Факторы риска заболеваний органов дыхания
К факторам, способствующим развитию заболеваний органов дыхания, относятся: переохлаждение, контакт с инфекционными больными, курение, профессиональные вредности (контакт с пылью у шахтеров, рабочих цементных заводов, постоянное напряжение дыхательной системы у стеклодувов, трубачей, холод и т.д.), неблагоприятные условия жизни и труда (сырые помещения, сквозняки), наследственная предрасположенность к заболеваниям органов дыхания, перенесенные и сопутствующие заболевания (болезни носоглотки, частые ОРЗ, коклюш, корь и др.), наличие аллергических проявлений.
Особенности общего осмотра при заболеваниях органов дыхания
1. Вынужденное положение: ортопноэ, на «больном» боку.
2. Лихорадочное лицо.
3. Цианоз кожи и слизистых оболочек, чаще диффузный.
4. Герпетические высыпания на крыльях носа, губах при крупозной пневмонии.
5. Похудание и лимфаденопатия при раке легкого.
6. Акропахии при хронических, особенно гнойных процессах.
Осмотр грудной клетки
Цели:
1. Определить форму грудной клетки.
2. Оценить симметричность грудной клетки.
3. Провести динамический осмотр грудной клетки, т.е. дать характеристику дыханию: оценить его частоту, ритмичность, глубину, тип дыхания, равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, при прямом и боковом освещении.
Нормальные формы грудной клетки:
1. Нормостеническая. Коническая, переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки слегка выражены, межреберные промежутки обычной ширины, направление ребер в нижнебоковых отделах косое, эпигастральный угол = 900. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Лопатки контурируются нерезко.
2. Астеническая. Плоская, узкая, удлиненная. Над- и подключичные ямки резко выражены, межреберные промежутки широкие, ребра имеют вертикальное направление, эпигастральный угол острый. Плечи узкие, опущены. Мышцы плечевого пояса развиты слабо. Лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.
3. Гиперстеническая. Широкая, цилиндрическая. Переднее-задний размер равен боковому. Над- и подключичные ямки не выделяются. Межреберные промежутки сужены, направление ребер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой. Плечи широкие, прямые. Мускулатура развита хорошо. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.
Под влиянием патологических процессов в грудной полости развиваются патологические формы грудной клетки:
1. Паралитическая похожа на астеническую, но с более резко выраженными признаками, часто асимметричная. Бывает при врожденных аномалиях развития, пневмоциррозе.
2. Бочкообразная (эмфизематозная). Несколько напоминает гиперстеническую грудную клетку. Отмечается выбухание грудной клетки, особенно в заднебоковых ее отделах, и увеличение межреберных промежутков. Грудная клетка все время находится как бы в фазе вдоха.
3. Воронкообразная, или «грудь сапожника». Имеет вдавление в виде воронки в нижней трети грудины (врожденная аномалия).
4. Ладьевидная. Имеет углубление в верхней части грудины (сирингомиелия).
5. Рахитическая (килевидная, куриная). Грудная клетка как бы сдавлена с обеих сторон, при этом грудина резко выступает вперед в виде киля.
Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены деформациями позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз).
В норме грудная клетка симметричная, т.е. обе ее половины имеют одинаковые размеры, плечи, ключицы, углы лопаток располагаются на одном уровне, надключичные ямки, межреберные промежутки одинаково выражены с обеих сторон. Нарушение симметричности грудной клетки наблюдается при увеличении либо уменьшении объема одной ее половины, а также при локальных выпячиваниях грудной стенки (у больных с врожденными пороками сердца, аневризмой аорты, при поражении ребер и др.).
К выбуханию одной половины грудной клетки приводят гидро- и пневмоторакс. При этом межреберные промежутки расширяются и сглаживаются, ямки выбухают, плечо, ключица и лопатка приподнимаются.
К западению (уменьшению в объеме) грудной клетки приводят: выраженный пневмосклероз, ателектаз и резекция легкого. Грудная клетка становится плоской и узкой, межреберные промежутки на стороне поражения втянуты и резко сужены, ребра иногда находят друг на друга; ямки западают; плечи, ключицы и лопатки опущены.
Частота дыхательных движений (ЧДД) у взрослых в норме в спокойном состоянии составляет 16-20 в 1 мин. В положении лежа, во сне дыхание урежается. Учащение ЧДД более 20 в 1 мин называется тахипноэ, а урежение ЧДД менее 16 в 1 мин – брадипноэ.
О ритмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз, а глубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий ребер. Кроме того, сравнивая с обеих сторон амплитуду движения ребер, ключиц, углов лопаток и надплечий, судят о равномерности участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, обращают внимание на интенсивность шума, создаваемого воздушным потоком в обеих фазах дыхания. Отмечают, какие мышцы участвуют в акте дыхания.
Типы дыхания:
− брюшной (диафрагмальный). Дыхание происходит главным образом за счет сокращения диафрагмы и мышц брюшного пресса;
− грудной (реберный). Дыхание совершается за счет сокращения межреберных мышц;
− смешанный.
В норме дыхательные движения ритмичные, средней глубины, 16-20 в 1 мин, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, вдох активный и относительно короткий, выдох пассивный и более продолжительный. Шум, создаваемый струей воздуха в обеих фазах дыхания, едва слышен.
У больных в коматозном состоянии дыхание редкое, но шумное и очень глубокое, с максимальным объемом дыхательных экскурсий («большое шумное дыхание» Куссмауля). Такой тип дыхания бывает при комах и обусловлен метаболическим ацидозом.
Отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания проявляется уменьшением ее дыхательных экскурсий по сравнению с другой половиной. Это бывает при пневмонии, туберкулезе, ателектазе, раке, плевральном выпоте, пневмотораксе и др. Иногда больные непроизвольно сдерживают дыхательные движения одной половины грудной клетки, чтобы избежать резких болей (сухой плеврит, перелом ребер, межреберная невралгия или миозит межреберных мышц).
При значительном учащении дыхания, а также при удлинении отдельных его фаз, как правило, отмечается участие вспомогательных мышц в акте дыхания: на вдохе поднимаются плечи, на выдохе напрягается брюшной пресс, часто наблюдается раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков. Больной часто старается облегчить акт дыхания, опираясь обо что-то руками для фиксации плечевого пояса.
Нарушение ритма дыхания возникает при тяжелых заболеваниях, приводящих к нарушению кровообращения в области дыхательного центра. К тяжелым нарушениям ритма дыхания относится периодическое дыхание, т.е. дыхание, периодически прерывающееся паузами (апноэ).
Виды периодического дыхания:
1. Дыхание Чейна-Стокса. Характеризуется тем, что после продолжительной (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-ом дыхании, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей дыхательной паузой. Больные в период апноэ плохо ориентируются в окружающей обстановке, иногда теряют сознание.
2. Дыхание Грокка (волнообразное). Напоминает дыхание Чейна-Стокса, но без периодов апноэ. Вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание.
3. Дыхание Биота. Характеризуется ритмичными, глубокими дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами.