АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИТОНИТА
- ЗАЩИЩЕННЫЕ АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ; АМПИЦИЛЛИН 0,5 -1 через 4-6 часов .
- КОМБИНАЦИЯ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ II-III ПОКОЛЕНИЙ ЦЕФОТАКСИМ по 1 грамму внутривенно через 12 часов ИЛИ внутривенно с МЕТРОНИДАЗОЛОМ 500 мг через 8 часов ( 4 РАЗА В СУТКИ) В/В КАПЕЛЬНО.
- комбинация фторхинолонов; левофлоксацин 1 грамм - 2 раза в сутки внутривенно 7- 10 дней С МЕТРОНИДАЗОЛОМ
- Цефалоспорины 1V ПОКОЛЕНИЯ; ЦЕФЕПИМ С МЕТРОНИДАЗОЛОМ 500 мг через 8 часов ( 4 РАЗА В СУТКИ) В/В КАПЕЛЬНО.
- СУЛЬПЕРАЗОН 1-2 ГРАММА ЧЕРЕ 12 ЧАСОВ ВНУТРИВЕННО -7 ДНЕЙ
- ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ ВАНКОМИЦИН 1 ГРАММ ЧЕРЕЗ 12 ЧАСОВ ВНУТРИВЕННО КАПЕЛЬНО 7 ДНЕЙ
- - КАРБОПИНЕМЫ( имипинем (ТИЕНАМ ) 500 МГ 2 РАЗА ВНУТРИВЕННО и МЕРОНЕМ 1 ГРАММ ВНУТРИВЕННО КАПЕЛЬНО ЧЕРЕЗ 8 ЧАСОВ 7 ДНЕЙ )
Целесообразно запомнить, что у умерших больных наиболее часто высеваются в эксудате энтерококки с клостридиальной флорой до 90% и у большинства из них эта же флора высевается из крови - абдоминальный сепсис.
Изучите самостоятельно дозы этих препаратов, научитесь писать рецепты с этими препаратами. Это вам пригодиться в дальнейшей работе.
Контрольные вопросы.
1) Классификация перитонита по этиологическому фактору,
- Первичный, вторичный , третичный перитонит.
-По стадия отсутствие сепсиса – до 24, часов, 2-стадия абдоминального сепсиса, ,от 24-до72 часов,
3 - тяжелого сепсиса и бактериально -токсического шока после 72 часов
-По степени распространённости: местный: ограниченный, не ограниченный ,
распространённый
По экссудату и по содержимому в брюшной полости: серозный, серозно - фибринозный , фибринозно - гнойный, гнойный - ихорозный ( как разновидность гнойного каловый- фекальный ) желчный., ферментативный ( при геморрагическом панкреатите).
2) Клиника перитонита
3) Диагностика перитонита.
4) Патофизеологические особенности перитонитов:
А- гидроионные, Б- волемические, В- микроциркуляторные,
Г- токсикоинфекционные, имунные нарушения.
5) Принципы коррекекции нарушений.
6 ) Характер предоперационной подготовки
7) Принципы оперативного лечения. Доступы, одномоментная и продленная санация брюшной полости, дренирование.
8 ) Принципы детоксикационного лечения.
9) Характеристика микрофлоры.
10) Антибактериальная терапия.
В качестве контроля за усвоением материала необходимо решить ситуационные задачи :
1. Больной в возрасте зо лет доставлен машиной скорой помощи в приёмный покой больницы с жалобами на боли по всему животу, тошноту, слабость. Из анамнеза выясняется, что сутки назад внезапно, после приёма пищи появились резкие боли в эпигастральной области, покрылся холодным потом. Боли распространились по всему животу, стали постоянными. Дома никого не было, телефона нет. Сам не смог вызвать скорую помощь. Только на вторые сутки был доставлен в стационар с диагнозом ''острый живот''. При поступлении кожные покровы бледные, черты лица заострены. Язык сухой. Температура тела 38º С. Пульс 120 уд. мин. ритмичный слабого наполнения и напряжения. Ад. 110/70 tor. Лейкоцито18 тыс. палочкоядерный сдвиг 16 палочкоядерных нейтрофилов.
Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации напряжен, симптом Щёткина – Блюмберга положительный. При перкуссии брюшной стенки тимпанит. Печёночная тупость не определяется. В отрогих местах живота – притупление. Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика
Эталон ответа у преподавателя.
Задача 2. В приёмный покой больницы обратилась пожилая женщина с жалобами на боли в правой подвздошной области. Боли появились около недели назад. Вначале она отмечала давящие боли в эпигастральной области. Затем боли опустились в правую подвздошную область. К врачам не обращалась. По вечерам отмечала озноб и повышенную потливость, боли постепенно стихли и стали ноющими. Вскоре обнаружила припухлость в правой подвздошной области. Температура при поступлении 38 ° С.
.При осмотре. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненное образование в правой подвздошной области 15х 15 см. Умеренное напряжение мышц брюшной стенки. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализах крови лейкоциты - 14 тыс. с палочкоядерным сдвигом до 10. При ультразвуковой диагностике в месте образования определяется наличие осумкованной жидкости до 50 см³. С какого симптома началось заболевание? Ваш предположительный диагноз. Ваша тактика.
Эталон ответа у преподавателя
:
Тесты на входе:
1. Париетальная брюшина представляет собой:
А) серозный покров органов брюшной полости.
Б) серозный покров стенок брюшной полости.
2. Висцеральная брюшина представляет собой:
А) серозный покров стенок брюшной полости
Б) серозный покров органов брюшной полости.
3) Площадь поверхности брюшины приближается :
А) К поверхности кожного покрова человека
Б) К 50 % поверхности кожного покрова человека
4) Брюшина выполняет функцию:
А) Эксудативно –резорбтивную.
Б) Удерживания брюшной стенки.
5. Сальник выполняет функцию:
А) Защиты брюшной полости от повреждений
Б) Отграничения воспалительных очагов.
ТЕСТЫ на выходе:
6. Первичный перитонит называется если перитонит возникает
а) в первый раз,
б) если инфекция в брюшную полость попала гематогенным
или лимфогеным путем, например, при пневмонии, кариезном зубе.
7. Вторичный перитонит называтся том случае, если:
а) перитонит возник второй раз ,
б) он возник в результате выхода инфекции за пределы воспаленного органа в брюшной
полости, например, при остром аппендеците или остром холецистите.
8.Третичный перитонит называется в том случае, если:.
а) перитонит возник третий раз
б) перитонит продолжается после вторичного
9..Характерным симптомом перитонита при пальпации живота является:
а) симптом Щёткина -Блюмбеога
б) симптом Кожера
в) симптом Ровзинга
10. Гемодинамические расстройства возникают у больных с распространенным гнойным перитонитом в первую очередь в результате:
+a) секвестрации жидкости в кишечнике и в брюшной полости
б) сердечной слабости
г) бактериальной агрессии
11. Из брюшной полости при вторичном перитоните чаше высевается:
а) - стафилококк
+: б) кишечная палочка
12 . Из брюшной полости при третичном перитоните высевается::
+ а) внутрибольничная инфекция. стафилококк эпидерматикус, синегнойная палочка и др
б) кишечная палочка.
13. В успешном лечении разлитого гнойного перитонита аппендикулярного происхождения в основе лечения лежит:
а) голод, холод и покой
б) устранение источника инфекции, санация брюшной полости, антибактериальная терапия.
в): введение ингибиторов протеаз
14. Для определения тяжести и прогноза течения гнойного перитонита
целесообразно использовать:
а) Mангеймский индекс перитонита
б) MODS Multiple Organ Dysfunction
в) Таблицу АPACHE-11
15. Напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует при:
а) начальной стадии перитонита без сепсиса,
б) в стадии сепсиса.
+:в) в стадии тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью или в терминальной стадии.
16. Наиболее часто перитонит встречается при;
а)-: раке желудка
+б)-: перфоративной язве желудка
в)-: странгуляции тонкой кишки
:г) остром аппендиците
I:
17.: К признакам начальной стадии перитонита как правило не относятся:
а)-: тенденция к нарастанию лейкоцитоза
б)-: болезненность тазовой брюшины при ректальном
исследовании
в)-: напряжение мышц брюшной стенки
+:г) заметные электролитные сдвиги
д) сухость во рту
18. Оптимальный доступ при лапаротомии при распространенном гнойном перитоните является:
+:a) средне - срединный продольный
- б) Федорова
-: в) Волковича-Дьяконова
19 Свободный газ в брюшной полости в положении стоя выявляется при:
a): перфорации полых органов
б)-: внематочной беременности
в) анаэробной инфекции:
20. Наиболее часто ограниченный гнойный аппендикулярной этиологии перитонит встречается при:
-a) : разлитом перитонит
б) -: местном перитоните
в): аппендикулярном инфильтрате
21.Современнаоя классификация перитонита предусматривает последовательность течения фаз перитонита:
a) 1.Реактивная, 2.Токсическая, Б3.Терминальная..
+ б) 1.Без сепсиса, 2.Сепсис,. 3..Тяжелый сепсис,. 3. Инфекционно- токсический шок.
I:
РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости Под редакцией. В. С. Савельева. Москва 2008
Клиническая хирургия.. Национальное руководство под редакцией В. С. Савельева, А.И. Кириенко. Москва 2009.
Перитониты Под редакцией В. С. Савельева, Б.Р.Гельфанда, МИ Филимонова.Москва 2006
. .
Составил д.м.н, проф. В..В Атаманов.