Хирургическая тактика при политравме
В остром периоде при множественных и сочетанных травмах наиболее серьезным является решение вопроса о показаниях к оперативному лечению. Хирургическая тактика должна базироваться прежде всего на общем состоянии пострадавших. Очень часто состояние больных таково, что дополнительная травма (оперативное лечение) может послужить необратимым отягощающим обстоятельством. Операция оправдана только для спасения жизни пострадавшего. Показаниями к неотложным оперативным пособиям являются следующие повреждения:
I. Череп - сдавление головного мозга нарастающей внутричерепной гематомой или вдаленными костными отломками.
2. Грудь - ранение сердца, крупных сосудов, обширные повреждения легких, разрывы трахеи и пищевода, что может вызвать развитие гемоторакса, пневмоторакса или гемопневмоторакса, напряженного пневмоторакса, а также открытого пневмоторакса.
Гемоторакс может быть различной величины: малый - в пределах реберно-диагфрагмального синуса, средний - до уровня 1У ребра спереди (угол лопатки сзади), большой - до уровня П ребре (счет спереди) и тотальный.
При лечении гемоторакса методом выбора является полная аспирация плеврального содержимого путем пункции плевральной полости с введением антибиотиков широкого спектра действия внутриплевралъно. Если же не удается пункциями удалить полностью гемоторакс, то показано активное дренирование. И лишь в случаях., когда по дренажу выделяется 500 мл и больше крови в течение 2-3 ч, показана торакотомия с целью устранения источника кровотечения и поврежденных органов,
3. Живот - повреждение полых и паренхиматозных (внутрибрюшное
кровотечение) органов.
4. Таз - разрывы мочевого пузыря, уретры, повреждения прямой
кишки, а также невосполняемое, продолжающееся массивное внутритканевое кровотечение или ранение крупного сосуда.
5. Повреждение магистральных сосудов конечностей.
6. Позвоночник - сдавление спинного мозга, неблагоприятная динамика спиналъных симптомов (опасность восходящего отека продолговатого мозга).
7. Конечности - их размозжение или отрывы.
Проведение ампутаций конечностей по первичным показаниям может быть отложено на короткий срок (до первых успехов реанимации и интенсивной терапии). В целом же ранняя хирургическая активность при перечисленных повреждениях, как правило, является действенным противошоковым мероприятием и нередко последним и самым надежным этапом экстренной диагностики. Неотложные хирургические вмешателъства сочетаются с комплексом интенсивных реанимационных мероприятий и преследуют единые цели: ликвидацию жизненно опасных повреждений и восстановление нарушенных травмой жизненно важных функций. Только при их достижении под общим обезболиванием и непрекращающимися проведением интенсивной терапии могут быть выполнены операции первичной хирургической обработки ран, вправление вывихов и репозиция закрытых переломов.
Действия хирурга при этом должны быть направлены:
- на немедленное устранение источников болевой импульсации (обезболивание переломов и других повреждений);
- на ликвидацию источников инфекционных осложнений (хирургическая обработка раны и открытых переломов);
- на профилактику тяжелых последствий травм (вправление вывихов, репозиция закрытых переломов, лечебная иммобилизация поврежденных сегментов скелета).
При повреждении жизненно ваших органов в сочетании с множественными переломами последние следует лечить консервативными методами (обезболивание мест переломов и лечебная иммобилизация). Показанием к первичному остеосинтезу в основном является только повреждение магистрального сосуда, так как при этом восстанавливается "каркас", на котором сшивается поврежденный сосуд. Во всех остальных случаях остеосинтез, хотя бы и наиболее тяжелого перелома, следует проводить спустя 2-3 недели после динамического наблюдения за больным и интенсивной комплексной терапии, когда его общее состояние стабилизируется.
Экстренные хирургические вмешательства, как правило, проводятся больным с повреждениями сосудов, органов грудной клетки, брюшной полости и торакоабдоминальными ранениями, а также 10% больным с черепно-мозговыми травмами. Экстренные вмешательства при повреждениях конечностей необходимы при их отрывах и размозжениях.
Решение о проведении операции по жизненно важным показаниям должно быть принято хирургом в самые короткие сроки после поступления пострадавшего в лечебное учреждение.
От правильности и своевременности этого решения зависит жизнь больного.
Все множественные и сочетанные повреждения условно можно разделить на два вида:
1. Повреждения сосудов и внутренних органов, опасные для жизни, и переломы.
2. Повреждения, не представляющие непосредственной опасности
для жизни пострадавших, и переломы.
Больным первой группы жизненно необходимы экстренные хирургические вмешательства, больным второй группы осуществляются срочные или плановые хирургические вмешательства.
Осложнения многочисленны и разнообразны:
1. Гнойно-септические :
а) в зоне перелома - нагноение ран, остеомиелиты,
б) вне этой зоны - пневмония, плеврит, трахеит, бронхит, цистит, пиелит;
2. Токсические осложнения - острая почечная и печеночная недостаточность, энцефалопатия, интоксикационные психозы.
Инфекционных осложнений при повреждениях нижних конечностей в 3 раза больше, чем при травмах верхних конечностей, при травмах 2 областей – 34%, трех – 42%, четырех - 67%.
В этнологии посттравматической пневмонии большую роль играют глубокие нарушения кровообращения на высоте шока, острые расстройства дыхания, в особенности аспирация слюны, рвотных масс, крови, регургитция содержимого желудка.
Интоксикационные психозы возникают на 3-4 дни, характеризуются бурным течением, возникновением бреда и двигательным возбуждением. Назначают нейроплегики (аминазин, барбитураты, гексенал). Психические расстройства связывают с хроническим алкоголизмом, но здесь велика роль и эндотоксикоза - они возникают обычно после тяжелых травм, к тому же к у лиц не злоупотребляющих алкоголем, у детей.
Травматические психозы - они возникают тотчас после восстановления у пострадавшего элементов сознания. Они связаны со свежей или ранее перенесенной травмой головного мозга. Обычно у этих больных травме предшествуют суицидальные действия.
Легочные осложнения характерны для всех травм, особенно для ЧМТ, легкие - наиболее уязвимый орган при не торакальной травме.
Тромбоэмболия легочной артерии. Термин правомочен, так как дифференцировать тромбоз и эмболию сложно. Развивается чаще у женщин, чем у мужчин, внезапно, на фоне относительного благополучия, часто заканчивается смертью. В последнее время случай участились. Способствует этому длительная инфузионная терапия: повреждение стенки сосуда и длительное пребывание в вене катетера может привести к повреждению стенки вен с тромбообразованием. Источником эмбола чаще всего служат тромбы глубоких вен нижних конечностей, таза - практически любой вены. Местом скопления первичного тромба в 50% вены голени, 20% - бедра, 20% - малого таза, 1% - первичный тромб локализуется в полостях сердца, 5% - в системе верхней полой вены. Тромбы проникают по системе полых вен в камеры правой половины сердца и фиксируются или в стволе легочной артерии, или в более мелких разветвлениях.
Патогенез - механическое препятствие:
а) обструкция в системе малого круга кровообращения;
б) спазм коронарных: артерий и остро развивающаяся ишемия миокарда.
По клиническому течению различают:
1) острые (молниеносные) - продолжительность до I часа. Частота -
30%, массивная окклюзия основного ствола и главных ветвей легочной артерии, клиника тяжелого инфаркта или разрыва легочной артерии;
2) подострые - от нескольких часов до суток, частота – 50%, выключается около 60% легочного кровотока;
3) хроническая - длится до нескольких дней и недель, частота - 20%,
закупориваются мелкие "долевые и сегментарные артерии", протекают под видом бронхопневмонии, инфарктной пневмонии.
Лечение:
25% случаев заканчивается быстрой гибелью, нет времени для определения тактики лечения. Основное - тромболитическая терапия - в/венно гепарин - 20 тыс. ед. (суточная доза до 80 000 ЕД); спазмолитики - папаверин, никошпан, фибринолизин - 30 000 ЕД; стрептаза - 100 000 - 2 250 000 Me в течение 30 мин, затем поддерживающая инфузия тромболитиков, осуществляемая непрерывно капельно, чтобы вызвать деструкцию тромба и реканализацию сосуда.
Тромбозы к эмболии редко являются прямым результатом травмы, обычно они возникают после продолжительного пребывания больного в постели. Чаще на 2-3 недели. Причина - выраженная активация свертывающей системы в сочетании с депрессией противосвертывающей и фибринолитической систем в течение 3-4 недель.
Жировая эмболия. Травматическая жировая эмболия, как правило, возникает на фоне шока, клинические выраженные формы регистрируются с частотой 4,5-5%, у погибших от тяжелых ранений частота закупорки сосудов жировыми эмболами возрастает до 28%.
Патогенез - нарушение жирового обмена в результате гипоксии и нарушения микроциркуляции.
Смерть от эмболии легких происходит при закупорке 2/3 легочных каплляров, а для мозговой ткани достаточно несколько капель (эмболов), поскольку сосуды мозга являются концевыми.
Различают легочную форму (малый круг) и церебральную (большой круг), но сейчас говорят, что изолированных нет и с самого начала в процесс вовлекаются все органы и системы. Капли жира поступившие в легкие сразу же попадают в большой круг кровообращения. Легочная — нарушение дыхания, кашель с мокротой иногда кровью, боли за грудиной. Церебральная - потеря сознания и судороги, через 1-3 дня светлый промежуток, стойкая высокая гипертермия, тахикардия.
Признаки:
· петехиальнея сыпь и мелкие кровоизлияния на груди, коже верхних конечностей, оболочках глаз, конъюнктиве;
· глазное дно периваокулярный отёк, околососудистые кровоизлияния (травматическая ангиопатия);
· при капилляроскопии капельки жира в капиллярах конъюнктивы;
· при рентгенографии - усиление легочного рисунка "картина метели - мелкие множественные и сливающиеся пятна в нижних и средних полях, позже - резко сниженная пневматизация;
· в крови резкое снижение гемоглобина.
Клинические проявления довольно похожи с тяжёлой закрытой травмой черепа - наличие светлого промежутки, головокружение, рвота, внезапная потеря сознания, судороги, параличи глазных мышц, гемипарезы, иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Для дифдиагностики нередко прибегают к серийной ангиографии сонных артерий.
Лечение:
· Улучшение реологических свойств крови;
· Липостабил - по 40-60 мл. в день в течение 3 дней, затем дозу снижают - для стабилизации плазменного жира.
· Поддержание нормальной оксигенации крови;
· Устранение гипоксии, ГБО;
· Гипотермия,
· ИВЛ при дыхательной недостаточности.
В норме нейтральный жир в моче определяется после механических повреждений на 3-4 сутки и исчезeт на 7-9 сутки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, политравма является сложным патологическим процессом, обусловленным повреждением нескольких анатомических областей и сегментов конечностей с нарушением всех видов обмена веществ и требующим быстрых и адекватных лечебных мероприятий как на догоспитальном, так и на клиническом этапах.