ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ГРУДИНЫ
Перелом грудины может сочетаться с переломом ребер, повреждением позвоночника. Возможна также травма сердца, поэтому у всех больных с тяжелой закрытой травмой груди необходимо сделать электрокардиограмму. Ушиб миокарда клинически протекает по типу коронарной недостаточности или даже инфаркта. Кровотечение в полость перикард проявляется приглушенностью тонов сердца, расширением его границ, изменением конфигурации "сердечной тени при рентгенологическом исследовании.
При закрытых повреждениях груди иногда наблюдаются ушибы сердца, нередко являющиеся главной причиной тяжелого состояния больного в связи с серьезными нарушениями сердечной
деятельности. Морфологически повреждение сердца проявляется кровоизлияниями в перикард и миокард, иногда их разрывами.
Оказание первой врачебной помощи больным при ушибах груди и одиночных переломах ребер ограничивается назначением анальгетиков. Никакие фиксирующие средства, ограничивающие движение грудной клетки, не накладывают. Лица старше 60 лет должны быть направлены в травматологический стационар независимо от характера и степени травмы груди.
Лечение. В большинстве случаев при закрытой травме груди применяют консервативные методы. Лечение ушибов грудной стенки сводится к назначению болеутоляющих средств
(новокаиновая блокада, анальгин). При остаточных болевых симптомах широко используют физиотерапию. Обширные кровоизлияния, подкожные, внутримышечные, так называемые расслаивающиеся гематомы нередко приходится пунктировать или удалять свернувшуюся кровь через разрез с последующим ушиванием раны.
При переломах ребер фиксацию повязками в настоящее время не проводят, так как они стесняют и без того нарушенную экскурсию грудной клетки, не создавая иммобилизации перелома. При неосложненных переломах ребер получили широкое применение повторные (2—3 раза) новокаиновые (10 мл 1 % раствора) блокады места перелома. Они снимают боль, позволяют восстановить нормальную экскурсию грудной клетки. Дыхание становится более
глубоким, а вентиляция легких улучшается, что предотвращает развитие посттравматической пневмонии. При переломе ребер рекомендуется постельный режим в течение 4—5 сут. Назначают отхаркивающие средства и лечебную дыхательную гимнастику. Перелом срастается через 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5 нед.
При множественных переломах ребер, помимо новокаиновых блокад места перелома, проводят паравертебральную блокаду 0,5 % раствором новокаина на уровне перелома с захватом выше-
и нижележащего ребер. При значительном расстройстве дыхания показана вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.
Больные с переломом ребер должны находиться в постели в полусидячем положении. Кроме симптоматического лечения, показаны оксигенотерапия, ингаляция отхаркивающих средств и др.
Лечение. При переломах грудины, как правило, консервативное. Проводят обезболивание перелома 10—15 мл 1 % раствора новокаина и загрудинную блокаду 60—80 мл 0,5 % раствора новокаина. При значительном смещении отломки репонируют путем переразгибания нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Это достигается укладкой больного на кровать со щитом в положении на спине с реклинирующим валиком между лопатками. Через l'/2—2 нед фрагменты сопоставляют. При неудачном вправлении прибегают к хирургическому вмешательству: фиксации отломков двумя перекрещивающимися спицами Киршнера,
лавсановыми нитями или металлическими скобами с помощью сшивающего аппарата СРКЧ-22 по Соколову. Через 3 нед. больному разрешают вставать. К этому времени образуется костная
мозоль. Трудоспособность восстанавливается через 4—б нед.
ПНЕВМОТОРАКС
Разрывы легкого и плевры осложняются пневмотораксом. Различают пневмоторакс ограниченный, когда легкое сдавлено на '/з объема, средний—легкое поджато на 1/2 объема и большой, когда легкое полностью коллабировано. При этом имеется смещение средостения. Диагностируют пневмоторакс клинически по общим признакам: одышка, тахикардия, эмфизема мягких тканей, тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации. Подтверждается диагноз пневмоторакса рентгенологически. На снимке определяются различной степени коллапс легкого, повышенная прозрачность легочного поля и отсутствие легочного рисунка. Наиболее тяжелым видом пневмоторакса при закрытой травме груди является внутренний клапанный пневмоторакс, сопровождающийся высокой летальностью, если своевременно не оказать необходимую врачебную помощь. При клапанном пневмотораксе происходит постепенное подсасывание воздуха в плевральную полость. Во время вдоха воздух через поврежденную легочную ткань или поврежденный бронх поступает в плевральную полость и при выдохе создавшимся в плевральной полости повышенным давлением клапан закрывается, а воздух остается в плевральной полости. С каждым последующим вдохом количество воздуха в полости плевры увеличивается, что приводит к постепенному поджатию легкого до полного его коллапса, нарастающему смещению средостения и поджатию неповрежденного легкого. Клинически закрытый клапанный пневмоторакс, кроме общих симптомов повреждения легкого, характеризуется нарастающими одышкой (вплоть до асфиксии), тахикардией и эмфиземой мягких тканей (включая средостение).
ГЕМОТОРАКС
Источниками кровоизлияния в плевральную полость являются сосуды как легкого, так и грудной стенки (межреберные, внутренние грудные). Кровь, излившаяся в плевральную полость, сначала свертывается, а затем через несколько часов часто “развертывается” и находится в плевральной полости в жидком состоянии. Это связано частично с дефибринацией и частично с фибринолизом. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Поэтому вскоре после свертывания излившейся в плевральную полость крови под воздействием указанных факторов она становится жидкой. Иногда в полости плевры кровь сохраняется в сгустках. Такой гемоторакс называется свернувшимся. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый, средний и большой гемоторакс. Малым гемоторакс считается, когда количество излившейся в плевральную полость крови не превышает 500 мл. Клинически
такое количество крови в плевральной полости практически не диагностируют. Незначительный и неосложненный гемоторакс может самостоятельно рассосаться через 10—12 сут. Средний гемоторакс — в плевральной полости от 500 до 1000 мл крови. Клинически при перкуссии и аускультации определяют укорочение перкуторного звука и отсутствие дыхания на уровне нижнего угла лопатки. Большой гемоторакс — в плевральную полость изливается от
1000 мл крови и более. Клинически он определяется притуплением перкуторного звука до второго — третьего межреберья спереди, и по всему легочному полю сзади.
В лечебно-тактическом плане важно установить не только количество крови, излившейся в плевральную полость, но и разновидность гемоторакса. Вид его определяет выбор лечебных мероприятий. Различают следующие разновидности гемоторакса:
1) нарастающий гемоторакс при продолжающемся кровотечении в плевральную полость;
2) стабилизировавшийся гемоторакс — кровотечение в плевральную полость прекратилось;
3) несвернувшийся гемоторакс — в плевральной полости жидкая кровь;
4) свернувшийся гемоторакс — сгустки крови;
5) неинфицированный (ненагноившийся) гемоторакс;
6) инфицированный (нагноившийся) гемоторакс, пиоторакс.
Нередко закрытая травма груди осложняется одновременно пневмотораксом и гемотораксом — гемопневмотораксом. Наличие в плевральной полости воздуха вместе с кровью ухудшает прогноз, так как при этом наблюдается более высокий процент гнойно-воспалительных осложнений: у больных с гемопневмотораксом они встречаются в 10 раз чаще, чем только при гемотораксе.
При закрытой травме груди нередко происходит ушиб легкого и возникает внутрилегочная гематома. По объему кровоизлияния в легкое внутрилегочная гематома может занимать сегмент легкого, долю или быть тотальной, выключая из функционирования все легкое. Внутрилегочную гематому часто не диагностируют. Однако наличие ее может быть определяющим фактором в исходе повреждения груди, так как тотальная гематома легкого может угрожать жизни больного. Распознать внутрилегочную гематому в первые часы после ранения чрезвычайно трудно. О наличии ее, кроме общих признаков повреждения груди, свидетельствуют кровохарканье, тупой перкуторный звук и отсутствие дыхания при аускультации. Дифференцировать внутрилегочную гематому от гемоторакса клинически трудно, так как общие и местные признаки при гемотораксе и внутрилегочной гематоме (ушиб легкого) почти одинаковы. Уточнить диагноз можно на основании рентгенологического исследования и диагностической пункции плевральной полости.
Лечение тяжелых закрытых повреждении груди. При тяжелых повреждениях груди, особенно сопровождающихся плевропульмональным шоком, необходимы срочные реанимационные мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. В комплекс реанимационных мероприятий входят интубация трахеи, управляемое аппаратное дыхание, оксигенотерапия, все виды новокаиновых блокад. При показаниях производят пункцию плевральной полости с целью эвакуации из нее крови и воздуха, отсасывание содержимого из трахеи и бронхов, переливание крови и кровезаменителей. Если повреждение сопровождается значительным гемотораксом (продолжающееся кровотечение) или развитием напряженного клапанного пневмоторакса, показана срочная торакотомия.
Лечебная тактика при разрывах легочной ткани в значительной мере зависит от степени и характера ее повреждений. Главными их признаками при закрытой травме груди являются подкожная эмфизема, кровохарканье, а в более тяжелых случаях — образование пневмогемоторакса. Воздух и кровь из плевральной полости должны быть полностью удалены, легкое расправлено, что достигается плевральной пункцией и аспирацией содержимого. Пункцию плевральной полости с целью аспирации крови и экссудата обычно проводят на уровне седьмого — восьмого межреберья по средней или задней подмышечной линии. Для отсасывания воздуха пункцию плевральной полости проводят во втором — третьем межреберьях спереди по среднеключичной линии в положении больного сидя. При этом игла должна быть с достаточным просветом, с надетой на нее резиновой трубкой, зажатой зажимом;
еще лучше пользоваться канюлей с краном. Аспирацию производят шприцем Жане или электроотсосом. Перед пункцией делают местную анестезию области прокола. При небольших стабилизированных гемопневмотораксах удается однократной аспирацией освободить плевральную полость от крови и воздуха. Если при этом полного освобождения ее добиться не удается, приходится производить повторные пункции до полного расправления легкого, что
контролируют рентгенологически. Если кровь в плевральной полости накапливается вновь, это
указывает на продолжающееся кровотечение. В качестве способа, помогающего определить, свежая ли это кровь, используют пробу Рувилуа—Грегуара. Для этого аспирированную кровь выливают в пробирку. Свежая кровь быстро свертывается. Кровь, находящаяся в плевральной полости несколько часов, не свертывается, что может свидетельствовать о прекращении кровотечения. Для диагностики продолжающегося кровотечения исследуют количество гемоглобина в периферической крови и пунктате. При одинаковых или близких цифрах гемоглобина в пунктате и периферической крови можно заподозрить, продолжающееся кровотечение. При продолжающемся кровотечении с быстро нарастающим гемотораксом показана срочная торакотомия. Во время операции устанавливают источник кровотечения и ликвидируют его.
При оказании помощи и реанимационных мероприятиях в случаях лапанного пневмоторакса сначала производят плевральную пункцию и аспирируют воздух. Если после пункции воздух в плевральной полости накапливается вновь, устанавливают постоянный дренаж ее по Бюлау или
проводят постоянную аспирацию воздуха через водоструйный отсос или электроотсос.
Основными условиями успешного лечения клапанного пневмоторакса методом постоянной активной аспирации являются раннее применение, строгая асептика, полная герметизация системы, медленная полная аспирация, создание и поддержание отрицательного давления. Если в течение 3—5 сут улучшение не наступает и поступление воздуха в плевральную полость продолжается, показаны срочная торакотомия и ликвидация внутреннего клапана.
Непрерывное выделение по дренажной трубке большого количества воздуха под давлением свидетельствует о разрыве крупного бронха, закрыть который необходимо только хирургическим путем. Объем операции определяется после ревизии легкого. Чаще рану
легкого или бронха ушивают.
ПРОНИКАЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Проникающие повреждения груди сопровождаются развитием тяжелых форм плевропульмонального шока у каждого пятого пострадавшего, острой дыхательной недостаточностью, сердечно- сосудистыми расстройствами и чреваты опасностью возникновения терминальных состояний. Летальность при проникающих ранениях груди составляет около 20 %. Причинами смертельных исходов являются острая кровопотеря (более 50 %), плевропульмональный шок (20 %) и инфекционные осложнения (11 %).
К тяжелым повреждениям груди относится ранение с открытым пневмотораксом. Оно довольно часто осложняется плевропульмональным шоком и сопровождается высокой летальностью. Для открытого пневмоторакса характерны парадоксальное дыхание и баллотирование органов средостения.
Признаки открытого пневмоторакса: зияние раны грудной клетки, через которую при вдохе и выдохе проходит воздух. Такие раны называют “сосущими”, свистящими. Иногда эти
шумы возникают только при глубоких дыхательных движениях или кашле. Пострадавший беспокоен, бледен, цианотичен, жалуется на кашель, боли в груди. Дыхание частое, поверхностное. Пульс частый, артериальное давление снижено.
Первая помощь при открытом пневмотораксе сводится к наложению окклюзионной повязки, даче кислорода, введению сердечных средств и быстрейшей эвакуации в лечебное учрежде-
ние, где такой больной должен быть немедленно оперирован. Хирургическое вмешательство включает тщательную первичную обработку раны грудной стенки, широкое вскрытие плевральной полости обычно через рану и, реже, дополнительным разрезом. Удаляют из полости плевры кровь, останавливают кровотечение, проводят ревизию легкого. Хирургическая обработка раны легкого отличается следующими особенностями. Рану легкого не рассекают и, как правило, не иссекают. Из нее удаляют сгустки крови и инородные тела. Перевязывают поврежденные мелкие сосуды и бронхи. В рану засыпают сухие антибиотики и накладывают узловые или непрерывные шелковые швы.
Если при значительном дефекте мышц грудной стенки послойно ушить двухрядным швом рану при открытом пневмотораксе не представляется возможным, проводят резекцию 1—2 ребер
или прибегают к пластическому перемещению прилегающих мышц на ножке.
В настоящее время лечение при проникающих повреждениях груди строится на следующих принципах:
— активная аспирация содержимого плевральной полости (воздуха, крови, экссудата) ;
— раннее расправление легкого и поддержание его в расправленном состоянии;
— дренирование плевральной полости в типичном месте (седьмое — восьмое межреберье по задней ключичной линии);
— санация воздухоносных путей (отсасывание крови, слизи из трахеи и бронхов);
оперативные вмешательства по строгим показаниям.
Метод ранней активной аспирации содержимого плевральной полости используется почти у 90 % пострадавших с проникающими повреждениями груди. Метод активной аспирации и дренирования плевральной полости основан на следующих положениях:
— раннее применение;
— медленная полная аспирация содержимого плевральной полости;
— строгая асептика и профилактика нагноения плевральной полости (введение антибиотиков и антисептиков);
— строгая герметизация, проведение пункции и дренирования;
— создание и поддержание отрицательного давления в плевральной полости на физиологическом уровне (2—4 мм вод. ст.).
В хирургическом лечении нуждаются примерно 5—10 % пострадавших с закрытой травмой и проникающими ранениями в грудь.
Показаниями к неотложной операции являются следующие виды проникающих ранений в грудь:
— ранения сердца,
— открытый пневмоторакс,
— продолжающееся кровотечение в плевральную полость,
— напряженный клапанный пневмоторакс, не купирующийся методом активной аспирации,
— свернувшийся гемоторакс,
— обширные повреждения легкого.
В посттравматическом периоде закрытой травмы груди наиболее частыми осложнениями являются пневмония, абсцесс легких, плеврит и эмпиема плевры, возникающие в 8—10 % случаев. Прогностически неблагоприятным фактором развития этих осложнений является прежде всего тяжелая травма, к которой относятся множественные переломы ребер, ушиб
легкого (внутрилегочные гематомы), гемоторакс, пневмоторакс, особенно при сочетании перечисленных факторов риска.
Уменьшение частоты посттравматических осложнений при закрытых повреждениях груди достигается ранней ликвидацией гемопневмоторакса при помощи активной аспирации крови и
воздуха из плевральной полости, полного расправления легкого, улучшения вентиляции и газообмена в легких санацией бронхов и вспомогательной вентиляцией легкого, применения
антибактериальной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра действия, а также использования физиотерапевтических факторов (УФО, УВИ) и повышения иммуни тета.
Список использованной литературы:
Учебник "Травматология и ортопедия" под редакцией Мусалатова Х. А. , Юмашева Г. С. Издание четвёртое.
Москва "Медицина" 1995
Большая медицинская энциклопедия том 23 стр. 386-389
2. Журнал “Здоровье” N 6 1986 г.
3. Журнал “Здоровье” N 8 1986 г.
4. Напалков П.Н. Смирнов А.В. Шрайбер М.Г., Хирургические болезни, Медицина 1969 г., стр. 256,257
5. Журнал Сила и красота N 8 1995 г.