Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции
Энтеровирусные инфекции - группа болезней, вызываемых неполиомиелитными энтеровирусами, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений и, чаще всего, проявляющихся поражением центральной нервной системы, мышц, миокарда, желудочно-кишечного тракта и кожных покровов.
Этиология. Возбудители инфекций составляют группы неполио-миелитных вирусов Коксаки А (24 серовара), Коксаки В (6 сероваров), ECHO (34 серовара) и неклассифицированных энтеровирусов человека типов 68-71.
Эпидемиология. Источником является человек с манифестной и бессимптомной инфекцией. Механизмы передачи - аэрогенный и фекально-оральный. Наиболее восприимчивы к инфекции иммунокомпром етированные лица. Заболевание широко распространено и встречается как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек, особенно в детских коллективах.
Патогенез. Вирусы проникают в организм человека через слизистую оболочку респираторного и пищеварительного трактов и внедряются в лимфоидную ткань, в результате чего возникают фарингит, диарея и другие клинические проявления. После накопления в процессе репликации, вирусы из первичного очага попадают в кровь, а затем в различные внутренние органы, поражая мышцы, нервную ткань, эпителиальные клетки кожи и ткани других органов. После перенесенной болезни развивается типоспецифический иммунитет только к тому вирусу, которым была вызвана инфекция.
Клиника. Клинические формы энтеровирусной инфекции чрезвычайно разнообразны, зависят от свойств вируса и его тропизма к тем или иным тканям. Но нередко у больных можно обнаружить симптомы, свойственные различным формам болезни. Инкубационный период для всех форм обычно составляет 2-10 дней. Ниже приводится характеристика различных форм болезни.
Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп) вызывается вирусами Коксаки и ECHO, проявляется умеренной кратковременной лихорадкой, слабостью, мышечными болями. Продолжительность заболевания обычно не превышает З дней.
Острое респираторное заболевание вызывается многими сероварами энтеровирусов и по клиническим проявлениям не отличается от ОРЗ другой этиологии. Кратковременная лихорадка сочетается сринофарингитом, ларингитом. У детей может развиться синдром крупа.
Энтеровирусная диарея вызывается разными сероварами энтеровирусов и наблюдается у детей и взрослых. У детей диарею чаще вызывают вирусы Коксаки А. В клинике заболевания преобладают симптомы энтерита, однако нередко они сочетаются со слабо выраженными признаками поражения ротоглотки и верхних дыхательных путей. Иногда наблюдаются симптомы острого мезаденита или признаки поражения других органов. Однако обычно энтеро-вирусная диарея имеет доброкачественное течение и заканчивается в срок от 3 до 7 дней.
Герпанзина вызывается преимущественно вирусами Коксаки А и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 39-40 "С, умеренными болями в горле. На передних дужках, язычке, небных миндалинах появляются ограниченные единичные макулопапулы, которые быстро превращаются в пузырьки, наполненные прозрачным содержимым. Вскоре пузырьки лопаются, на их месте образуются поверхностные эрозии, покрытые сероватым налетом. К 4-7-му дню болезни наступает заживление дефекта слизистой оболочки.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит обусловлен энтеровирусом типа 70. Внезапно появляются светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела, затем отек, гиперемия конъюнктив, кровоизлияния в них. Вначале поражается один глаз, через 1-3 дня процесс может перейти и на второй глаз. Течение, если не возникла бактериальная суперинфекция, благоприятное. Выздоровление наступает через 10-14 дней.
Эпидемическая миалгия (эпидемическая плевродиния, болезнь Борнхольма) обусловлена преимущественно вирусами Коксаки В. На фоне внезапно возникшей лихорадки, интоксикации появляются сильные боли в мышцах живота, нижних отделов грудной клетки. Приступы миалгии продолжаются 5-10 мин и возобновляются через 30-60 мин. Иногда боли имитируют острый живот и больные подвергаются оперативному вмешательству. Наряду с миалгией, у части больных можно обнаружить лимфаденопатию, гиперемию слизистой оболочки зева, экзантему и другие признаки энтеровирусных инфекций. Продолжительность лихорадки и болевых приступов до 2-3 дней. Нередко заболевание имеет двухволновый характер.
Инфекционная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема) чаще вызывается вирусами ECHO. Заболевание начинается остро с лихорадки и симптомов интоксикации. Через 1-2 дня появляется сыпь, локализующаяся на туловище, конечностях, лице. Экзантема краснухе или кореподобная. Одновременно возникаютдругие симптомы энтеровирусных инфекций -миалгии, лимфаденопатия и т. п. Продолжительность существования экзантемы 3-4 дня, лихорадки - не более 1 нед.
Пузырчатка полости рта и конечностей обычно вызывается вирусами из группы Коксаки А. Заболевание характеризуется умеренной интоксикацией и короткой (4-7-дневной) лихорадкой, на фоне которой возникают макулопапулезные элементы на пальцах рук, ног, ладонях и подошвах. Подобного же характера изменения появляются на слизистой оболочке языка и щек. Дальнейшее развитие высыпных элементов сопровождается образованием везикул с последующим их изъязвлением. Заболевание имеет доброкачественное течение.
Серозный лденинашпэнтеровирусной этиологии занимает одно из первых мест среди верифицированных серозных менингитов. Он может вызываться сероварами из всех групп энтеровирусов. Вслед за остро возникшими лихорадкой и интоксикацией на 1-2-й день от начала болезни появляются менингеальные симптомы. Иногда наблюдаются миалгия, экзантема и другие симптомы. При люмбальной пункции ликвор вытекает под давлением, прозрачный, цитоз-200-300 в Чмкл.При его исследовании подтверждается диагноз серозного менингита. У части больных может быть вторая волна лихорадки.
Полиомиелитоподобное заболевание - одна из самых тяжелых форм энтеровирусной инфекции. Ее возбудителем являются вирусы Коксаки, ECHO и энтеровирус 71-го типа. По клинической картине полиомиелитоподобные заболевания симптомосходны с полиомиелитом, но имеют более легкое течение с восстановлением двигательных функций. Легкое течение болезни может проявляться прихрамыванием ребенка на одну ногу, возникающим среди полного здоровья. Походка носит паретический характер - прогибание колена, свисание стопы. При осмотре выявляется выраженное снижение мышечного тонуса. Восстановление нарушенных функций происходит через 3-8 нед. Тяжелое течение полиомиелитоподобного заболевания характеризуется вялыми парезами и параличами нижних конечностей, нарушением функций жизненно важных центров-дыхательного, сосудодвигательного. Возможны летальные исходы.
Энцефалит вызывается вирусами Коксаки и ECHO, может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме. Для тяжелой формы типичны хорееподобное подергивание различных групп мышц, судороги, паралич лицевого нерва, нистагм.
Энцефаломиокардит новорожденных (многоформная болезнь новорожденных) обусловлен вирусами Коксаки В. Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью, достигающей 60-80%. Может протекать в виде вспышек в родильных домах. У новорожденных появляются лихорадка, повышенная сонливость, судороги, тахикардия, расширение границ сердца, цианоз. В дальнейшем отмечаются увеличение печени, селезенки, желтуха, геморрагический синдром.
Перикардиты и миокардиты как у детей, так и у взрослых могут быть вызваны вирусами Коксаки В и ECHO, протекают со всеми признаками, характерными для поражения перикарда и миокарда. Наиболее тяжелое течение с высокой летальностью имеет миокардит новорожденных.
Диагностика. Для лабораторной диагностики используют выделение вируса из кала, ротоглоточной слизи, спинномозговой жидкости. Применяются серологические методы диагностики - РСК, реакция преципитации в геле, реакция нейтрализации с парными сыворотками, взятыми с интервалами в 12-14 дней. Диагностическое значение имеет не менее чем 4-кратное нарастание титра антител. Большое значение для ретроспективной диагностики имеет исследование парных сывороток больного с использованием выделенного аутоштамма возбудителя.
Лечение. При легком течении показана патогенетическая и симптоматическая терапия. При тяжелом - могут быть использованы внутривенно вводимые полиспецифические иммуноглобулины по 400-500 мг/кг массы тела в сутки или иммуноглобулины с повышенным содержанием антител к энтеровирусам, противовирусные препараты, интерферон и др. При миокардитах и ряде неврологических поражений назначаются глюкокортикостероиды.
Проводят дезинтоксикационную и дегидратационную терапию. Профилактика. В очаге осуществляется комплекс мероприятий, направленных на предупреждение реализации аспирационного и фекально-орального механизмов заражения. Срок изоляции 14 дней. Работников родильных домов и детских учреждений, контактировавших с больными, переводят на другую работу на 14 дней.
Энтеровирусные инфекции
Возбудители энтеровирусных инфекций относятся к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов, который объединяет полиомиелитные - полиовирусы (1-3-го типов) и неполиомиелитные вирусы групп Коксаки А (24 серовара), Коксаки В (6 сероваров), ECHO (34 серовара) и неклассифицированные энтеровирусы человека типов 68-71. Тип 72 вызывает развитие вирусного гепатита А и рассматривается отдельно. Энтеровирусы имеют небольшие размеры (22-30 нм), содержат РНК, реплицируются в цитоплазме зараженных клеток и отличаются довольно высокой устойчивостью во внешней среде. Вирус инактивируется хлорсодержащими препаратами, раствором формальдегида, а также при нагревании, кипячении, ультрафиолетовом облучении.
Полиомиелит
Полиомиелит - острая вирусная инфекция, характеризующаяся поражением лимфоэпителиальных органов (ротоглотка, тонкая кишка) и нервной системы (преимущественно серого вещества спинного мозга), варьирующая по тяжести клинических проявлений от легких форм до тяжелых паралитических с инвалидизацией больного.
Этиология. Возбудитель-полиовирусы трех серотипов(1, 2, 3), относящиеся к роду энтеровирусов. Полиовирусы устойчивы во внешней среде, особенно хорошо сохраняются в воде, молоке. Инактмвация вирусов происходит под воздействием 0,3% формальдегида, свободного остаточного хлора в концентрации 0,3-0,5 мг/л, ультрафиолетового облучения и кипячения.
Эпидемиология. Источником инфекции является человек, с бессимптомной и манифестной формами заболевания. Вирус во внешнюю среду выделяется с носоглоточной слизью и фекалиями. Механизмы заражения фекально-оральный, орально-оральный (рот-пальцы-рот) и аспирационный. Факторами передачи инфекции могут быть грязные руки, вода, продукты питания, контаминированные вирусом. Дети болеют чаще вследствие отсутствия специфического иммунитета и недостаточных гигиенических навыков. При плохих санитарно-гигиенических условиях распространение вируса значительно облегчается. Вместе с тем, широко проводимая специфическая профилактика явилась причиной крайне редкого развития в настоящее время паралитических форм заболевания.
Патогенез. Полиовирусы внедряются в организм человека через лимфоэпителиальные органы - ротоглотку (реже носоглотку), кишечник, где реплицируются и проникают в кровь. В период вирусемии возбудитель заносится во многие органы и ткани. Его циркуляция в крови сопровождается лихорадкой, интоксикацией. У большинства инфицированных активируется иммунная система, что приводит к выделению вируса из организма, и болезнь заканчивается выздоровлением. Это - непаралитические формы полиомиелита. Лишь у небольшого числа пациентов вирус из крови проникает через гематоэнцефалический барьер и фиксируется в центральной нервной системе, повреждая двигательные мотонейроны, преимущественно спинного мозга.
Клиника. Инкубационный период от 2 до 35 дней (чаще 5-12 дней). Острому полиомиелиту свойственно многообразие клинических форм - от бессимптомного течения до тяжелых форм с нарушением дыхания и поражением жизненно важных центров головного мозга. Большинство случаев инфицирования протекают бессимптомно. Среди клинически выраженных форм более 99% составляют непаралитические и менее 1%-паралитические формы.
Клиническая классификация заболевания включает инаппарантную, абортивную, менингеальную и паралитическую (спинальную, бульбарную, понтинную и смешанную) формы.
Инаппарантная форма представляет собой вирусоносительство и диатостируется только на основании лабораторного обследования.
Абортивная форма также распознается на основании лабораторных данных, так как протекает без каких-либо типичных клинических проявлений. Болезнь продолжается от 3 до 7 дней и проявляется лихорадкой, интоксикацией, иногда умеренными катаральным и диарейным синдромами.
Менинзеальная форма начинается остро, сопровождается лихорадкой, общемозговым и менингеальным синдромами, характерными для серозного менингита.
Наиболее тяжело протекает паралитическая форма полиомиелита. В развитии заболевания выделяют 4 стадии: препаралитическую, паралитическую, восстановительную и резидуальную (клиника последствий). В течение первых 1-3 дней болезни отмечается субфебрильная или фебрильная температуратела, у некоторых больных возникают насморк, боль в горле, у других - боли в животе, понос или запор. В период апирексии, продолжающийся 2-4 дня, эти симптомы проходят. Затем вновь возникает подъем температуры тела, уже до 39-40 "С, нарастают явления интоксикации. В этот период наблюдаются вегетативные расстройства: гипергидроз, повышение пиломоторного рефлекса («гусиная кожа»), красный дермографизм, преходящие красные пятна на коже (пятна Труссо) и предвестники параличей и парезов - боль в спине, конечностях, тонические и клонические судороги.
При тяжелом течении болезни можно обнаружить нерезко выраженные менингеальные симптомы, спутанность сознания. На 3-5-й день второй лихорадочной волны внезапно развиваются параличи. Каких-либо нарушений чувствительности при этом не отмечается. Поражаются преимущественно нижние конечности, но могут возникнуть парезы и параличи мышц туловища или верхних конечностей. Паралич дыхательных мышц и диафрагмы, повреждение жизненно важных центров продолговатого мозга приводят к тяжелым расстройствам дыхания и кровообращения. При подозрении на полиомиелит у больного необходимо следить за функцией дыхания: одышка, нарушение ритм а дыхания, бледность кожных покровов, акроцианоз, вынужденное сидячее положение в постели служат признаками нарастающей дыхательной недостаточности, требуют оказания экстренной специализированной медицинской помощи, вплоть до ИВЛ. Причиной смерти больных от острого полиомиелита является преимущественно острая дыхательная недостаточность.
При спинальном варианте течения паралитической формы болезни наблюдаются вялые параличи конечностей, туловища, шеи и диафрагмы.
При бульварном варианте возникают нарушения глотания, речи, дыхания, сердечной деятельности.
Пошлинный вариант течения характеризует изолированное поражение ядра лицевого нерва с развитием одностороннего пареза или паралича мимической мускулатуры.
При смешанном варианте обнаруживаются множественные очаги поражения.
У некоторых больных тяжелое течение заболевания сопровождается общемозговыми явлениями и очаговыми симптомами поражения головного мозга.
Тяжелые формы полиомиелита с длительным инкубационным периодом, затяжным течением и высокой летальностью встречаются у лиц с иммунодефицитами.
Восстановительный период продолжается до 1-1,5 лет. В первые месяцы происходит восстановление функций легко пораженных мышц. Полного восстановления утраченных функций глубоко пораженных мышц не происходит. Более того, в пораженных мышцах нарастают явления атрофии, развиваются деформации костного скелета и контрактуры.
Резидуальный период (клиника последствий) характеризуется сохранившимися после восстановительного периода мышечными атрофиями, контрактурами, костными деформациями и остеопорозом.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании типичного симптомокомплекса и подтверждают выделением вируса из носоглоточной слизи и фекалий, забор которых осуществляют 3 дня подряд, а также обнаружением нарастания титра антител в РСК в парных сыворотках и антител класса IgM в ИФА.
Лечение. Возможности противовирусной терапии изучаются. В препаралитической стадии применяют иммуноглобулин 0,3-0,5 г/кг массы тела больного. Проводят патогенетическое и симптоматическое лечение, при тяжелых формах - реанимационные мероприятия. Большое значение отводят уходу. Необходимо укладывать больного на жесткий матрац без подушки, конечности должны находиться в физиологическом положении, что иногда достигается использованием шин. Следует предупреждать образование пролежней на пятках, крестце, лопатках, проводить массаж грудной клетки. В восстановительном периоде, который начинается после исчезновения лихорадки, интоксикации и прекращения нарастания паралича, рано начинают лечебную гимнастику и массаж.
Прогноз при нарушении дыхания серьезный. При неблагоприятном течении может формироваться инвалидность из-за стойких вялых параличей с атрофией мышц. Выписка производится не ранее 40-го дня от начала болезни.
Профилактика С профилактической целью проводят плановую вакцинацию живой вакциной, которая, при соблюдении всех правил хранения и использования, является высокоэффективной и позволяет поддерживать низкий уровень заболеваем ости полиомиелитом.