прогноз.
зависит от клинических и патоморфологических особенностей опухоли.